2022年醫(yī)學(xué)專題-廣東家庭醫(yī)生式服務(wù)包指引試行

廣東省家庭醫(yī)生式服務(wù)包指引（試行）家庭醫(yī)生式服務(wù)是以（全科）醫(yī)生（農(nóng)村地區(qū)含鄉(xiāng)村醫(yī)生）團(tuán)隊(duì)為主體，以基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生站）門診為主要服務(wù)場所，以契約式服務(wù)為特點(diǎn)，以解決居民常見健康問題為目標(biāo)，以基本醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，融健康問題篩查、人群分類、重點(diǎn)人群追蹤健康管理為一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生站）依據(jù)自身實(shí)際狀況，結(jié)合城鄉(xiāng)居民意愿，從下列服務(wù)內(nèi)容中選取適宜項(xiàng)目與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議內(nèi)容供應(yīng)有針對性的相應(yīng)服務(wù)。（一）預(yù)約。為簽約服務(wù)對象供應(yīng)疾病診療和健康管理就診時(shí)間、就診醫(yī)生的預(yù)約服務(wù)。（二）疾病診治。為簽約服務(wù)對象供應(yīng)常見病、多發(fā)病的門診診療服務(wù)。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介。為符合轉(zhuǎn)診條件的服務(wù)對象供應(yīng)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)學(xué)?？频霓D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介建議服務(wù)。（四）家庭病床。依據(jù)省及地方的相關(guān)文件要求，為符合條件的簽約對象供應(yīng)家庭病床服務(wù)。（五）健康詢問與指導(dǎo)。1.為簽約服務(wù)對象供應(yīng)共性化健康詢問和健康指導(dǎo)服務(wù)。2.為重點(diǎn)服務(wù)對象（老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、嚴(yán)峻精神障礙患者、殘疾人等）供應(yīng)保健方案制訂、生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、養(yǎng)分膳食指導(dǎo)、康復(fù)等服務(wù)。（六）健康評估。1.為特殊疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、嚴(yán)峻精神障礙等）高危對象每年供應(yīng)1次健康狀況評估。2.依據(jù)需要，定期為重點(diǎn)服務(wù)對象（老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、嚴(yán)峻精神障礙患者、殘疾人等）供應(yīng)健康危急因素、健康狀況（包括兒童的生長發(fā)育及養(yǎng)分狀況）等評估和轉(zhuǎn)診服務(wù)。（七）健康隨訪。1.為孕產(chǎn)婦供應(yīng)產(chǎn)前保健隨訪（不少于3次）、產(chǎn)后訪視（2次，包括新生兒訪視）等健康隨訪服務(wù)。2.依據(jù)需要，為高危兒童、高危妊娠等高危重點(diǎn)服務(wù)對象供應(yīng)定期隨訪服務(wù)。3.依據(jù)危急水平分級，為特殊疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、嚴(yán)峻精神障礙等）服務(wù)對象供應(yīng)健康隨訪服務(wù)（每年不少于4次）。4.為符合下轉(zhuǎn)條件及指征的康復(fù)期患者供應(yīng)出院后健康隨訪服務(wù)。（八）健康體檢（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范疇內(nèi)的項(xiàng)目免費(fèi)供應(yīng)，其外的共性化需求檢查按物價(jià)收費(fèi)）。1.為0-6歲兒童供應(yīng)健康體檢服務(wù)。2.為65歲及以上常住老年人每年供應(yīng)1次健康體檢服務(wù)。3.為高血壓、糖尿病、嚴(yán)峻精神障礙等特殊疾病服務(wù)對象每年供應(yīng)1次健康體檢服務(wù)。4.依據(jù)需要，為孕28周前孕婦供應(yīng)產(chǎn)前檢查服務(wù)，為12周前孕婦供應(yīng)早孕建冊。（九）預(yù)防接種。1.為適齡兒童供應(yīng)國家免疫規(guī)劃疫苗接種支配,為有需求的兒童供應(yīng)其次類疫苗接種支配。2.為有需求的成人供應(yīng)含乙肝成分疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗和麻疹成分疫苗等接種服務(wù)指引。3.依據(jù)預(yù)防把握傳染病的需要，供應(yīng)補(bǔ)充免疫和應(yīng)急免疫接種服務(wù)。（十）康復(fù)保健。1.為服務(wù)對象供應(yīng)火罐、針灸、刮莎等中醫(yī)康復(fù)適宜技術(shù)服務(wù)。2.為兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢病患者等重點(diǎn)服務(wù)對象供應(yīng)中醫(yī)保健指導(dǎo)服務(wù)。