腔鏡下甲狀腺手術(shù)

腔鏡下甲狀腺手術(shù)

王杰

指導(dǎo)老師：王寧當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理查房的目的1學(xué)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識(shí)

2了解腔鏡下甲狀腺手術(shù)的發(fā)展

3了解腔鏡下甲狀腺手術(shù)與普通甲狀腺手術(shù)的區(qū)別

4學(xué)習(xí)該手術(shù)的準(zhǔn)備以及配合

5了解其護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷，護(hù)理措施當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)適應(yīng)癥與禁忌癥病史病例簡(jiǎn)介麻醉方式手術(shù)體位手術(shù)步驟洗手，巡回配合護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷，護(hù)理措施小結(jié)當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。疾病概述甲狀腺結(jié)節(jié)是一種非常常見(jiàn)的疾病。當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。甲狀腺的解剖當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。甲狀腺神經(jīng)當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。甲狀腺的血供當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。甲狀腺的淋巴結(jié)當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。疾病分類(lèi)1.腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤2.非腫瘤性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺炎性結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。病因1碘源性因素

2自身免疫因素

3家族遺傳因素

4醫(yī)源性因素

5其他因素當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。甲狀腺腫大，結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。診斷甲狀腺功能自身抗體影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。腔鏡手術(shù)適應(yīng)證腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證至今尚未有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)腔鏡外科醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度選擇合適的病例。當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。腔鏡手術(shù)禁忌證手術(shù)適應(yīng)證都是相對(duì)的，隨著技術(shù)水平的提高，適應(yīng)證會(huì)逐步放寬。當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。病史病例簡(jiǎn)介

姓名，楊淑娟性別，女科室，腫瘤外一科床號(hào)，77住院號(hào)，5728775001病史，一月余前患者因頸椎不適在外院進(jìn)行磁共振檢查示右側(cè)甲狀腺占位，不伴發(fā)熱，觸痛，吞咽困難，今為明確診斷，至我院，門(mén)診已甲狀腺腫瘤收住，病程中尚無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶，氣短，無(wú)心悸，手抖，無(wú)多飲，多汗，易激，無(wú)消瘦，精神，飲食尚可，睡眠佳，大小便正常當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。腔鏡下甲狀腺手術(shù)簡(jiǎn)介目前，甲狀腺手術(shù)進(jìn)展迅速，而傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)安全有效,是甲狀腺手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。但頸部會(huì)留下手術(shù)疤痕,影響美觀(guān)。隨著人們對(duì)美容要求的提高,小切口、隱蔽切口甲狀腺手術(shù)也隨之而來(lái)。當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)徑路胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路鎖骨上徑路胸前壁、乳暈徑路腋窩徑路及腋窩乳暈徑路鎖骨下腔鏡輔助徑路口腔徑路其他徑路當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)腔鏡手術(shù)美容效果好,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快。腔鏡甲狀腺手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上與傳統(tǒng)手術(shù)相比并不占優(yōu)勢(shì),甚至長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間[。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)面,有學(xué)者認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)頸部皮膚神經(jīng)損傷少或不被損傷,麻木及感覺(jué)異常極少發(fā)生;頸部皮瓣游離較小,吞咽不適程度較輕

。其他如喉返、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺組織損傷等問(wèn)題,

其發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)差異。在對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的比較中發(fā)現(xiàn),排除甲狀腺炎患者,腔鏡甲狀腺手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上無(wú)差別。但腔鏡甲狀腺手術(shù)在美容效果和術(shù)后患者疼痛方面明顯占優(yōu)勢(shì);在術(shù)后并發(fā)癥方面,二者無(wú)明顯差別當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。存在的問(wèn)題與爭(zhēng)議問(wèn)題

：雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn),美容效果較為肯定,但在臨床應(yīng)用上也有一定的限制。如何改進(jìn)現(xiàn)有的腔鏡設(shè)備、選擇合適的入路、建立有效的操作空間及提高術(shù)者操作技術(shù)是目前面臨的問(wèn)題。它對(duì)機(jī)體的免疫情況及創(chuàng)傷程度尚未系統(tǒng)研究,由于術(shù)中失去了術(shù)者對(duì)甲狀腺的直接觸摸,可能漏切甲狀腺小結(jié)節(jié)和誤切過(guò)多的正常甲狀腺組織或甲狀旁腺,無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)甲狀腺殘存量等。爭(zhēng)議

：腔鏡甲狀腺手術(shù)雖有很好的美容效果，

但通常情況下手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，分離創(chuàng)面較大，是否屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇一直存在爭(zhēng)議。

由于受到手術(shù)徹底性和無(wú)瘤操作等因素的制約，腔鏡下甲狀腺癌切除純可行性在爭(zhēng)議。

當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展前景甲狀腺腔鏡手術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的一種革新,

具有傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn),

如傷小,

恢復(fù)快,

住院時(shí)間短,

頸部無(wú)疤痕,

無(wú)頸前皮膚感覺(jué)異?；蛳?

