膽道系統(tǒng)疾病課件

目錄12345目錄6789第節(jié)1PARTONE解剖生理概要肝內(nèi)膽道：肝段膽管，肝葉膽管，肝內(nèi)左、右肝管肝外膽道：肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管。?分泌、貯存、濃縮、輸送膽汁。膽道系統(tǒng)的生理功能？?1.成人每天分泌600-800ml膽汁。?肝膽汁呈金黃色，而膽囊內(nèi)的膽汁因經(jīng)濃2.成人每天分泌多少膽汁？縮而成深綠色。3.膽汁的顏色？第節(jié)2PARTONE特殊檢查方法特殊檢查方法超聲檢查12放射學檢查核素掃描檢查34膽道鏡檢查十二指腸引流5放射學檢查1腹部平片2345內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）經(jīng)皮肝穿膽口服膽囊造影靜脈膽道造影道造影（PTC）多適用于膽石癥口服碘番酸顯影，靜脈注射50%膽準確性低，逐漸影葡胺20ml，受被替代。肝功能狀態(tài)影響已被替代。經(jīng)皮穿刺置管引有創(chuàng)操作，發(fā)生流術（PTCD），急性膽管炎和胰有創(chuàng)操作，發(fā)生腺炎等并發(fā)癥。出血、膽瘺、膽道感染并發(fā)癥，術前查凝血功能。放射學檢查6CT、MRI無創(chuàng)，適用于B超檢查懷疑為腫瘤的患者7無創(chuàng)，對擴張的膽胰管顯像優(yōu)于ERCP。89構重建技術10PET/CT磁共振膽胰管術中及術后膽多排螺旋CT合并三維結成像（MRCP）管造影置入膽總管T管進顯示肝內(nèi)膽管及行膽道造影胰膽管的精細解剖結構全身成像，腫瘤有無復發(fā)和轉移節(jié)3第PARTONE膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖?先天性膽道閉鎖（Congenitalbiliaryatresia，CBA）是膽道先天性發(fā)育障礙所引起的膽道梗阻，是新生兒期少見的嚴重梗阻性黃疸的最常見原因，是胚胎期膽道發(fā)育畸形或膽道系統(tǒng)炎性病變的結果。?病因：尚未明確①胚胎先天性發(fā)育畸形學說②炎性感染學說?分型：肝內(nèi)型，肝外型，混合型?臨床表現(xiàn)：1.黃疸：進行性梗阻性黃疸是本病的突出表現(xiàn)，鞏膜黃染是最早的體征，在生理性黃疸消退1-2周后出現(xiàn)進行性加深。糞便變?yōu)榘滋胀辽?，晚期轉為淡黃色，尿色加深，皮膚有瘙癢和抓痕。?2.營養(yǎng)和發(fā)育不良：3個月后一般情況逐漸惡化，5-6月后全身狀況進一步惡化，出現(xiàn)脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏。?3.肝脾腫大：出生時肝脾正常，之后逐漸腫大，查??。體見腹部膨脹，表面光滑，質(zhì)地堅硬，邊緣圓鈍。治療：唯一有效治療方法是手術建立膽汁引流通道先天性膽管囊狀擴張癥?先天性膽管囊狀擴張癥（congenitalcysticdilatstionofthebileduct）以往稱為先天性膽總管囊腫，可發(fā)生于除膽囊外的肝內(nèi)、外膽管的任何部位。?病因：尚未明確①先天性因素②后天性因素③先天性因素合并后天性因素?分型：①膽總管囊狀擴張?②膽總管憩室樣擴張?③膽總管末端囊腫?④肝內(nèi)外膽管擴張?⑤肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊性擴張?臨床表現(xiàn)：腹痛??黃疸??腫塊?右上腹，呈持續(xù)性鈍痛梗阻性黃疸，晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)右上腹可捫及腫塊，表面光滑，可左右移動，質(zhì)地堅韌節(jié)4第PARTONE膽石癥膽石的分類據(jù)其組成成分膽固醇結石主要成分是膽固醇結晶，軟圓形或多面體，表面平滑或呈不平顆粒狀，色白或呈灰黃或黃色，質(zhì)硬，80%位于膽囊內(nèi)。主要成分是膽紅素，呈棕色、棕褐色或棕黑色，形狀各異，多發(fā)，質(zhì)地軟為泥沙樣結石，主要分布在膽管內(nèi)。成分為膽紅素、膽固醇、鈣鹽等，結石可呈不同的形狀和顏色。膽色素結石混合型結石膽石的分布膽囊結石多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石，約占全部膽石的50%。肝外膽管結石多是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石，另一部分結石是自膽囊降至膽管內(nèi)的膽固醇結石，占全部膽結石的20%-30%。