三、服務(wù)路徑（一）服務(wù)主體。家庭醫(yī)生式服務(wù)依托（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（以下簡稱:團(tuán)隊(duì)）實(shí)現(xiàn)。（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是以（全科）醫(yī)生為領(lǐng)頭人，健康管理有關(guān)人員參與，按各自特點(diǎn)進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目的環(huán)節(jié)分工，以改善被管理者健康狀況為目標(biāo)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。村衛(wèi)生站可視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個(gè)全科診室，在團(tuán)隊(duì)技術(shù)支撐下共同完成。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生站）組建（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員由（全科）醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士（作為醫(yī)生助理）、公共衛(wèi)生醫(yī)師和幫助人員等人員組成，農(nóng)村地區(qū)須包括鄉(xiāng)村醫(yī)生。每個(gè)團(tuán)隊(duì)確定一名專業(yè)水平較高，具有良好溝通、協(xié)調(diào)和管理力量的（全科）醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)長，負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的工作開展和管理。團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工依據(jù)《廣東省全科團(tuán)隊(duì)模式下城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工指南（試行）》執(zhí)行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可全員參與，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外科等科外，其他人員均可參與。（二）服務(wù)方式。服務(wù)方式以（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)供應(yīng)的契約式服務(wù)為主。居民在就診活動中，以知情自愿為原則選擇（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并簽訂服務(wù)協(xié)議（含家庭醫(yī)生式服務(wù)聯(lián)系卡、家庭醫(yī)生式服務(wù)告知書），與（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。責(zé)任（全科）醫(yī)生負(fù)責(zé)處理簽約居民在門診服務(wù)中發(fā)覺的問題，視其具體狀況對其進(jìn)行檢查、診斷、治療或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介等診療工作，并領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)按契約內(nèi)容供應(yīng)后續(xù)的跟蹤隨訪、健康指導(dǎo)、康復(fù)指引等健康管理服務(wù)。引導(dǎo)簽約的服務(wù)對象盡量以預(yù)約的方式獵取服務(wù)。（三）服務(wù)流程。按《關(guān)于印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)服務(wù)流程圖（試行）的通知》（粵衛(wèi)辦函〔2014〕456號）進(jìn)行，必需將基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合在一個(gè)服務(wù)流程內(nèi)統(tǒng)籌完成，不行割裂開展。1.篩查與分診。居民前來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，首先由導(dǎo)診臺（或掛號處）接診，導(dǎo)診臺接診人員負(fù)責(zé)對就診居民需求進(jìn)行初步篩查，對有診療服務(wù)或健康管理服務(wù)需求的，予以登記，主動采集健康相關(guān)信息和測量基本健康指標(biāo)，建立或更新居民健康檔案，然后依據(jù)需求進(jìn)行分診。已簽約的，分診至其簽約的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)診室；未簽約的，動員其簽約，成為一對一的契約服務(wù)關(guān)系。2.就診人群分類。（全科）醫(yī)生接診患者后，嚴(yán)格依據(jù)診療流程對就診患者的健康問題進(jìn)行現(xiàn)場處置，如病史采集、體格檢查、幫助檢查、疾病診斷和治療。