醫(yī)院等級評審各科分工表優(yōu)質(zhì)資料

醫(yī)院等級評審各科分工表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）

（總務(wù)科篇）醫(yī)院等級評審各科分工表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）第一章堅持醫(yī)院公益性四、應(yīng)急管理（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（四）有保護患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責(zé)任部門：總務(wù)科）（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責(zé)任部門：總務(wù)科）（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責(zé)任部門：？）（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責(zé)任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。（責(zé)任部門：總務(wù)科）（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責(zé)任部門：總務(wù)科）（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責(zé)任部門：總務(wù)科）（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責(zé)任部門：總務(wù)科）第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負責(zé)）（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）（保衛(wèi)科篇）第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）（財務(wù)科篇）第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財務(wù)科、急診科）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)?？疲┑谖逭伦o理管理與質(zhì)量持續(xù)改進二、護理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護理部）（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。第六章醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）六、財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責(zé)任部門：分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科）（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責(zé)任部門：藥械科，財務(wù)科）（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責(zé)。（責(zé)任部門：核算室）（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（責(zé)任部門：財務(wù)科、全院各科室）（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會評價（責(zé)任部門：黨辦）（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（六）資產(chǎn)運營。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（核算室篇）第六章醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責(zé)。（責(zé)任部門：核算室）（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）（藥械科篇）第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：中醫(yī)科）（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責(zé)任部門：藥械科）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：藥械科）（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（責(zé)任部門：護理部、各臨床護理單元）（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科）第六章醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責(zé)任部門：藥械科，財務(wù)科）九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責(zé)任部門：藥械科）（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責(zé)任部門：藥械科）（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責(zé)任部門：藥械科）（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責(zé)任部門：藥械科）（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：藥械科）（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（責(zé)任部門：藥械科）（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責(zé)任部門：藥械科）（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。（責(zé)任部門：藥械科）第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標五、合理用藥監(jiān)測指標（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。（檢驗科篇）第一章堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：檢驗科、各臨床科室）第三章患者安全六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責(zé)任部門：檢驗科）（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗科）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：麻醉科）（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：檢驗科）（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十八、輸血管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：檢驗科（輸血科））（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（病理科篇）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：病理科）（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（放射科篇）第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：放射科）（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（介入中心篇）第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、介入診療管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：介入中心）（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（急診科篇）第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。四、應(yīng)急管理（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。第二章醫(yī)院服務(wù)急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（二）落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財務(wù)科、急診科）第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（三）治療質(zhì)量。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。（感染科篇）第四章醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責(zé)任部門：感染科）（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責(zé)任部門：感染科）（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（責(zé)任部門：感染科）（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責(zé)任部門：感染科）（供應(yīng)中心篇）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：院感科）（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責(zé)任部門：消毒供應(yīng)中心）（血透室篇）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：血透室）（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2021版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。