ACE抑制劑在心力衰竭中的應(yīng)用

ACE抑制劑在心力衰竭中的應(yīng)用第1頁/共41頁預(yù)防CHF機(jī)制(續(xù))細(xì)胞水平腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)促進(jìn)纖維化及膠原沉積的作用心室彈性降低與左室功能不全ACEI可阻止RASS的促纖維化與膠原沉積作用ACEI改善心肌細(xì)胞的收縮功能ACEI抑制非心肌細(xì)胞的增生與膠原的沉積ACEI抑制心肌細(xì)胞的肥大反應(yīng)KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64第2頁/共41頁慢性心衰患者全身血管收縮后因后負(fù)荷增加

而出現(xiàn)的惡性循環(huán)左室功能下降心輸出量血壓血管阻力上升導(dǎo)致后負(fù)荷周圍血管收縮代償機(jī)制RAS交感興奮內(nèi)皮素REF：HornigB,etal.EurHeartJ1998;19SupplG:G48-53第3頁/共41頁預(yù)防缺血事件發(fā)生的機(jī)制ACEI能抑制RAS腎素水平升高是心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測因子血管緊張素II能引起血管平滑細(xì)胞的增生與遷移ACEI能預(yù)防內(nèi)皮細(xì)胞功能不全釋放舒張血管的NO以及緩激肽拮抗血管緊張素II的作用ACEI能延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程抑制平滑肌增生,血栓形成,以及LDL的氧化降低PAI-1,改善內(nèi)原性纖溶功能KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64第4頁/共41頁ACEI抑制血管收縮,促進(jìn)血管舒張緩激肽內(nèi)皮活性物質(zhì)釋放NO前列環(huán)素EDHF血管緊張素IIACEIREF：HornigB,etal.EurHeartJ1998;19SupplG:G48-53第5頁/共41頁ACEI臨床益處的機(jī)制(總結(jié))抑制RAS預(yù)防內(nèi)皮細(xì)胞功能不全延緩動脈粥樣硬化改善血流動力學(xué)減緩左室重構(gòu)降低內(nèi)皮素水平減少心梗后猝死的發(fā)生阻斷心梗后心肌再灌注引起的室顫縮小心梗面積第6頁/共41頁各種ACEI治療LV功能不全的推薦劑量

藥物 初始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25mgTID 25-50mgTID依那普利 2.5mgQD 10mgBID福辛普利 10mgQD 20-40mgQD賴諾普利 2.5mgQD 5-20mgQD雷米普利 1.25-2.5mgQD2.5-5mgBID西拉普利0.5mgQD2.5mgQD培哚普利2mgQD4mgQD苯那普利2.5mgQD5-10mgBID慢性收縮性心力衰竭治療建議2002第7頁/共41頁各種ACEI治療高血壓的推薦劑量

藥物 初始劑量 最大劑量卡托普利 25mgTID 450mgTID依那普利 5mgBID 40mgBID福辛普利 10mgOD 80mgOD賴諾普利 10mgOD 40mgOD奎那普利 10mgBID 80mgBID雷米普利 2.5mgBID 20mgBID群多普利

1mgOD 8mgODKhalilME.JACC2001;37(7):1757-64第8頁/共41頁結(jié)論并無令人信服的證據(jù)表明在治療心力衰竭時，AII受體拮抗劑的效果等于或優(yōu)于ACEI未用過ACEI的患者，不應(yīng)先用AII拮抗劑能耐受ACEI的患者，不應(yīng)改用AII拮抗劑服用ACEI出現(xiàn)咳嗽的心力衰竭患者，可先考慮換用較少引起咳嗽的ACEI,若不能耐受可用AII拮抗劑代替老年患者或腎功能不全患者優(yōu)先考慮使用雙通道排泄的ACEI第9頁/共41頁左心室功能異常的治療方案評價左心室功能（超聲心動圖，LVEF40%）有癥狀無癥狀襻利尿劑+ACE抑制劑ACE抑制劑病情穩(wěn)定：考慮阻滯劑持續(xù)存在心衰癥狀調(diào)整襻利尿劑劑量地高辛小劑量螺內(nèi)酯（25mgqd）

襻利尿劑+噻嗪類利尿劑硝酸鹽+肼屈嗪心房顫動地高辛阻滯劑（若尚未用）華法令電復(fù)律胺碘酮心絞痛阻滯劑（若尚未用）硝酸鹽長效鈣拮抗劑冠狀動脈血運(yùn)重建MillaneT,etal.BMJ2000,320(7234):559-62第10頁/共41頁適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）除非有禁忌證或不能耐受包括無癥狀者體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用輕、中、重度患者的長期治療癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周ACEⅠ的不良反應(yīng)常在早期就出現(xiàn)，一般不影響長期應(yīng)用第11頁/共41頁不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)低血壓腎功能惡化鉀潴留激肽積聚有關(guān)咳嗽血管性水腫（罕見，終身禁用）第12頁/共41頁禁忌證

對ACEⅠ曾有致命性不良反應(yīng)

妊娠婦女

須慎用

雙側(cè)腎動脈狹窄

肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)

高血鉀癥（>5.5mmol/L)

低血壓第13頁/共41頁應(yīng)用方法（一）起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量劑量調(diào)整快慢取決于個人

目標(biāo)劑量和最大耐受劑量ATLAS中大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d)第14頁/共41頁應(yīng)用方法（二）

