《簡化護理文書中存在的問題及對策》

精品文章精品文章《簡化護理文書中存在的問題及對策》xx年年初，衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，逐步實現“把時間還給護士，把護士還給病人，’的目標，提高患者對護理服務的滿意度。我國醫(yī)護比例不合理，護士配置不足，簡化護理文書書寫是非常適合中國國情的,，，但在臨床e如何簡化卻頗有爭議。哪些是護士必須書寫的文書，哪些是不必書寫的文書，護理文書該如何書寫才能在保障患者安全的基礎上提供護理行為的法律證據，這是目前護理界討論的一個熱點。1簡化護理文書是我國臨床護理改革的迫切需要xx年《醫(yī)療事故處理條例》實施后，對所有的住院患者均要求書寫護理記錄。由于醫(yī)療糾紛的持續(xù)增多和舉證倒置的需要，護士書寫的文書越來越多，而衛(wèi)生行政部門的各類檢查也把檢查護理文書作為一項重要的內容。大量的文書書寫占用了護士的時間，導致醫(yī)師、護士、醫(yī)院管理者、患者均不滿意。臨床護理應把重點放在對患者的護理上，護士應守在患者身邊適時為患者提供幫助。因此改革護理管理模式、工作模式，簡化護理記錄勢在必行。2目前簡化護理記錄中存在的問題2.1不敢簡化衛(wèi)生部明確規(guī)定了護士應書寫的記錄為體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄單和病危、病重患者護理記錄單。有的省份如江蘇省、吉林省衛(wèi)生行政部門已出臺簡化護士書寫的實施意見等相關文件，對本省如何簡化護理文書作出了較為具體的規(guī)定。有的地區(qū)反應速度較慢，甚至直到今年的6月份仍未作任何簡化。原因如一f。（1）護理管理者心存疑慮。部分衛(wèi)生行政部門和護理管理者認為，簡化護理文書雖有衛(wèi)生部的文件，但未接到上級行政部門的通知，怕自行簡化護理文書后在檢查中不合要求；擔心一旦出現糾紛，護士將難以提供法律證據；擔心取消各種評估單、健康教育計劃單、翻身卡、交接記錄單、巡視單等，會導致護理質量下降等。（2）護士自身的不適應：護士長和護士主要擔心護理文書簡化后一旦出現糾紛，自己將難以提供法律證據，危重癥患者集中的科室如icu及其他曾發(fā)生過醫(yī)療糾紛的科室表現尤為突出。2.2過度簡化主要體現在護理記錄的書寫方面。有的護理管理者認為，既然衛(wèi)生部要求減輕護士書寫負擔，那么記錄越簡單越好。有的地區(qū)或醫(yī)院簡化護理文書后只有對重癥監(jiān)護室的患者、醫(yī)生下達病危（重）醫(yī)囑的患者或大手術術后患者才有護理記錄，而且記錄過于簡單，如術后只記患者的監(jiān)護參數或生命體征，不記房狀況滿意，但也有個別患者對于限制探視、陪住以及加床等現象不滿。目前“三甲”醫(yī)院住院患者較多，加床現象普遍存在，病房擁擠、嘈雜，患者較難有寬敞的空間和安靜的環(huán)境?；颊邔o陪住、限制探視的不理解，說明護士在對患者介紹住院制度時解釋不夠清楚，患者沒有明白減少探視、陪住對于減少交叉感染、促進康復的意義。因此，護士在進行制度宣教時應耐心、細致地講解，以取得患者的配合。管理者也應盡量滿足患者對環(huán)境的要求，為患者提供安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境。4結論該“三甲”醫(yī)院實施“優(yōu)質護理服務示范工程”后，充分調動了護士的工作主動性，住院患者對護士工作的滿意度明顯提高?！皟?yōu)質護理服務示范工程”的實施調動了護士的工作主動性，使住院患者滿意度提高，說明“優(yōu)質護理服務示范工程”的實施順應社會的發(fā)展，符合患者需求，為創(chuàng)建優(yōu)質護理服務奠定了基礎，在護理工作改革與創(chuàng)新的道路上又邁進了一步。參考文獻張鳳蘭.住院患者對護士健康教育滿意度的調查分析.現代護理，XX,9(7)：551—553.[2]阮滿真，趙光紅，廖永珍.湖北省三級醫(yī)院患者對護理工作滿意度的定量研究.護理學雜志，XX，24(15)：59-62.⑶韓永毅，牟園芬，xx方.住院患者對護理工作滿意度的調查與分析.齊魯護理雜志，XX，10(2)：8485.[4]gloriabuneedsoffamilymembersinthemedicalintensivecarewaitingroom.lippincottwilliamswilkios.XX，29(1)：86—95[5]meadema，taylorla，kreutzerjs ，eta1.apreliminarystudyofacutefamilyneedsafterspinalcordinjury ，analysisanimplications.rehabilitationpsychology'XX，449(2)：150—155.[6]6鄒艷梅.整體護理模式病房患者滿意度的調查分析.中外醫(yī)療，xx(5)：115.⑺李菁.淺析如何開展整體護理工作.安慶醫(yī)學，XX，28(1)：44-45.魚莉軍.影響護理服務滿意度的因素分析.臨床和實驗醫(yī)學雜志，XX，5(10)：1665—1666.[收稿日期：xx—06—17][修回日期：XX—08—09】（編輯：鄭艷）第二篇：護理記錄存在的問題及對策護理記錄存在問題及對策外二科宋霞護理病情記錄，記錄和反應了患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料，觀察和評價護理效果的過程記錄，在內容上既如實地反映患者病情變化過程，也反映了護士的護理活動、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護士書寫護理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實，而關于護士圍繞病情觀察、發(fā)現健康問題、采取的相應措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對疾病的認識、內心體驗及疾病預防保健知識的需求，護士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態(tài)觀察病情描述不準確，針對這些問題，我院制定出護理記錄書寫要求與具體內容，制定相應模式，規(guī)范護理記錄書寫，并對全院臨床護理人員進行檢查、考核、點評病歷，使護理記錄的內涵質量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，這是對護理記錄寫作的基本要求。