ESC妊娠期心臟病指南

關(guān)于ESC妊娠期心臟病指南第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一關(guān)于基因測(cè)試和咨詢(xún)父或母患有常染色體顯性遺傳的心血管疾病，后代有50%的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，如馬凡綜合癥，肥厚型心肌病，長(zhǎng)QT綜合癥基因測(cè)試遺傳咨詢(xún)：12周絨毛活檢，先心病孕婦12-13周胎兒超聲心電圖檢測(cè)第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二妊娠期間的心血管病診斷：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)優(yōu)勢(shì)：客觀評(píng)估容量功能，變時(shí)性和血壓反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)引起的心律失常適應(yīng)癥：已知有心臟疾病的患者檢查時(shí)機(jī)：孕前最佳；孕期行亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（無(wú)證據(jù)表明會(huì)增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二妊娠期間的心血管病診斷：MRI優(yōu)勢(shì)：診斷復(fù)雜性心臟疾病或主動(dòng)脈病理構(gòu)造對(duì)其他檢查措施仍不足以診斷心臟結(jié)構(gòu)異常時(shí)的補(bǔ)充檢查手段孕期避免放射性輻射檢查，除非其他診斷工具無(wú)法明確診斷時(shí)，應(yīng)在12周后，射線暴露劑量盡可能小于50mGy第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六三妊娠期間干預(yù)母體1經(jīng)皮介入干預(yù)：適應(yīng)癥：心律失常藥物治療無(wú)效或引起血流動(dòng)力學(xué)損害時(shí)最佳時(shí)機(jī)：孕16周后術(shù)前準(zhǔn)備：肝素抗凝至凝血時(shí)間至少大于200s，不超過(guò)300s術(shù)前胎兒保護(hù)：縮短暴光時(shí)間，屏蔽妊娠子宮第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六三妊娠期間干預(yù)母體2體外循環(huán)下心臟手術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療或介入治療失敗和母親生命受到威脅時(shí)最佳時(shí)機(jī)：孕13-28周風(fēng)險(xiǎn)：兒童后期神經(jīng)受損發(fā)病率高達(dá)3-6%，胎兒死亡率高。孕婦死亡率與非孕期相同第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六四關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：強(qiáng)調(diào)孕前篩查，呼吁多學(xué)科協(xié)作跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)專(zhuān)科中心治療急需登記和前瞻性研究WHO危險(xiǎn)分層：Ⅰ~Ⅳ級(jí)第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六修訂WHO妊娠期心血管疾病危險(xiǎn)分層原則Ⅰ級(jí)沒(méi)有檢測(cè)到產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加和沒(méi)有/輕度增加風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率Ⅱ級(jí)輕量增加產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)或中度增加風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率Ⅲ級(jí)顯著增加產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率；需要咨詢(xún)專(zhuān)家；如果決定妊娠，在妊娠、分娩和產(chǎn)褥期，需嚴(yán)密的心臟和產(chǎn)科專(zhuān)家監(jiān)測(cè)Ⅳ級(jí)極高的產(chǎn)婦死亡率或嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率；妊娠禁忌癥；如果妊娠了，應(yīng)討論終止妊娠；如果繼續(xù)妊娠；應(yīng)Ⅲ級(jí)監(jiān)護(hù)。第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六WHO危險(xiǎn)分層：Ⅰ~Ⅳ級(jí)心臟病隨訪情況Ⅰ級(jí)：孕期1~2次Ⅱ級(jí)：每三個(gè)月Ⅲ級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)，每月或每雙月，產(chǎn)科及心臟科Ⅳ級(jí)：應(yīng)避免妊娠，若已妊娠且不考慮終止妊娠，每月或每雙月第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六WHO修訂妊娠期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層Ⅰ級(jí)：非復(fù)雜的、小而輕的肺動(dòng)脈瓣狹窄、