同時(shí)對就診患者進(jìn)行人群分類，為重點(diǎn)服務(wù)對象主動供應(yīng)相應(yīng)的健康管理服務(wù)。（1）對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種和健康體檢篩查，對未按要求進(jìn)行健康管理的，需在問題評估中予以診斷（如未規(guī)范預(yù)防接種、未規(guī)范健康體檢），責(zé)任團(tuán)隊(duì)定期篩查診斷結(jié)果，對"陽性"對象予以主動追蹤管理。（2）對育齡婦女和孕產(chǎn)婦進(jìn)行早孕篩查和孕期健康管理，對未按要求進(jìn)行健康管理的，需在問題評估中予以指導(dǎo)并提出指導(dǎo)意見，責(zé)任團(tuán)隊(duì)定期跟進(jìn)篩查診斷結(jié)果，對"陽性"對象予以主動追蹤管理。（3）對35歲以上人群進(jìn)行高血壓、糖尿病篩查，首次確診患者予以建立專案并首次門診隨訪;復(fù)診患者予以門診隨訪;高?；颊咝柙趩栴}評估中予以診斷，責(zé)任團(tuán)隊(duì)定期篩查診斷結(jié)果，對"陽性"對象予以主動追蹤管理。（4）對老年人和殘疾人（含嚴(yán)峻精神障礙患者）進(jìn)行專案和健康隨訪篩查，首次就診患者予以建立專案并首次門診隨訪;復(fù)診患者予以門診隨訪。3.主動健康管理。（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需主動對責(zé)任管理對象進(jìn)行連續(xù)追蹤管理，依據(jù)居民不同健康狀況和需求，供應(yīng)追蹤管理服務(wù)。追蹤管理的核心場所為“健康管理室”，“健康管理室”主要由專人值班，一是擔(dān)當(dāng)完善當(dāng)日（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立的專案和隨訪資料，對全科門診轉(zhuǎn)介的就診服務(wù)對象供應(yīng)健康教育和行為指導(dǎo);二是由各團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員（醫(yī)生助理）擔(dān)當(dāng)本團(tuán)隊(duì)責(zé)任管理對象的電話隨訪、預(yù)約和資料管理;三是為未簽約居民供應(yīng)家庭醫(yī)生式服務(wù)相關(guān)詢問，并為自愿簽約居民完成家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約。四、服務(wù)保障（一）場所要求指引。1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科門診診室布局、面積、布置等需符合國家、省相關(guān)文件要求。村衛(wèi)生站按鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理要求。2.有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需規(guī)范設(shè)置導(dǎo)診臺（預(yù)檢分診臺），導(dǎo)診臺一般設(shè)在服務(wù)大廳，為開放式服務(wù)臺，導(dǎo)診臺布局要簡潔、大方及有用。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需規(guī)范設(shè)置健康管理室，健康管理室一般設(shè)在全科診療區(qū)，位于全科診室和護(hù)理工作站之間，空間布局設(shè)置合理。4.有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在導(dǎo)診區(qū)域配備自動化健康相關(guān)指標(biāo)測定儀，如自動血壓計(jì)、自動身高、體重、體重指數(shù)（BMI）測量儀。（二）制度要求。1.探究建立（全科）醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制服務(wù)工作制度、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作制度、（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效考核及安排制度等核心制度。建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作制度?；竟卜?wù)項(xiàng)目范疇內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目免費(fèi)，在政府供應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之外的創(chuàng)新性、共性化的服務(wù)項(xiàng)目（或共性化服務(wù)包），允許收費(fèi)。五、團(tuán)隊(duì)績效評價(jià)指引家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效評價(jià)指標(biāo)體系指引見附表，試點(diǎn)階段供各地參考使用。試點(diǎn)階段探究家庭醫(yī)生式服務(wù)模式下的團(tuán)隊(duì)績效管理，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員由團(tuán)隊(duì)長按職責(zé)分工進(jìn)行個(gè)人的績效評價(jià)。

內(nèi)容總結(jié)

（1）廣東省家庭醫(yī)生式服務(wù)包指引（試行）