結合我院及我科工作實際，現將臨床工作中護理記錄書寫體會總結如下：存在問題及分析1、護理記錄的客觀性缺陷：護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時要在對患者病情進行觀察的基礎之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護理的全過程，如：某一患者手術麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護士在術后記錄上則寫手術順利，安返病房，在描述病情時缺少客觀數據記錄，而僅憑個人的主觀判斷和估計。護理記錄單應記載觀察參數的客觀情況、處理的護理措施及效果，準確判斷體現在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內容。2、護理記錄的真實性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉抄和補改時，出現一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄，并出現字跡潦草不清、無標點符號、表達能力差、刀刮、錯字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實性降低，影響了可利用價值。（2）書寫矛盾。在同一時間上體溫單和護理記錄單所記錄的體溫度數不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉抄醫(yī)生測量數據，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內容重復和不真實。（4）醫(yī)護記錄內容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時間8：00，而護士執(zhí)行時間為10：00。3、護理記錄的及時性、連續(xù)性缺陷。對于臨時的病情變化，采取的措施及效果出現少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時記錄用藥后30分的血壓，此現象多發(fā)生在晚、晨間的護士，只聽口頭交班，未仔細認真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時候，常因繁忙或疏忽而未及時記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當時或事后補記，都必須據實記錄。否則，不論護士是否及時完成操作，都意味沒有完成。4、護理記錄的準確性、完整性缺陷。如24小時出入量統(tǒng)計計算錯誤，工作馬虎，缺乏責任心，忙于應付晨間交班，未認真核對實入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實用量混亂加減，造成出入量錯誤，影響治療。護理記錄的完整性、協(xié)調性十分重要，病歷書寫是一門細致技術性工作，由多個護士共同完成，如一位全麻患者術后回病房，接班護士記錄中有手術順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續(xù)完整性。5、護理記錄沒有突出護理專業(yè)特色。護理記錄不能體現因需施護，機械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關疾病的重點進行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經、雙側瞳孔無異常，而忽視對患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達到預防褥瘡發(fā)生的目的。6、護理記錄用語不規(guī)范。護理記錄內容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉、血壓正常（應用數據說話）。（2）護理記錄出現呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。干預對策1、增強法律意識，提高護理記錄書寫質量。經常進行法律知識學習，增強法律意識，參加多種形式的法制教育和護理安全教育，從法律的高度認識職業(yè)的責任，分析差錯，認識護理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴格依照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項記錄及時、客觀、完整、有效。2、規(guī)范管理，明確職責，寫好一般護理記錄單。固定護士分管固定的床位，負責書寫每周的一般護理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護士負責書寫相關記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。3、根據?？铺攸c，規(guī)范護理記錄的書寫程序。加強專科疾病相關知識培訓，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，體現因人施護、因需施護的護理記錄。