（兒科篇）第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護理部、相關(guān)科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責(zé)任部門：兒科）五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護理單元）（手術(shù)室篇）第三章患者安全（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護理部、相關(guān)科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責(zé)任部門：手術(shù)室）第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（麻醉科篇）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：麻醉科）（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：麻醉科）（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負責(zé)）（三）麻醉。（責(zé)任部門：麻醉科、信息科）1.麻醉總例數(shù)。2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。（高壓氧室篇）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：高壓氧室）（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（電子胃腸鏡室篇）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功能檢查室）、電子胃腸鏡室）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》（GBZ120-2002）中的要求。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。（各臨床科室篇）第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）六、患者的合法權(quán)益（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）第三章患者安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責(zé)任部門：各臨床科室）（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：檢驗科、各臨床科室）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責(zé)任部門：檢驗科）（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗科）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護理部）（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。（責(zé)任部門：各臨床科室）十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。五、住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責(zé)任部門：各臨床科室）六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責(zé)任部門：各臨床科室）（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（責(zé)任部門：各臨床科室）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室）（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室）（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門：各臨床科室）（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床科室）（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責(zé)任部門：各臨床科室）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：藥械科）（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）（各臨床醫(yī)技科室篇）第一章堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門：傳染病管理科；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。第二章醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻Ａ?、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）八、就診環(huán)境管理（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）第六章醫(yī)院管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）臨床試驗授權(quán)分工及簽名樣張表主要研究者：主要研究者簽名：簽署日期：臨床試驗授權(quán)任務(wù)項：1.獲取受試者知情同意（或豁免知情的申請）2.試驗產(chǎn)品管理（接收、回收）3.樣本篩查4.倫理資料遞交5臨床資料核查和確認6.試驗操作7.臨床數(shù)據(jù)的出具和整理8對實驗過程進行監(jiān)查9其他研究團隊人員將按照下表被授權(quán)到這個項目中，請按照下表完善相關(guān)授權(quán)人員的信息。被授權(quán)人名字被授權(quán)人員簽名被授權(quán)人員簽署日期被授權(quán)人姓名縮寫本實驗中承擔(dān)的角色授權(quán)項主要研究者授權(quán)確認授權(quán)起始時間主要研究者簽字授權(quán)停止時間主要研究者簽字臨床試驗授權(quán)分工及簽名樣張表主要研究者：田建軍主要研究者簽名：簽署日期：臨床試驗授權(quán)任務(wù)項：1.獲取受試者知情同意（或豁免知情的申請）2.試驗產(chǎn)品管理（接收、回收）3.樣本篩查4.倫理資料遞交5臨床資料核查和確認6.試驗操作7.臨床數(shù)據(jù)的出具和整理8對實驗過程進行監(jiān)查9其他研究團隊人員將按照下表被授權(quán)到這個項目中，請按照下表完善相關(guān)授權(quán)人員的信息。被授權(quán)人名字被授權(quán)人員簽名被授權(quán)人員簽署日期被授權(quán)人姓名縮寫本實驗中承擔(dān)的角色授權(quán)項主要研究者授權(quán)確認授權(quán)起始時間主要研究者簽字授權(quán)停止時間主要研究者簽字田建軍TJJ主要研究者1、4、5、9朱成寶ZCB主要參與者2、3、6、7郭愛芹GAQ監(jiān)查員8上猶縣人民醫(yī)院＿＿＿科醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)用耗材管理持續(xù)性改進檢查表檢查項目基本要求考核方法和評分標準分值扣分得分急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）1、相對固定放置，掌握急救、生命類設(shè)備的分布情況，熟悉急救、生命類設(shè)備的調(diào)配原則和放置位置。12、重要設(shè)備最好每一臺單獨建檔，對重要的設(shè)備要每天進行開機測試和進行巡檢，對使用中可能出現(xiàn)的意外情況要有處理措施，保障緊急搶救工作需要。23、各科室加強急救類、生命支持類裝備管理，確保設(shè)備時刻處于良好待用狀態(tài)，加強對急救設(shè)備和生命支持設(shè)備的巡檢力度，根據(jù)巡檢結(jié)果定期進行維護保養(yǎng)并對設(shè)備的情況做一個匯總分析，有解決措施，使設(shè)備的運行情況達到持續(xù)性改進。54、使用科室應(yīng)每日檢查設(shè)備狀況，發(fā)現(xiàn)故障不能自行解決的，應(yīng)立即向設(shè)備科報修。15、熟悉呼吸機、麻醉機、除顫儀、心電圖機、心電監(jiān)護儀、電動吸引器、電動洗胃機、供氧及負壓裝置、氣管插管、微量注射泵、微量輸液泵、簡易呼吸器等設(shè)備操作規(guī)程并能熟練操作設(shè)備。26、職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管，制定巡檢計劃，特別是對急救設(shè)備和生命支持設(shè)備加強巡檢力度，發(fā)現(xiàn)問題反饋給科室，科室要有解決方案。2搶救設(shè)備和醫(yī)用耗材有搶救應(yīng)急設(shè)備和醫(yī)用耗材儲備，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能1、各科建立搶救應(yīng)急設(shè)備、醫(yī)用耗材的儲備目錄，配置符合急診、搶救的基本標準，滿足急救需要。22、搶救應(yīng)急設(shè)備、醫(yī)用耗材、急救車、急救儀器定位放置，熟練掌握急救車內(nèi)應(yīng)急設(shè)備、醫(yī)用耗材的放置位置，正確使用各種搶救設(shè)備及使用方法。23、搶救應(yīng)急醫(yī)用耗材擺放時，按有效期先后順序存放，使用時按有效期先后順序，按照近期先出、先進先出、按批號發(fā)貨的使用原則，做到盡可能保持原包裝，標簽清楚，無破損、變質(zhì)、過期失效。34、專人管理，每日清點，班班交接，定期檢查和維護，確保效期，做到定期檢查、保養(yǎng)、維護并作好登記。25、搶救車的搶救應(yīng)急設(shè)備、耗材設(shè)立專門的搶救清點登記本，標明名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、有效期，使用、補充時間等。26、保持搶救車清潔、整齊，車上和車內(nèi)不能放置其它任何雜物，應(yīng)處于完好的備用狀態(tài)，使用后及