膳食營養(yǎng)與慢性病預(yù)防演示文稿

膳食營養(yǎng)與慢性病預(yù)防演示文稿當(dāng)前1頁，總共130頁。（優(yōu)選）膳食營養(yǎng)與慢性病預(yù)防當(dāng)前2頁，總共130頁。2.分類消瘦型：marasmus，熱能嚴(yán)重不足，以消瘦為主要特征。水腫型：kwashiorkor，蛋白質(zhì)嚴(yán)重不足，以全身水腫為主要特征?；旌闲停簾崮?、蛋白質(zhì)共同缺乏，兼有程度不同的消瘦和水腫特征。當(dāng)前3頁，總共130頁。當(dāng)前4頁，總共130頁。當(dāng)前5頁，總共130頁。當(dāng)前6頁，總共130頁。當(dāng)前7頁，總共130頁。3.發(fā)病因素1）原發(fā)性PEM癥：饑餓：由于貧困、自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等導(dǎo)致食物嚴(yán)重缺乏，食不裹腹。偏食禁食：導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，如減肥。相對不足：由于妊娠、生長發(fā)育等生理因素，使熱能和蛋白質(zhì)需要量相對增加，而膳食中卻沒有得到及時(shí)補(bǔ)充。當(dāng)前8頁，總共130頁。2）繼發(fā)性PEM癥：主要指疾病引起的食欲下降、消化吸收不良、排泄增加等。如癌癥、糖尿病、腎病、肝硬化、貧血、外科手術(shù)等都可引起。當(dāng)前9頁，總共130頁。4.臨床表現(xiàn)1）癥狀消瘦型：皮下脂肪減少或消失，肌肉萎縮，消瘦無力，生長遲滯，體重明顯降低，嚴(yán)重者僅為正常體重的60%以下。水腫型：腹、腿部水腫，虛弱，表情淡漠，腹瀉等。PEM癥常伴有維生素、無機(jī)鹽的缺乏，也易患感染性疾病，電解質(zhì)代謝率亂常是致死原因。2）生化改變：血漿白蛋白，運(yùn)鐵蛋白，必需氨基酸含量，尿中肌酐均出現(xiàn)下降。3）人體測量指標(biāo)：BMI下降，小于18.5者為低。當(dāng)前10頁，總共130頁。5.治療與預(yù)防對于重癥PEM癥，首先要及時(shí)糾正水、電解質(zhì)率亂，抗感染等，以消除威脅生命的主要因素，病情控制后由少到多逐步糾正營養(yǎng)不足。輕、中度PEM癥患者，主要飲食治療，原則為：1）高熱、高蛋白：以牛奶、魚類、蛋類為宜，要多于正常情況。2）補(bǔ)充礦物質(zhì)，尤其是鉀、鎂、鐵等。但要低鈉。3）充足的維生素，如維生素A、C、B族等。當(dāng)前11頁，總共130頁。第二講心血管疾病當(dāng)前12頁，總共130頁。一、高血壓（hypetension）1.概念

高血壓是一種常見的，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等臟器功能性/器質(zhì)性改變。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類。原發(fā)性高血壓是病因尚未明確者，一般稱高血壓病，占總數(shù)的90%。由其它疾病引起的血壓升高稱繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓。當(dāng)前13頁，總共130頁。18歲以上成人血壓程度分類血壓分類收縮壓舒張壓理想血壓＜120mmHg＜80mmHg正常血壓＜130mmHg＜85mmHg正常偏高血壓130～139mmHg85～89mmHg高血壓

輕度140～159mmHg90～99mmHg高血壓中度160～179mmHg100～109mmHg高血壓重度≧180mmHg≧110mmHg當(dāng)前14頁，總共130頁。2.流行病學(xué)：高血壓在全球范圍內(nèi)是一種常見病、多發(fā)病，隨年齡增長患病率上升。我國高血壓患病率為11.88%左右，10月8日是全國高血壓日。據(jù)全國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國高血壓病患者2.6億。每年新增300萬人以上。北方高于南方，城市高于農(nóng)村。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、注意力不集中、失眠、胸悶、心悸等癥狀當(dāng)前15頁，總共130頁。16

高血壓的流行病學(xué)

歐美國家：≥20%

美國男性：23.5%

前聯(lián)邦德國:27.7%

前蘇聯(lián):36.7%

芬蘭:45.3%

我國：5.11%(1959)-7.73%(1979)-11.88%(1991年)-24(2012年)當(dāng)前16頁，總共130頁。當(dāng)前17頁，總共130頁。18