維持應(yīng)用劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，終生使用不同類型的效果和選擇均無差別臨床實踐中，各種ACEⅠ均可應(yīng)用第15頁/共41頁常用ACEI的參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,3次/d25～50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25～2.5mg,1次/d2.5～5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5～10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20～40mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d1～2.5mg,1次/d賴諾普利2.5mg,1次/d5～20mg,1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南第16頁/共41頁不同心功能分級心衰竭患者的治療NYHA心功能分級ACE抑制劑利尿劑β-受體阻滯劑地高辛其它Ⅰ+---控制危險因素Ⅱ+++±Ⅲ++++Ⅳ

++慎用+螺內(nèi)酯第17頁/共41頁心力衰竭患者治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LEVF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因判斷液體潴留情況有無利尿劑ACEⅠβ-阻滯劑地高辛醛固酮拮抗劑（Ⅰ～Ⅳ）（Ⅱ～Ⅲ）（Ⅱ～Ⅳ）（Ⅳ）（Ⅳ?）第18頁/共41頁BiologicalactionsofangiotensinIICHFReninsecretionAngiotensinISodiumretentionDirectvasoconstrictionAldosteronesynthesisACEAngiotensinII+++++++第19頁/共41頁ACE抑制劑治療心力衰竭藥物的理論基礎(chǔ)●減輕神經(jīng)體液的過度激活●改善血流動力學(xué)

—降低血壓（后負(fù)荷）—降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓（前負(fù)荷）●減輕或防止左心室擴(kuò)大（重塑）第20頁/共41頁

迄今已有38項8308人安慰劑對照臨床試驗評價了ACEI對心衰的作用：●降低總死亡率16%～28%●顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后●緩解癥狀，提高運(yùn)動耐量，減少因心衰惡化而需急診住院●改善左心室功能，提高LVEF第21頁/共41頁SOLVD Enalapril

GISSI-3:LisinoprilCONCENSUSSAVEISIS-4 CaptoprilLEWISAIREAIREX RamiprilHOPEAPRIE:Benazapril

ACEI

TRIALSINCHF第22頁/共41頁★Captopril-Digoxin

300Ⅱ-ⅢCaptopril150mg/d運(yùn)動耐量↑

Multicenter

急診住院次數(shù)↓★SOLVD2569Ⅱ-Ⅲenalapril20-40mg/d總死亡↓26%★V-HFTⅡ804Ⅱ-Ⅲenalapril20mg/d總死亡↓28%

★CONSENSUS253Ⅳenalapril40mg/d總死亡↓27%

★AIRE2006Ⅱ-Ⅳramipril5-10mg/d總死亡↓27%ACEITrialsinCHF第23頁/共41頁●ACE抑制劑應(yīng)使用于所有AMI患者（SBP＜100mmHg，且沒有明確禁忌癥者）●在其它常規(guī)治療（阿司匹林、β-受體阻滯劑和再灌注治療）施行，且血壓穩(wěn)定后，應(yīng)盡快開始（AMI后24-36小時）●治療應(yīng)從小劑量開始，并在24-48小時內(nèi)逐漸增加到足量1996年美國AMI治療指南第24頁/共41頁●所有左心功能不全者（無論是否有癥狀），均應(yīng)使用ACE抑制劑；伴水腫者可合用利尿劑●應(yīng)用原則為：以小劑量開始，爭取達(dá)到循證醫(yī)學(xué)的靶劑量(卡托普利150～300mg/天，依那普利20～40mg/天)后長期服用，切勿輕易撤藥●注意首劑低血壓，密切觀察腎功和血鉀●禁用或慎用于：SBP＜80mmHg；血肌酐＞3mg/dl；雙腎動脈狹窄；血鉀＞5.5mmol/L美國1999年慢性心衰治療指南第25頁/共41頁一平蘇應(yīng)用劑量平均劑量4.5mg/天第26頁/共41頁***：與0周相比P＜0.001，△△△：與10周相比P＜0.001LVEF（%）一平蘇治療前后心功能變化第27頁/共41頁***和△△△：分別代表與0周、10周相比，P＜0.001米6分鐘步行距離比較第28頁/共41頁一平蘇平均治療19周后，共27例（26.2%）病人EF＞50%

第29頁/共41頁應(yīng)用一平蘇治療心衰安全性治療前治療10周治療22周血壓（mmHg）119.79±16.36/76.39±10.89113.11±15.28/71.41±8.64***114.07±15.50/71.46±7.88***血鉀（mmol/L）4.19±0.474.31±0.33*4.39±0.49**肌酐（mg/dl）1.11±0.241.11±0.231.14±0.41*、**、***：分別代表與治療前相比P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001第30頁/共41頁***：與0周相比，P＜0.001一平蘇對血壓的影響mmHg第31頁/共41頁結(jié)論●大劑量應(yīng)用一平蘇治療心衰在國人中是安全的，副作用少，順應(yīng)性強(qiáng)●大劑量應(yīng)用一平蘇治療心衰改善心功能，提高活動耐量，增加左室射血分?jǐn)?shù)第32頁/共41頁

評價左室功能（超聲、心室造影）↓如果EF≤40%↓

評價循環(huán)血容量

有水潴留的癥狀和體征無水潴留的癥狀和體征↓↓利尿劑ACEI（根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量）↓Digoxin

β-阻滯劑

心衰患者治療方法的選擇摘自Am.J.ofCardiol.1999;83(2A)第33頁/共41頁ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用

適應(yīng)證全部慢性收縮性心力衰竭患者（EF＜45%）必需應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭。第34頁/共41頁ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用必需告知