無(wú)吞咽不適及頸前皮膚緊縮感等。當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。物品準(zhǔn)備一般物品：腹單包，手術(shù)衣包，腹腔鏡包，腹腔鏡碗包，3個(gè)一次性無(wú)菌保護(hù)套，3個(gè)吸引器，11號(hào)刀片，5ml注射器，20ml注射器，9號(hào)針頭，9×24△針，0號(hào)慕斯線(xiàn)，紗布，手套特殊物品：腔鏡器械，剝離棒，超聲刀，溶脂液當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。手術(shù)體位與麻醉患者垂頭仰臥位，雙腿分開(kāi)60°氣-靜復(fù)合全麻當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。手術(shù)步驟器械臺(tái)準(zhǔn)備

與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械和敷料，準(zhǔn)備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線(xiàn)當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。沿手術(shù)路徑注射溶脂液，在胸骨前平雙側(cè)乳頭連線(xiàn)的中點(diǎn)做1.2cm切口，在左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作5mm和10mm弧形切口，深達(dá)皮下深筋膜層，用特制剝離棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分離當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。分別置入3個(gè)trocar，注入CO2

氣體建立手術(shù)操作空間，導(dǎo)入10mm30°腔鏡鏡頭，CO2氣體壓力為8mmHg當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。從深淺筋膜的間隙進(jìn)入，用單級(jí)電勾游離至甲狀腺上緣平面，建立操作空間，用超聲刀切開(kāi)頸白線(xiàn)和病變側(cè)頸前肌層，再切開(kāi)甲狀腺外層被膜當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。切除甲狀腺腫塊：用抓鉗提起腫瘤下極，用超聲刀切開(kāi)甲狀腺包膜自下而上進(jìn)行鈍、銳性分離，將瘤體及周?chē)糠窒袤w組織完全游離，完整切除腫塊，保存標(biāo)本。當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，如若標(biāo)本太大，可在標(biāo)本袋中用剪刀將標(biāo)本剪成小塊，方便取出當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。止血，沖洗，縫合頸前肌，放置引流管，最后檢查有無(wú)出血，退出腔鏡鏡頭及手術(shù)器械，放出腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，退出trocar，清點(diǎn)手術(shù)器械和物品數(shù)目，取回腔鏡鏡頭，手術(shù)器械，消毒皮膚，干凈紗布擦干，用4—0的可吸收線(xiàn)縫合切口，敷料貼覆蓋切口。當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。洗手護(hù)士配合1可以提前洗手拿好腔鏡器械，節(jié)省時(shí)間

2提前準(zhǔn)備好一次性腔鏡套，組裝好腔鏡器械

3配合巡回護(hù)士接好各種連接線(xiàn)，固定，接上鏡頭

4手術(shù)開(kāi)始前準(zhǔn)備好溶脂液，熟知其配置方法，看利多卡因皮試

5把11號(hào)刀片，20ml注射器連接9號(hào)針頭，溶脂液一起遞給主刀醫(yī)生

6留一塊碘伏棉球，留做擦拭鏡頭

7和醫(yī)生一起做標(biāo)本袋

8手術(shù)結(jié)束后及時(shí)去除連接線(xiàn)，保護(hù)好鏡頭

9清洗器械

總結(jié)，使用腔鏡器械要小心加細(xì)心，尤其是鏡頭，在鏡頭打開(kāi)和結(jié)束使用時(shí)，都應(yīng)該檢查鏡頭的完好性當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。巡回護(hù)士配合1建立靜脈通道：患者入室后，仔細(xì)觀(guān)察患者，在上肢建立外用靜脈通道。擺放體位之后在協(xié)助麻醉師做好全麻2正確擺放體位，手術(shù)體位采用垂頭仰臥位，雙腿分開(kāi)60°。除手術(shù)區(qū)域外，盡量減少患者軀體暴露。3與洗手護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械和敷料，準(zhǔn)備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線(xiàn)，連接超聲刀和電刀的腳踏開(kāi)關(guān)

4置入trocar后關(guān)閉無(wú)影燈

5發(fā)現(xiàn)沖洗液不足，及時(shí)更換

6手術(shù)結(jié)束后及時(shí)去除連接線(xiàn)，擦拭顯示屏和腔鏡機(jī)器，并放回原位

當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理診斷與護(hù)理措施知識(shí)缺乏：個(gè)體處于對(duì)有關(guān)疾病或治療計(jì)劃的認(rèn)知或技能不足的狀態(tài)

護(hù)理措施：1通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病手術(shù)方式的顧慮，給以清楚，充分的解釋和說(shuō)明。

2允許和鼓勵(lì)患者可自學(xué)有關(guān)知識(shí)。當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理診斷與護(hù)理措施恐懼/焦慮：對(duì)手術(shù)的與陌生環(huán)境的恐懼

護(hù)理措施：1術(shù)前一日護(hù)士去病房訪(fǎng)視患者，關(guān)心體貼病人，耐心傾聽(tīng)病人對(duì)癌癥、手術(shù)的心理感受，給與心理支持；

2了解病人心理、感情變化，從語(yǔ)言、態(tài)度、行為上關(guān)心、疏導(dǎo)病人；

3介紹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)；

4介紹手術(shù)室環(huán)境、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術(shù)方式，減輕其對(duì)陌生環(huán)境的恐懼；

5告知術(shù)前術(shù)后注意點(diǎn)，以取得病人及家屬的理解和配合，讓病人有充分時(shí)間詢(xún)問(wèn)并澄清其錯(cuò)誤的觀(guān)念，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理診斷與護(hù)理措施皮膚完整性受損：由于腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸前需建立隧道，分離皮瓣，所以術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚紅腫及皮下淤斑。護(hù)理措施：如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂進(jìn)行濕敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復(fù)正常。當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。護(hù)理診斷與護(hù)理措施氣體交換受損：由于CO2氣體在體內(nèi)儲(chǔ)留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變了NaHCO3/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。護(hù)理措施：護(hù)士注意觀(guān)察患者呼吸變化，給予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻率和肺通氣量，從而可以糾正呼吸性酸中毒當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。小結(jié)腔鏡下甲狀腺手術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，目前還處于發(fā)展階段，我們會(huì)持續(xù)關(guān)注此手術(shù)方式的進(jìn)展，以做到與時(shí)事接軌，努力做到更好當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。謝謝當(dāng)前38頁(yè)，總共