高血壓遺傳

環(huán)境

飲食:高鹽、多飽和脂肪酸、高蛋白、低鉀肥胖向心性肥胖精神壓力過重飲酒體育鍛煉少3.高血壓有關(guān)的因素當(dāng)前18頁，總共130頁。

4.中國特色的高血壓防治現(xiàn)狀患病率高致殘率高

死亡率高知曉率低

治療率低

控制率低三低三高當(dāng)前19頁，總共130頁。5.并發(fā)癥靶器官與加速的動(dòng)脈粥樣與高血壓硬化有關(guān)本身有關(guān)心臟心絞痛、心肌梗死心力衰竭腦短暫性缺血性發(fā)作腦溢血腦血栓形成腦病腎腎血管病腎、細(xì)小（加重高血壓）動(dòng)脈硬化腎功能衰竭動(dòng)脈阻塞性病變主動(dòng)脈夾層當(dāng)前20頁，總共130頁。由高血壓引起的心肌肥大當(dāng)前21頁，總共130頁。有高血壓并伴有左心室肥厚的心臟當(dāng)前22頁，總共130頁。6.營養(yǎng)因素與高血壓的關(guān)系鈉：觀察發(fā)現(xiàn)，膳食含鹽量很低的原始部落幾乎沒有高血壓。較為一致的看法是高能、高脂、高鈉、低鉀的膳食與高血壓發(fā)生密切相關(guān)。臨床觀察表明，不少輕度高血壓患者只需中度限鈉，可使血壓降至正常范圍。即使重度高血壓病人，低鹽飲食也可增加藥物療效，減少用藥劑量。機(jī)理據(jù)認(rèn)為高鈉可使細(xì)胞外液擴(kuò)張，水分潴留，心排血量增加，組織過分灌注，造成周圍血管阻力上升，血壓上升。當(dāng)前23頁，總共130頁。鉀：鉀可對抗鈉的不利影響。不少研究者確信，膳食中鈉/鉀比值是血壓升高趨勢的重要預(yù)測指標(biāo)，其大小與血壓呈正相關(guān)。即鉀攝入高時(shí)，高血壓發(fā)病率低，低鈉高鉀膳食降壓作用更加明顯，提示鉀鹽可緩解高鈉的不良影響?？赡芘c鉀能激活鈉泵，促進(jìn)鈉排出有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)血壓下降。當(dāng)前24頁，總共130頁。鈣、鎂、微量元素：流調(diào)顯示軟水地區(qū)高血壓發(fā)病率較硬水地區(qū)高，不飲牛奶的人發(fā)病明顯高于飲用牛奶者。說明鈣具有降壓作用。但補(bǔ)鈣有降壓作用的實(shí)驗(yàn)顯示出各式各樣的反應(yīng)。鎂對高血壓患者具有擴(kuò)張血管作用，有一定降壓效果。微量元素鎘可損害腎小管，使血壓升高。而鋅具有拮抗鎘的作用。另外，鉛、汞、鉈慢性中毒可升高血壓。而硒、銅、鋅可對其進(jìn)行一定程度的調(diào)控。當(dāng)前25頁，總共130頁。脂質(zhì)：增加多不飽和脂肪酸，減少飽和脂肪酸的攝入都利于降低血壓。膳食不飽和脂肪酸已被確認(rèn)為對動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病有利。每天攝入的少量不飽和脂肪酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為作用廣泛而且生物活性很強(qiáng)的局部激素樣化合物，如前列腺素、血栓素、白三烯等，常被稱為類二十烷酸，參與人體血壓調(diào)節(jié)的許多環(huán)節(jié)。近年大多臨床實(shí)驗(yàn)顯示出魚油有降壓作用。當(dāng)前26頁，總共130頁。氨基酸：含硫氨基酸如蛋氨酸、半胱氨酸等有降壓的可能。牛磺酸是含硫氨基酸的代謝產(chǎn)物，對自發(fā)性高血壓大鼠和高血壓患者均有降壓作用。酒精：適量飲酒可減少冠心病的危險(xiǎn)性，但不管飲多飲少，對于高血壓卻只有不利影響。在中年男子中，酗酒是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的首要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，每天喝60ml以上酒精者，高血壓患病率增高。當(dāng)前27頁，總共130頁。肥胖和減輕體重：男性肥胖（蘋果型肥胖），比女性肥胖（梨型肥胖）與高血壓的相關(guān)性更強(qiáng)。在美國，肥胖與高血壓之間的相關(guān)性很強(qiáng)和一致，特別是45歲以下男性中。達(dá)到理想體重可使許多肥胖男性和一些女性高血壓病人的血壓幾乎恢復(fù)正常。因此，控制體重是防止高血壓的重要一步。當(dāng)前28頁，總共130頁。7.營養(yǎng)防治限制鈉的攝入：減少或限制烹飪鹽用量是預(yù)防與治療高血壓的重要方法之一。應(yīng)提倡科學(xué)烹飪方法與食用新鮮食品，改變烹飪時(shí)盲目使用食鹽與喜好腌制的飲食習(xí)慣。長期堅(jiān)持每天攝入食鹽低于6g。廣泛宣傳低鈉飲食的重要性，培養(yǎng)少鹽、清淡的飲食習(xí)慣，高血壓病人要少于3g/d。少吃腌制咸肉、咸菜、醬油等。當(dāng)前29頁，總共130頁。限制熱能攝入，控制體重：高血壓病人常合并肥胖或超重。40-60歲男性中，肥胖者高血壓患病率為正常體重的1.9倍。控制總熱量攝入，使體重達(dá)到并維持在正常范圍可使高血壓發(fā)生率減少28—48%。有研究指出，體重增加10%，收縮壓升高約0.87Kpa(6.5mmHg)。因此應(yīng)限制熱能攝入，以105—125KJ/kg體重為宜，尤其應(yīng)限制飽和脂肪酸，脂肪供能低于總能量20%或更低。每餐不宜過飽。飽餐可使高血壓患者的血管舒張調(diào)節(jié)功能下降，引起血壓顯著波動(dòng)。同時(shí)應(yīng)選擇膽固醇低的食物。當(dāng)前30頁，總共130頁。增加K、Mg、Ca及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入：這類物質(zhì)有降低血壓和保護(hù)心臟功能的作用。應(yīng)多用富含上述無機(jī)鹽的食品，富鉀食物：柑桔、杏子、香蕉、紅棗、土豆、豆類、無花果、瘦肉、魚肉等；富鎂食物：各種干豆、鮮豆、香菇、桂圓、豆芽等。魚類蛋白（富蛋氨酸和?；撬幔⒋蠖沟鞍卓山档透哐獕汉湍X卒中發(fā)病率，可多選用。但魚頭含有豐富的膽固醇應(yīng)少吃為宜。甲殼動(dòng)物殼中含有功效成分甲殼素，可降低血膽固醇。當(dāng)前31頁，總共130頁。限制飲酒：高血壓患者最好不飲酒或不要超過25克酒精為宜。茶有一定利尿作用和降壓作用，可適量長期飲用，但不宜過濃。當(dāng)前32頁，總共130頁。煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，是人類健康所面臨的可以預(yù)防的危險(xiǎn)因素。遠(yuǎn)離煙草危害當(dāng)前33頁，總共130頁。當(dāng)前34頁，總共130頁。適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)體力活動(dòng)是獨(dú)立降壓因素，并可控制體重有氧（耐力）運(yùn)動(dòng)：有降壓作用無氧（力量）訓(xùn)練：降壓效果不明顯強(qiáng)度：靶心率（最大心率的70%~85%）最大心率=210－年齡靶心率=（最大心率－休息狀態(tài)心率）×（70~85%）+休息狀態(tài)心率持續(xù)時(shí)間：30~45min，三階段，適應(yīng)性活動(dòng)，5~10min；心肺耐力訓(xùn)練，30~40min；松弛活動(dòng)，5~10min當(dāng)前35頁，總共130頁?？刂凭o張心情注意生活規(guī)律和勞逸結(jié)合，避免緊張腦力活動(dòng)學(xué)會放松技巧

