老年高血壓患者用藥依從性一般資料問卷

老年高血壓患者用藥依從性一般資料問卷1.您的年齡為[單選題]*○60~70歲○70~80歲○80歲以上2.您的性別為[單選題]*○男○女3.您的婚姻狀況為[單選題]*○未婚○已婚○離婚○喪偶4.您的居住地為[單選題]*○成都本地○外地5.您的身高為（CM）[填空題]*_________________________________6.您的體重為（kg）[填空題]*_________________________________7.您平時(shí)的吸煙頻率為[單選題]*○從不或很少○偶爾○經(jīng)?！鹪?jīng)8.您平時(shí)的喝酒頻率為[單選題]*○從不或很少○偶爾○經(jīng)?！鹪?jīng)9.您的每日食鹽攝入量如何[單選題]*○從不或很少○偶爾○經(jīng)?！鹪?jīng)10.您是否有高脂飲食的習(xí)慣[單選題]*○從不或很少○偶爾○經(jīng)常○曾經(jīng)11.您平時(shí)進(jìn)行體育鍛煉的頻率為[單選題]*○從不或很少○偶爾○經(jīng)?！鹪?jīng)12.您的睡眠時(shí)間為[單選題]*○＜4小時(shí)○4~6小時(shí)○＞6小時(shí)13.您覺得您有生活工作有壓力嗎[單選題]*○沒有○不大或很小○有點(diǎn)大○大或曾經(jīng)14.您覺得肥胖對血壓有影響嗎[單選題]*○沒有○不太大或很小○有點(diǎn)大○大或曾經(jīng)15.您對自己的病情是否擔(dān)心[單選題]*○一點(diǎn)也不○無所謂○很擔(dān)心16.您是否有定期測血壓的習(xí)慣[單選題]*○從不或很少○偶爾○經(jīng)常17.您測血壓頻率為[單選題]*○每天○1~3次/周○更少18.您每日服藥次數(shù)為[單選題]*○1次/天○2~3次/天○想起來就吃19.您每日服用降壓藥物數(shù)量為[單選題]*○1~2種○3種及以上20.您所服用的降壓藥物類別為[多選題]*□利尿劑（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等）□鈣離子拮抗劑（硝苯地平、非洛地平、拉西地平等□ACEI類藥物（卡托普利、依那普利、貝那普利等）□β受體阻滯劑（阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾等）21.您是否還患有其他慢性疾病[單選題]*○無○心血管系統(tǒng)疾病○泌尿系統(tǒng)疾病○呼吸系統(tǒng)疾病○婦科疾病○內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病○血液系統(tǒng)疾病○其他22.您患高血壓的時(shí)間為[單選題]*○0~1年○1~5年○5~10年○10年以上23.您覺得您的健康狀況如何[單選題]*○良好○一般○較差24.您覺得高血壓這個(gè)疾病嚴(yán)重嗎[單選題]*○嚴(yán)重○一般○不嚴(yán)重25.您的隨訪次數(shù)為[單選題]*○2~4周/次○3個(gè)月/次○3~6月/次○1年/次○無26.您去高血壓門診的頻率為[單選題]*○1~2次/月○1~3月/次○半年及以上一次○從不27.您隔多久體檢一次[單選題]*○半年○一年○1~2年○3年及以上○從不28.您是否享有門診特殊慢病政策[單選題]*○是○否29.您目前家庭收入為[單選題]*○5千以下/月○5千~1萬/月○1萬~1.5萬/月○2萬及以上/月30.您目前或退休前職業(yè)為[單選題]*○國家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人○專業(yè)技術(shù)人員○商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員○農(nóng)、林、牧、漁、水利生產(chǎn)業(yè)人員○生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員○軍人31.您的每月降壓費(fèi)用為[單選題]*○0~50元○50~100元○100~300元32.您覺得高血壓降壓藥物價(jià)格如何[單選題]*○貴○有點(diǎn)貴○不貴33.您的降壓藥物購買來源為[多選題]*□醫(yī)院□藥房□診所□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心34.您有儲(chǔ)備降壓藥的習(xí)慣嗎[單選題]*○有○有時(shí)會(huì)○沒有35.您有及時(shí)配藥的習(xí)慣嗎[單選題]*○有○有時(shí)會(huì)○沒有36.您覺得保健品可以替代降壓藥嗎[單選題]*○可以○有時(shí)可以○不可以37.您會(huì)擅自改變用藥嗎[單選題]*○會(huì)○有時(shí)會(huì)○不會(huì)38.您是否會(huì)主動(dòng)了解高血壓知識(shí)[單選題]*○從不或很少○偶爾○經(jīng)常39.您是