4、加強相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強醫(yī)護溝通，醫(yī)生必須當天完成首次記錄；護士入院記錄24小時完成，內容參照醫(yī)生的首次記錄，護理記錄中避免寫具體發(fā)病時間；醫(yī)護共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致，另外責任護士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護如發(fā)現對方記錄中不相符，應核實后修改。（2）加強護護間溝通。護理記錄不是一個人或一個班能完成的，必須由全科護士通力合作，注意時段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現等都要一一交接清楚。護士每次記錄要看清楚上一班所寫內容，要求連貫、協(xié)調、完整。（3）加強護患溝通?；颊叩奈幕瘜哟巍⒈磉_能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況不一致，都會影響信息準確采集，加強溝通和聯系，才能獲得真實有效資料。5、加強對護理記錄書寫的質控檢查工作。定期檢查，保證護理記錄的書寫質量，加強檢查力度，嚴把三關：病房護士把好自我書寫質量關，護士長把好現病歷質量關，護士長、主班護士把好出院病歷質量關，護士長不定期對病歷進行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發(fā)現問題及時修改?？傊?，護理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護理記錄缺陷發(fā)生是一項長期艱巨的任務，有賴于醫(yī)院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強，通過規(guī)范書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效的控制，而且護理記錄的質量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對護理學科正面與負面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。第三篇：護理記錄存在的問題及對策護理記錄存在的問題及對策護理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。xx年9月起實施《醫(yī)療事故處理條例》后，我院對護理記錄書寫進行了改進并應用于臨床，經多次質控檢查發(fā)現，在實施記錄中存在著一系列的問題，針對存在的問題我們采取了相應的對策，取得了良好的效果。存在的問題.護理記錄不能體現護理動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性記錄少。而目前，護理記錄沒有全國統(tǒng)一的書寫標準，沒有確定護理記錄的頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態(tài)過程。.護理記錄不能體現護理行為護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)特點，多數護士記錄的內容為病人的病情以及醫(yī)囑的內容，造成與醫(yī)療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預防褥瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了何種護理措施以達到預防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對于剛下手術的病人，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應為病房護士記錄，因為病房護士并未參與手術，而病房護士對手術名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口引流情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。.護理記錄不全部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，部分護士只是機械地按照有關規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現睡眠欠佳，煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。.護理記錄連續(xù)性差護理記錄不同于交班報告，要體現出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次病人采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄病人的反應過程和變化結果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。.護理記錄沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業(yè)務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。對策.增強護理人員法律意識，提高護理質量《條例》實施后，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，另一方面加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。.規(guī)范管理，切實做好護理記錄相對固定管床護士，使每個病人都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。.合理安排班次保證管床護士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結性地記錄護理記錄。.