當(dāng)前36頁，總共130頁。

8、健康教育跟蹤測量血壓積極預(yù)防和控制高血壓危險(xiǎn)因素明確高血壓對心、腦、腎的損害，逐漸降壓。定時(shí)、定量服用降壓藥物。教病人及家屬測量血壓，定期、定時(shí)了解藥物作用、副作用及使用注意事項(xiàng)普及高血壓急癥院外急救知識病人接受長期治療事實(shí)當(dāng)前37頁，總共130頁。膳食因素在調(diào)節(jié)高血壓中的作用膳食因素

益處達(dá)到理想體重

常常建議減少酒的攝入

常常建議減少鈉攝入

通常都建議增加鉀攝入

值得提倡增加鈣攝入

尚未明確增中鎂攝入

尚未明確增中n-3多不飽和脂肪酸

正在研究中當(dāng)前38頁，總共130頁。二、冠心病1、概念：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。動(dòng)脈粥樣硬化是指在中等及大動(dòng)脈血管內(nèi)膜和中層形成的脂肪斑塊。常涉及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、股動(dòng)脈、主動(dòng)脈等。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后，動(dòng)脈血流減慢，管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血缺氧。臨床上表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。當(dāng)前39頁，總共130頁。當(dāng)前40頁，總共130頁。1.抽煙

