腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血

主講人李青當前1頁，總共36頁?！?.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南當前2頁，總共36頁。前言☆貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低,致使機體不能對周圍組織細胞充分供氧的疾病?！钅[瘤相關(guān)性貧血(cancerrelatedanemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血。當前3頁，總共36頁?！?/p>

2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述當前4頁，總共36頁。2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類按照貧血嚴重程度分級按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進行分類

12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

當前5頁，總共36頁。NCI（g/dl）0正常1輕度2中度3重度

4危及生命>1110～118.0～9.96.5～7.9<6.5WHO（g/dl）9.5～10.98.0～9.46.5～7.9<6.5>11>119.1～116.1～9.03.1～6.0<3中國（g/dl）分級當前6頁，總共36頁。2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類按照貧血嚴重程度分級按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進行分類

12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

當前7頁，總共36頁。腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）腫瘤細胞紅系細胞凋亡腎臟損害放化療影響內(nèi)源性EPO減少而引起貧血我是2012新增內(nèi)容！返回腫瘤放化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅細胞系損傷當前8頁，總共36頁。腫瘤細胞免疫系統(tǒng)被激活貧血細胞因子(TNF,IL-1a/b,IFN-g)減少減少抑制

EPO生成鐵利用

BFU-E（紅系爆式集落形成單位）

CFU-E（紅系集落形成單位）TNF巨噬細胞吞噬紅細胞作用異常紅細胞生成非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

返回當前9頁，總共36頁。與營養(yǎng)相關(guān)的發(fā)病機制貧血返回當前10頁，總共36頁?！?.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)

2.腫瘤相關(guān)性貧血概述當前11頁，總共36頁。CRA治療現(xiàn)狀ECAS=TheEuropeanCancerAnaemiaSurvey(ECAS)CCAS=TheChineseCancerAnaemiaSurvey(CCAS)CRA發(fā)生率治療指征治療比例輸血比例EPO使用比例ECAS40%HB<10g/dl39%14.9%17.4%CCAS35%HB<7-8g/dl12.4%10.8%1.59%當前12頁，總共36頁?！?.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)

2.腫瘤相關(guān)性貧血概述當前13頁，總共36頁。2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為10％～40％，并且腫瘤相關(guān)性貧血與其他類型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時就會表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。2.3.1腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

當前14頁，總共36頁。貧血記憶力減退情緒低落乏力睡眠差注意力下降活動能力減退腫瘤相關(guān)性貧血危害：降低生活質(zhì)量眩暈當前15頁，總共36頁。2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

氧分壓與腫瘤細胞缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于25~30mmHg時，放射敏感性明顯下降。當前16頁，總共36頁?！?.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南當前17頁，總共36頁。☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風險與效益關(guān)系

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療返回當前18頁，總共36頁。3.1輸血治療在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當Hb<7g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時，或?qū)PO治療無效的慢性癥狀性貧血以及在沒有時間和機會接受EPO治療的嚴重貧血可考慮輸血治療。當前19頁，總共36頁。優(yōu)點缺點起效快過敏的危險性可用于EPO無效的病人感染的危險性免疫抑制血容量增大鐵負荷過重輸注全血或紅細胞主要優(yōu)點是可以迅速升高血紅蛋白水平、可用于EPO治療無效的病人以及較EPO治療成本低。缺點：1.反復(fù)多次輸血時更易引起過敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風險。3.盡管輸血后血紅蛋白水平迅速升高，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細胞毒性的化療藥物引起患者的紅細胞生成性反應(yīng)依然鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過程中血紅蛋白的波動較大，維持時間短。當前20頁，總共36頁。3.2EPO治療優(yōu)點缺點治療符合正常生理大約2/3病人有效生活質(zhì)量明顯改善用藥2～4周起效可用于門診病人在有些地區(qū)，可能成本比輸血高耐受性好副作用當前21頁，總共36頁?！?.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風險與效益關(guān)系3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療當前22頁，總共36頁。3.3EPO治療與輸血治療對腫瘤病人的風險與效益關(guān)系

3.3.1EPO治療對病人生存期的影響

☆3.3.1.1EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究☆3.3.1.2EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究☆3.3.1.3重組人紅細胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項隨機試驗的薈萃分析(lancet)☆3.3.1.4達依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的單個患者層面數(shù)據(jù)匯總分析

(JCO)3.3.2輸血與病毒感染問題

當前23頁，總共36頁。當前24頁，總共36頁。病人組成對比Lancet薈萃分析JCO薈萃分析病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占37.1%2.JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風險腫瘤。當前25頁，總共36頁。納入研究對比Lancet薈萃分析*：2009.5.2.發(fā)表53個臨床研究時間跨度：1985–200813,933癌癥患者53％有安慰劑對照；30％有隨機抽樣步驟；70％臨床研究完成（4％提前終止，26％尚在進行中）JCO薈萃分析*：2009.6.10.發(fā)表6個臨床研究時間跨度：2002–20072122癌癥患者100％有安慰劑對照；100％有隨機抽樣步驟；100％臨床研究完成38個研究針對腫瘤化療病人3個研究針對腫瘤放療病人5個研究針對腫瘤放化療病人5個研究針對未接受化療或放療的腫瘤病人2個研究的病人貧血原因不詳6個研究全部針對腫瘤化療病人兩篇薈萃分析的納入研究對比1.Lancet薈萃分析納入多個超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針對放療或者不進行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng)癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對照，隨機抽樣步驟方面及研究終點定義均不如JCO薈萃分析定義明確。3.目標靶血紅蛋白的控制上，JCO嚴格控制在12g/dl就停藥。當前26頁，總共36頁。當前27頁，總共36頁。當前28頁，總共36頁。3.3.2輸血與病毒感染問題2007年美國食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問委員會（ODAC）為EPO在臨床上的應(yīng)用而專門舉行的會議中指出，近20年來，由于對于血液檢驗技術(shù)的改善，美國因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過分地應(yīng)用EPO來預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴格控制EPO的預(yù)防性使用?！疃壳爸袊那闆r則有所不同，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應(yīng)該值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型肝炎高危人群。在權(quán)衡腫瘤生長和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風險方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中國EPO的使用推薦等級應(yīng)比歐美國家要高。當前29頁，總共36頁。

4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療

當前30頁，總共36頁。4.4指南4腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥當前31頁，總共36頁。4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時，一般Hb上升至12g/dL時可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對于有高血栓形成的高危人群，見指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用纖溶酶原激活劑或低分子肝素進行治療。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來預(yù)防深靜脈血栓。血栓形成風險評估，以作相應(yīng)預(yù)防*血栓栓塞史*遺傳變異*血液高凝狀態(tài)*化療前血小板計數(shù)升高*高血壓*類固醇*長期制動*近期手術(shù)*多發(fā)性骨髓瘤的某些治療*激素類藥物等。當前32頁，總共36頁。4.7指南7——EPO使用方法和劑量

當前33頁，總共36頁。4.8指南8——接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇當前34頁，總共36頁。4.9指南9——鐵劑補充

右旋糖酐鐵

葡萄糖酸鐵a蔗糖鐵用藥劑量5min給予100mg60min給予125mg60min給予200mg數(shù)小時內(nèi)滴注總劑量每周重復(fù)