根據?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序對每位病人的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。交流護理記錄經驗護士在進行業(yè)務學習、業(yè)務查房時應把護理記錄內容列在其中，并互相交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資歷高的護士檢查、指導資歷低的護士書寫護理記錄。加強對護理記錄書寫的質控質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。第四篇：護理記錄存在的問題及對策【關鍵詞】護理記錄；存在問題；改進措施護理記錄是護理人員在醫(yī)療、護理活動中形成的文字、符號圖表等資料的總稱，也是護士對患者實施護理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫(yī)療病歷的重要組成部分。如何書寫符合要求的護理文件，成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點［1,我院從XX年1月開始由?？谱o士根據護理級別書寫護理記錄，其他護士書寫隨時性記錄?，F選取XX年及XX年住院患者各500份護理記錄，對照護理文書的標準和規(guī)范要求，分析如下。1護理記錄存在的問題醫(yī)護記錄不一致由于醫(yī)護人員缺乏溝通，分開記錄，出現同一時間病程記錄不相符的情況。如護士記錄患者意識清楚，雙側瞳孔對光反射遲鈍，而醫(yī)師記錄意識模糊，雙側瞳孔對光反射消失。部分護士專業(yè)知識缺乏，觀察病情帶有主觀性或對病情觀察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫(yī)師記錄不一致。科室護理人員相對不足科室護理人員不足，患者多，工作量大，護士忙于工作，沒有時間對患者病情進行觀察和病歷書寫，存在做了不記、多做少記、事后補記的現象。護理記錄缺乏連貫性，不能反映連續(xù)動態(tài)過程如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護士未連續(xù)檢測體溫，沒有效果評價。有些護理措施及過程記錄不全面，有因無果，有果無因；各管道通暢，無顏色、量、性質記錄。護理記錄不真實由于護理人員素質參差不齊，缺乏責任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒有認真檢查、評估，對患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫(yī)生、護士記錄患者接受過治療、護理。護理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護理記錄的真實性［2］。護理記錄重點不突出護理記錄沒有體現因人施護、因需施護，缺乏?？铺攸c。記錄只針對疾病和患者的表面現象，以生命體征的觀察為主，缺乏對患者的全面觀察和重點護理措施的記錄。忽視記錄患者對疾病的認識及內心體驗，?？谱o理記錄大致相同，無個體差異。隨時記錄意識不強，對臨時性的病情觀察、采取的護理措施、護理效果無記錄，忽視了護理記錄的法律屬性。第五篇：急診護理存在的問題及對策急診護理存在的問題及對策摘要。目的分析急診護理工作中存在的各種問題，并探討有效的護理應對措施。方法收集我院xx?xx年急診護理過程中出現護理問題的患者29例，對其發(fā)生護理問題的原因進行分析，并在xx?xx年急診護理工作中開展有針對性的干預對策。結果29例出現護理問題的急診患者中，有9例由于護理人員服務態(tài)度較差造成，6例患者對于護理人員操作水平不滿意，3例患者由于科室協(xié)調不力造成，一般護理差錯3例，護理文書書寫不規(guī)范造成問題的有3例，3例由于護理人員溝通不到位造成護理問題，2例問題由于護理人員應急能力不佳造成。經過有效的干預對策，xx?xx年急診護理問題發(fā)生率明顯下降，p關鍵詞：急診；護理問題；對策急診科是搶救危重患者的重要場所［1］。由于急診所接診的患者病情復雜多樣，人員流動性較大，因此急診的護理人員工作壓力和工作強度均較大，極易發(fā)生各類護理問題和護患糾紛。本次研究通過對急診護理進行有針對性的干預，有效降低了不良事件的發(fā)生，現報道如下。1資料與方法一般資料本次研究選取我院xx年6月?xx年6月期間發(fā)生護理問題的患者共計29例。其中男13例，女16例，年齡為19?79歲，平均年齡為(41.61±2.15)歲。患者病癥主要包括中毒、消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、事故損傷、外傷以及其他疾病等。所有患者均在入院后根據其病癥進行了有針對性的搶救治療和護理，在護理過程中，發(fā)生了由于不同原因造成的護理問題。問題對所有患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現造成患者發(fā)生各類護理問題的主要原因包括以下幾個方面：護理人員服務意識較差護理人員受傳統(tǒng)護理模式影響，導致護理人員在工作過程中對患者缺乏人文關懷，造成患者對護理服務的不滿意。另外，由于護理人員未能準確意識到自身的價值和工作所應具備的意義，因此在護理過程中無法充分考慮患者的感受，服務意識較為淡薄。護理人員技能水平需提高由于我國急診護理人員中有部分為未經過系統(tǒng)、專業(yè)急診技能培訓的普通科室調入的護士，其中大部分患者的操作技能主要是從實際操作中積累形成的，進而導致部分護理人員無法對醫(yī)生所作出的治療進行有效的連接和反饋，使得護理服務出現斷層，急診護理服務質量也受到的較大的影響。加之目前護理人員普遍為年輕的低年資護士，缺乏臨床護理操作經驗，應變能力較差，導致了急診護理素質的整體下降。醫(yī)院管理意識不足目前部分醫(yī)院對于急診人員尚無定期培訓的安全，在急診相關