《淮南市生育保險待遇核定和支付實施辦法》

淮南市生育保險待遇核定和支付實施辦法

第一章總則第一條為規(guī)范生育保險待遇核定和支付管理工作，保障生育保險基金安全，維護(hù)參保單位和職工的合法權(quán)益，根據(jù)《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》和《淮南市職工生育保險暫行辦法》等有關(guān)規(guī)章、政策，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于市勞動保障行政部門所屬生育保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）核定和支付的生育保險待遇事務(wù)。第三條生育保險待遇包括：（一）生育津貼；（二）生育醫(yī)療費；（三）計劃生育手術(shù)醫(yī)療費（不包括女職工計劃生育例行檢查費）；（四）產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥和計劃生育手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥醫(yī)療費；（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定與生育保險有關(guān)的其他費用。第四條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省、市有關(guān)生育保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)核定、支付生育保險待遇。第二章生育保險待遇核定

第五條經(jīng)辦機構(gòu)受理參保單位辦理職工妊娠確認(rèn)手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)審核：（一）單位參保繳費情況；（二）妊娠診斷證明；（三）《生殖保健服務(wù)證》或《生育證》；（四）單位證明；（五）本人身份證原件、兩寸近期同底照片2張。符合異地生育條件的（配偶為異地戶口、夫妻一方在異地工作、雙方父母戶口在異地等），還應(yīng)當(dāng)審核其相關(guān)證明材料。經(jīng)審核，符合條件的，由經(jīng)辦機構(gòu)開具掛賬治療單，同時發(fā)放《生育保險診療手冊》；不符合條件的，予以告知。第六條經(jīng)辦機構(gòu)核定的生育保險待遇項目：（一）生育津貼；（二）醫(yī)療費用（含妊娠和分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費以及計劃生育四項手術(shù)費、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥和計劃生育當(dāng)期并發(fā)癥醫(yī)療費）；（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定與生育保險有關(guān)的其他費用。第七條經(jīng)辦機構(gòu)受理醫(yī)療保健機構(gòu)申請結(jié)算生育職工產(chǎn)前檢查費，應(yīng)當(dāng)審核：（一）《淮南市職工生育保險醫(yī)療費結(jié)算申請表》；（二）掛賬治療通知單、《生育保險診療手冊》；（三）《孕產(chǎn)婦新生兒保健手冊》；（四）費用單據(jù)（附每次檢查報告單）。第八條經(jīng)辦機構(gòu)受理定點醫(yī)療機構(gòu)申請結(jié)算職工生育醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)審核：（一）《淮南市職工生育保險醫(yī)療費結(jié)算申請表》；（二）掛賬治療通知單、《生育保險診療手冊》；（三）出院小結(jié)；（四）診斷證明；（五）剖宮產(chǎn)增加手術(shù)記錄、產(chǎn)科手術(shù)知情同意書復(fù)印件；（六）醫(yī)療費用單據(jù)（附每日清單）。對于使用限制性用藥以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，還應(yīng)審核相關(guān)核準(zhǔn)備案手續(xù)。經(jīng)辦機構(gòu)審核申請人提交的材料時，需要定點醫(yī)療機構(gòu)出具病情證明和有關(guān)證明的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。第九條經(jīng)辦機構(gòu)受理參保單位申請結(jié)算職工急診急救、異地生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)審核：（一）《淮南市職工生育保險醫(yī)療費報銷申請表》或《淮南市生育保險職工異地醫(yī)療費結(jié)算表》；第十四條參保單位應(yīng)于每月10日前向經(jīng)辦機構(gòu)報送生育津貼申請材料，經(jīng)審核符合規(guī)定的，經(jīng)辦機構(gòu)次月按核定數(shù)額直接支付給參保單位，單位收到后應(yīng)及時發(fā)放給職工本人，同時將發(fā)放情況報經(jīng)辦機構(gòu)備案。第十五條有下列情形之一的，生育保險基金不予支付：（一）分娩住院期間所發(fā)生用于新生兒醫(yī)治、護(hù)理或母嬰用品的費用；（二）進(jìn)行胚胎移植、試管嬰兒所發(fā)生的費用；（三）符合法定生育條件妊娠14周及以上，因非醫(yī)學(xué)需要且不符合計生部門規(guī)定的其它情形自行終止妊娠的；（四）因酗酒、吸毒、自傷、他傷等責(zé)任事故造成的妊娠終止的醫(yī)療費用；（五）不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個人要求實施剖腹產(chǎn)術(shù)的，超出平產(chǎn)的手術(shù)費用及津貼。（六）未經(jīng)批準(zhǔn)在異地、非定點醫(yī)療保健機構(gòu)生育或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）生育或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)期間，鑒定屬于醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（八）超出生育保險規(guī)定范圍的診療項目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和藥品費用；（九）其它按規(guī)定不予支付的費用。第十六條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對職工享受生育保險待遇情況進(jìn)行分類，將生育職工的生育保險待遇審批支付等資料全部歸檔，按規(guī)定期限保存。

第四章財務(wù)管理第十七條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》等有關(guān)規(guī)定，真實、準(zhǔn)確地核算和反映生育保險基金的收入、支出和結(jié)余，嚴(yán)禁人為調(diào)整收入、支出和結(jié)余，確保基金的真實和完整。第十八條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)財政部門批準(zhǔn)的基金年度預(yù)算以及業(yè)務(wù)科室當(dāng)月審核的支出數(shù)額，按月向財政部門申請用款計劃，填寫用款申請表，加蓋本單位用款專用章，在規(guī)定時間內(nèi)報送市財政部門。第十九條

經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)部門負(fù)責(zé)對生育保險待遇每月的支付項目、支付人數(shù)和支付數(shù)額，以及相關(guān)票據(jù)、單位賬號進(jìn)行核對，并與具體經(jīng)辦的業(yè)務(wù)部門復(fù)核，由經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，及時撥付給相關(guān)單位。票據(jù)、賬號等不符的，可以拒付或延遲支付。第二十條

每月支付完畢，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《會計法》和《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》的規(guī)定及時記賬、定期對賬，做到賬賬相符、賬實相符、賬證相符，確保生育保險基金財務(wù)管理準(zhǔn)確、規(guī)范。第五章

監(jiān)督與檢查第二十一條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全生育保險待遇審核支付內(nèi)部管理控制制度，并就生育保險待遇審核和支付情況，接受社會監(jiān)督。第二十二條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自覺接受勞動保障、財政和審計部門對生育保險待遇審核和支付情況進(jìn)行的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。第二十三條

經(jīng)辦機構(gòu)有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)損失的，由經(jīng)辦機構(gòu)依法承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）未按規(guī)定保存職工享受生育保險待遇情況記錄的；（二）未按規(guī)定核定、支付生育保險待遇的