血液透析患者入院評(píng)估

血液透析患者的入院評(píng)估

當(dāng)前1頁(yè)，總共19頁(yè)。目錄1.一般資料2.主要診斷3.主要病情4.輔助檢查5.治療措施6.心理狀況7.護(hù)理查體當(dāng)前2頁(yè)，總共19頁(yè)。十知道1.姓名2.年齡3.職業(yè)4.診斷5.飲食6.病情7.治療8.護(hù)理9.社會(huì)關(guān)系10.心理情況當(dāng)前3頁(yè)，總共19頁(yè)。例：一般資料患者劉金來(lái)婚姻情況家族史心理狀態(tài)生活狀態(tài)家庭情況基本情況男，70歲，漢族，大專學(xué)歷，退休本市居住，本地醫(yī)保，社會(huì)支持系統(tǒng)良好，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已婚，育有一子，配偶及兒子體健父母已故，父親高血壓病史，母親死因不詳，無(wú)過(guò)敏史生活完全自理，睡眠可，排便正常，無(wú)尿；高度近視性格開(kāi)朗，精神狀態(tài)好，無(wú)宗教信仰當(dāng)前4頁(yè)，總共19頁(yè)。主要診斷、第一診斷

首先我們要清楚患者的原發(fā)病是什么

如：糖尿病腎病？高血壓腎病？多囊腎？狼瘡性腎病？腎結(jié)石或手術(shù)、外傷導(dǎo)致的急性腎功能衰竭？等等當(dāng)前5頁(yè)，總共19頁(yè)。例：診斷慢性腎功能不全尿毒癥期腎性貧血高血壓腎病房顫當(dāng)前6頁(yè)，總共19頁(yè)。主要病情血管通路史既往史透析史現(xiàn)病史當(dāng)前7頁(yè)，總共19頁(yè)。例：既往史1

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患者高血壓病史十余年，血壓170/110mmHg左右,服用拜新同規(guī)律性治療至今患者房顫病史三十余年，未予規(guī)律性治療當(dāng)前8頁(yè)，總共19頁(yè)。例：簡(jiǎn)要病史再次出現(xiàn)乏力惡心等癥狀，伴憋氣，尿量減少,診斷為慢性腎衰尿毒癥期，腎性貧血，置入右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，開(kāi)始血液透析。建立右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，此后規(guī)律血液透析，每周3次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、伴惡心，食欲差,診斷為慢性腎衰竭，腎性貧血，腎性高血壓，予中藥及降壓等綜合對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)患者右上肢腫脹加重，局部皮膚發(fā)黑，右肘部及腕部活動(dòng)受限，無(wú)疼痛，行多普勒超聲檢查示上腔靜脈狹窄，并于北京海淀醫(yī)院予以介入上腔靜脈造影+PTA治療后康復(fù)，前臂遺留明顯色素沉著內(nèi)瘺閉塞，行第二次內(nèi)瘺成形術(shù)患者回我院規(guī)律透析至今患者內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，伴疼痛，皮膚張力增加，就診于外院，考慮為內(nèi)瘺感染，予“頭孢西丁”積極抗感染2周，腫脹未見(jiàn)明顯消退2008.42015.62010.122010.32014.42015.7當(dāng)前9頁(yè)，總共19頁(yè)。例：透析治療情況規(guī)律透析6年余，依從性好克賽0.4ml抗凝透析過(guò)程中血壓130-160/80-100mmHg每周透析3次，每次4小時(shí)，HDF1次/2W每次透析超濾量約1500-2500ml干體重78.5Kg123456當(dāng)前10頁(yè)，總共19頁(yè)。例：輔助檢查—化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果參考區(qū)間單位血肌酐1081

44-115umol/L血鉀5.72

3.5-5.3mmol/L尿酸580140-414umol/L尿素27.31.7-8.3mmol/L血紅蛋白101130-175g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.194.30-5.80*10^12/L磷1.980.8-1.45mmol/LPTH1001.1-7.3pmol/L當(dāng)前11頁(yè)，總共19頁(yè)。例：用藥情況目前用藥改善心功能降尿酸調(diào)節(jié)鈣磷代謝降血壓抗凝藥物糾正貧血濟(jì)脈欣力蜚能葉酸依姆多左卡尼汀拜阿司匹林碳酸氫鈉拜新同羅蓋全當(dāng)前12頁(yè)，總共19頁(yè)。心理狀況

血透患者受疾病本身和透析合并癥的影響，普遍存在較嚴(yán)重的心理問(wèn)題，容易產(chǎn)生不良情緒。我們可以通過(guò)聊天的方式了解其心理狀況：如對(duì)能否康復(fù)的恐懼、環(huán)境陌生、體外循環(huán)的恐懼、經(jīng)費(fèi)短缺等。當(dāng)前13頁(yè)，總共19頁(yè)。護(hù)理查體全身評(píng)估局部評(píng)估當(dāng)前14頁(yè)，總共19頁(yè)。查體及護(hù)理評(píng)估患者目前是否規(guī)律透析透析頻率每次透析時(shí)間尿量情況大便情況睡眠情況自理能力如何當(dāng)前15頁(yè)，總共19頁(yè)。全身評(píng)估綜合評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、生命體征、皮膚完整性、有無(wú)導(dǎo)管帶入。與透析相關(guān)的評(píng)估：體重增長(zhǎng)情況、有無(wú)外傷、出血情況。頭部：顏面及眼瞼有無(wú)水腫，口鼻、牙齦有無(wú)出血下肢：有無(wú)水腫當(dāng)前16頁(yè)，總共19頁(yè)。局部評(píng)估——導(dǎo)管1.導(dǎo)管敷料外觀有無(wú)滲血、滲液。2.雙腔管內(nèi)有無(wú)血液反流，夾子是否處于關(guān)閉狀態(tài)。3.置管入口處皮膚有無(wú)紅腫、疼痛及分泌物當(dāng)前17頁(yè)，總共19頁(yè)。局部評(píng)估——內(nèi)瘺1.內(nèi)瘺肢體有無(wú)腫脹、皮膚有無(wú)紅腫、硬結(jié)、破潰。血管張力及充盈度如何。2.觸診內(nèi)瘺震顫是否明顯，無(wú)減弱或搏動(dòng)感3.聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音是否清晰，有無(wú)減弱或高調(diào)音。當(dāng)前