多為膽色素結石或以膽色素為主的混合型結石，占全部膽結石的20%-30%，可分布在左、右肝管或肝內(nèi)小膽管肝內(nèi)膽管結石臨床表現(xiàn)進食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹脹悶不適、隱痛、飽脹、伴噯氣、呃逆。胃腸道癥狀反復發(fā)作的膽管炎，腹痛，高熱寒戰(zhàn)，Mirizzi綜合征黃疸。膽絞痛膽囊結石結石堵塞膽囊壺腹部或頸部，膽囊膽汁排空受阻，引起急性膽囊炎而發(fā)生膽絞痛。疼痛可向右肩背部放射，多伴惡心、嘔吐。部分患者有夜間痛。膽囊炎癥較重時，MurphyMurphy征多為陽征性。其他可發(fā)生膽源性胰腺炎，膽石性腸梗阻，或有白膽汁。膽囊結石的治療?首選膽囊切除術。?對于無癥狀的膽囊結石應觀察，不需要立即手術。肝外膽管結石膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素繼發(fā)性膽管結石病因臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征右上腹部悶痛，可向右肩背部放射，常發(fā)生在進食油膩食物或體位改變后。AB弛張熱，39-40℃，因細菌和毒素經(jīng)毛細膽管進入體循環(huán)所致。C在膽總管完全梗阻24h后發(fā)生，先有腹痛、高熱寒戰(zhàn)，后有黃疸。D惡心，少有嘔吐，可有腹脹、噯氣、厭油膩食物。治療123膽總管切開取石、T行管引流術膽腸吻合術Oddi括約肌成形術4ERCP取石術5腔鏡技術肝內(nèi)膽管結石?癥狀：急性膽管炎、膽絞痛和梗阻性黃疸，典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征。?治療：手術治療：1.高位膽管切開取石?2.去除肝內(nèi)病灶?3.膽腸內(nèi)引流術?中西醫(yī)結合治療?膽道殘余結石的處理節(jié)5第PARTONE膽道感染膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎（一)急性結石性膽囊炎急性膽囊炎?病因：絕大部分是由膽囊結石引起的。主要是因膽囊結石嵌頓于膽囊頸部，造成膽囊管梗阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽汁瘀滯濃縮并刺激損害粘膜，造成膽囊黏膜炎癥、水腫，細菌容易滋生。?癥狀：右上腹或劍突下持續(xù)性疼痛，可向右肩部放射，有惡心嘔吐等消化道癥狀，炎癥加重出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，Murphy征陽性。?治療：非手術治療：禁飲食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)支持治療。手術治療：膽囊切除術或LC。對不能耐受的病人可行膽囊造口術、經(jīng)皮膽囊取石+置管引流術。急性非結石性膽囊炎?病因：膽汁瘀滯、各種原因引起的嚴重創(chuàng)傷、細菌感染?癥狀：右上腹痛持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等消化道癥狀。?治療：膽囊切除術。若患者不能耐受可選膽囊造口術。慢性膽囊炎?病因：由急性膽囊炎反復發(fā)作所致，約70%-95%患者合并有膽囊結石。?臨床表現(xiàn)：右上腹或劍突下脹痛不適，腹痛可向右肩胛下放射。部分患者僅表現(xiàn)為上腹部輕度不適，食后飽脹、噯氣、消化不良等消化道癥狀。?治療：無明顯癥狀可用口服消炎利膽藥物。手術：膽囊切除術。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）膽道梗阻膽道感染血行性感染最多見原因為膽道結石多為上行感染，腸道的主要來源于門靜脈系統(tǒng)，性梗阻，膽鹽不能進入細菌可經(jīng)十二指腸逆行細菌可經(jīng)門靜脈入肝到腸道，易造成細菌異位，進入膽道。以大腸埃希菌、變形桿菌為常見。達膽道。臨床表現(xiàn)?發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)典型的腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸為主要特點，若出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀既為Reynolds五聯(lián)征。膽管結石導致的本病多表現(xiàn)為全身皮膚、鞏膜黃染、尿黃、陶土樣大便。膽道蛔蟲引起的本病腹痛多位于劍突下，呈鉆頂樣陣發(fā)性絞痛。?治療：①非手術治療：禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，解痙止痛，?