PDA、二尖瓣脫垂；已成功修復(fù)的簡(jiǎn)單病變：房缺、室缺、

PDA、肺靜脈異常引流孤立的房早或室早Ⅱ級(jí)（良好，無(wú)并發(fā)癥）：無(wú)手術(shù)的房缺、室缺法四修復(fù)術(shù)后大部分心律失常第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六WHO修訂妊娠期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層Ⅱ~Ⅲ級(jí)：輕度左室功能不全、肥厚型心肌病，自體或外源性心瓣膜病，已修復(fù)的主動(dòng)脈瓣狹窄Ⅲ級(jí)：機(jī)械瓣，發(fā)紺型心臟?。ㄎ葱迯?fù)）Ⅳ級(jí)(妊娠禁忌)：任何原因的肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重全心功能不全，既往圍生期心肌病并殘留左室功能受損，重度二尖瓣及主動(dòng)脈瓣狹窄等等第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)測(cè)心臟病孕婦發(fā)生新生兒事件新生兒并發(fā)癥20-28%，新生兒死亡率1-4%預(yù)測(cè)征：基礎(chǔ)心功能NYHA分級(jí)﹥Ⅱ級(jí)或發(fā)紺產(chǎn)婦左心室梗阻妊娠期間吸煙多胎妊娠妊娠期間口服抗凝劑機(jī)械瓣膜第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六五2011年ESC妊娠心血管疾病診治指南建議第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六六妊娠合并先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓治療推薦第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六七妊娠與先心病多數(shù)患者能很好耐受妊娠妊娠風(fēng)險(xiǎn)取決于基礎(chǔ)心臟疾病，心室和瓣膜功能，心功能分級(jí)和發(fā)紺情況孕前應(yīng)評(píng)估心功能超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心臟手術(shù)修復(fù)治療多數(shù)患者可經(jīng)陰道分娩，有產(chǎn)科指征或心功能惡化可剖宮產(chǎn)第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六八妊娠與心臟瓣膜病瓣膜病導(dǎo)致的心房顫動(dòng)是血栓栓塞的重要危險(xiǎn)因素抗凝治療是瓣膜病治療的重要環(huán)節(jié)舉例：二尖瓣狹窄孕婦一旦出現(xiàn)心房顫動(dòng)，需立即啟動(dòng)抗凝治療首選普通肝素，隨后調(diào)整為低分子肝素，如果華法林用量＜5mg/d，孕中期可選用華法林抗凝治療，推薦國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0-2.5；如果華法林用量＞5mg/d，則應(yīng)選擇LMWH替代以減少對(duì)胎兒損傷。第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六九妊娠與靜脈血栓栓塞（VTE）高危因素如既往VTE病史、年齡＞35歲、肥胖、感染、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、休克和（或）脫水、刮宮產(chǎn)術(shù)、陰道手術(shù)助產(chǎn)術(shù)、宮內(nèi)放置節(jié)育器、圍產(chǎn)期盆腔手術(shù)和血栓形成傾向等。推薦所有懷孕和準(zhǔn)備懷孕的婦女做VTE高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

LMWH：孕期和產(chǎn)褥期急性肺栓塞預(yù)防和治療的首選藥物優(yōu)勢(shì)：骨質(zhì)丟失更少，骨質(zhì)疏松骨折率更低。第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六孕期抗凝治療方法高危者：產(chǎn)前及產(chǎn)后預(yù)防性應(yīng)用LMWH，不必進(jìn)行血栓形成傾向的常規(guī)篩查；加壓彈力襪，監(jiān)測(cè)D-二聚體和加壓超聲檢查低危者：應(yīng)及早活動(dòng)并避免脫水?？鼓x擇高危孕婦急性VTE推薦使用UFH治療，無(wú)高危因素者使用LMWH。UFH主要用于腎功能衰竭的患者，并可用于治療大塊肺栓塞。當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)改善且患者穩(wěn)定后，UFH可以轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療量在妊娠期維持治療。在引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前至少36h，LMWH必須更換為UFH；UFH需在產(chǎn)前4～6h停用，如果未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，在產(chǎn)后6h開(kāi)始應(yīng)用，不影響母乳喂養(yǎng)。妊娠期禁用溶栓劑第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六十妊娠合并血壓紊亂具體見(jiàn)妊娠期高血壓疾病第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六指南缺陷未明確嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者何時(shí)可耐受妊娠人工瓣患者妊娠中晚期口服抗凝劑，但是妊娠初期的治療存有爭(zhēng)議均為C級(jí)證據(jù)第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六積極意義由