抗休克、感染治療，對重要臟器的保護治療。?②ERCP治療：創(chuàng)傷小，效果好，避免開腹手術。?③手術治療。節(jié)6第炎PARTONE原發(fā)性硬化性膽管原發(fā)性硬化性膽管炎病因1.潰瘍性結腸炎2.自身免疫性疾病3.其他因素血清膽紅素增高，進行性黃疸，皮膚瘙癢，右上腹不適和腹痛。癥狀血清膽紅素明顯增高，淋巴細胞和嗜酸性粒細胞增診斷治療高。ERCP或MRCP診斷。藥物治療：免疫抑制劑。手術治療：預后不佳，常用是膽道擴張+支撐引流術。介入：ERCP放置架。節(jié)7第PARTONE膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥臨床表現(xiàn)診斷治療突發(fā)性右上腹或劍突下鉆釘樣疼痛，向右肩背部放射。合并膽道首選B超，ERCP可將診斷與治療和CT也有很好的原則：控制感染、驅除蛔蟲和防止復發(fā)。非手術治利膽驅蟲（50%硫酸鎂口結合進行。MRCP療：解痙鎮(zhèn)痛（6542），感染時可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及輕度黃疸。診斷價值。服，使用抗生素，ERCP。手術治療：膽總管切開取蛔蟲，T管引流。節(jié)8第PARTONE膽道疾病并發(fā)癥一、膽囊和膽管穿孔由于結石嵌頓而引起膽囊和膽管內(nèi)壓力升高，膽囊和膽管壁血液循環(huán)障礙，導致膽囊和膽管壁缺血壞死而形成穿孔。病理臨床表現(xiàn)突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，嚴重患者可出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染和血壓下降心率增快等膿毒性休克表現(xiàn)。診斷既往有膽道疾病史，診斷性腹部穿刺如抽出含膽汁液體，對膽囊和膽管穿孔具有診斷意義。治療急診手術治療，膽囊切除術或膽總管修補+T管引流術，同時做腹腔引流?？垢腥局委煛６?、膽道出血膽道感染是膽道出血最常見的病因，多繼發(fā)于突發(fā)右上腹及劍突部劇烈絞痛，隨后出現(xiàn)嘔吐、便血或黑便等上消化道出血癥狀，01病因各種原因引起的化膿性02膽管炎或多發(fā)性肝膿腫等并發(fā)癥。B超，纖維十二指腸鏡，臨床表現(xiàn)有留置T管可見新鮮血液自T管流出。非手術治療：快速輸血、03診斷CT，選擇性肝動脈造影等方法對膽道出血進行定位診斷。04治療輸液、補充血容量，糾正休克和貧血。手術治療和介入放射治療。三、膽管狹窄病理生理臨床表現(xiàn)病因發(fā)熱，寒戰(zhàn)，可出現(xiàn)黃①損傷②結石③解感染，梗阻性黃疸疸，嚴重時發(fā)生膽汁性剖異常④其他肝硬化。手術治療：膽管-膽管對端吻血清膽紅素增高，B合術等，介入治療ERCP放入膽超檢查，MRCP診斷。道支架，ENBD管外引流。診斷治療四、膽源性肝膿腫1臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、寒戰(zhàn)、食欲減退，多為弛張熱，肝區(qū)持續(xù)性脹痛，可伴右肩牽涉痛。2診斷白細胞計數(shù)明顯升高。胸部平片可見右側膈肌抬高，運動受限，還可出現(xiàn)右側胸腔反應性積液。3治療非手術治療：采用大劑量抗生素。介入治療：B超引導下穿刺抽膿，PTCD管引流，手術治療膿腫切開外引流術。五、膽瘺臨床表現(xiàn)自引流管或傷口引流出膽汁，或膽汁聚集于腹腔內(nèi)并發(fā)感染表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疸。1.膽道醫(yī)源性損傷病2.膽石癥引起因3.少數(shù)有消化性潰瘍所致非手術治療：保持引流通暢，應用生治長抑素，抗感染，療糾正水電解質(zhì)失衡手術治療：封閉膽道破損。瘺管造影，ERCP和PTC,MRCP也可幫助診斷。診斷節(jié)第PARTONE膽道腫瘤膽囊息肉樣病變?膽囊息肉樣病變（polypoidlesionsofgallbladder，PLG）是指來源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變。臨床上分為膽囊息肉和膽囊腺瘤兩種。?臨床表現(xiàn)：右上腹隱痛不適，消化道癥狀如厭油、惡心、嘔吐等。?治療：無癥狀可每3-6月彩超復查。手術治療：首選膽囊切除術。膽囊癌Ⅰ期粘膜內(nèi)原位癌Ⅱ期侵犯黏膜和肌層Ⅲ期侵犯膽囊壁全層Ⅳ期侵犯膽囊壁全層并有周圍淋巴結轉移Ⅴ期侵及肝或轉移到其他臟器分期治療病因臨床表現(xiàn)預后與膽囊結石有關，女性多見，膽道解剖異常亦是膽囊癌的高危因素。右上腹疼痛，右上腹腫塊，黃疸，體重下降及