2.血中膽固醇3.高血壓

4.糖尿病5.肥胖6.缺乏運(yùn)動(dòng)7.特異人格類型及社會心理的

緊張。無法改變的危險(xiǎn)因子1.性別2.年齡

3.種族4.家族病史可控制的危險(xiǎn)因子2.危險(xiǎn)因素當(dāng)前41頁，總共130頁。正相關(guān)的危險(xiǎn)因素年齡：男性≥45歲；女性≥55歲家族性早年得冠心病目前吸煙高血壓（血壓140/90mmHg或正服用降壓藥

HDL偏低(≤0.9mmol/L)

糖尿病負(fù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素

HDL高（≥1.6mmol/L）當(dāng)前42頁，總共130頁。

3、流行病學(xué)國際上認(rèn)為40歲以上男性冠心病患病率隨年齡上升而上升，平均每增長10歲，患病率上升1倍。1991年，美國男女死亡率43%由心血管疾病引起，在發(fā)生心梗的人中，有1/3不能存活。我國冠心病發(fā)病率和死亡率城市明顯高于農(nóng)村，北方高于南方。盡管冠心病的病因尚未完全闡明。但大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病具有多種危險(xiǎn)因素。其中高膽固醇血癥、高血壓、吸煙是其主要危險(xiǎn)因素。與糖尿病、遺傳、肥胖也有相關(guān)性。當(dāng)前43頁，總共130頁。心血管疾病事件鏈的不同階段危險(xiǎn)因素階段

靶器官損害階段

臨床疾病階段

終末疾病階段

高血壓其它危險(xiǎn)因素頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈病變血管內(nèi)皮功能紊亂左室肥厚心絞痛心肌梗塞腦卒中腎臟損害

心力衰竭腎功能衰竭卒中后功能障礙死亡當(dāng)前44頁，總共130頁。4、營養(yǎng)因素對冠心病的影響膳食脂類：高膽固醇血癥是冠心病形成和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。膳食中的膽固醇在一定濃度下可抑制內(nèi)源性膽固醇的合成。但一般不要超過300mg/d。飽和脂肪酸：短鏈脂肪酸（6—10個(gè)碳原子）和大于18個(gè)碳原子的飽和脂肪酸對血膽固醇濃度影響很小。豆蔻酸（12C，奶油、椰子中豐富）、月桂酸（14C）、棕櫚酸（16C，肉類脂肪豐富）具有升血脂的作用。美國的建議，飽和脂肪的攝入應(yīng)少于能量的10%。當(dāng)前45頁，總共130頁。單不飽和脂肪酸：膳食中的單不飽和脂肪酸主要是油酸。在橄欖油、茶油中含量豐富，具有降低血脂的作用。對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）有選擇性地降低作用。而對HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）影響較小。目前建議單不飽和脂肪酸占總熱能的5-10%。當(dāng)前46頁，總共130頁。多不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸除具有降低血膽固醇的作用外，還能降低甘油三酯水平，血小板凝聚率及血壓，建議適當(dāng)攝入。反式脂肪酸：增加膳食中反式脂肪酸含量會導(dǎo)致脂肪酸鏈更呈線性，排列更加緊密，降低了脂肪的流動(dòng)性，有使LDL-C增加的趨勢。隨著食品工業(yè)的發(fā)展，膳食中反式脂肪酸有增加趨勢（植物油氫化—反式脂肪酸）。當(dāng)前47頁，總共130頁。熱能和碳水化物：攝取熱能和碳水化物過多，可促進(jìn)血脂升高而膳食纖維有促進(jìn)膽固醇代謝和降血脂的作用。蛋白質(zhì)：高蛋白的膳食可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化而大豆蛋白具有降低血膽固醇的作用。目前認(rèn)為有兩個(gè)原因，一是大豆中含生物活性物質(zhì)大豆異黃酮；二是氨基酸組成有差異，賴氨酸/精氨酸比值大豆較低。維生素和礦物質(zhì)：VitE、VitC、尼克酸、鎂、銅、鉻、鈣等均具有防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。當(dāng)前48頁，總共130頁。5、營養(yǎng)防治限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入：脂肪攝入量占熱能25%或以下為宜。質(zhì)比量更為重要，要少攝入飽和脂肪酸如動(dòng)物脂肪，應(yīng)以植物油為主。多用魚類、禽類。蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、大腦含膽固醇豐富，要少吃為宜。膽固醇控制在300mg/d以內(nèi)，不飽和脂肪占熱能20%以上。當(dāng)前49頁，總共130頁?？刂茻崮軘z入：能量攝入要平衡，不要吃得過飽，防止肥胖。碳水化物比例適當(dāng)：占總熱能65%為宜，要嚴(yán)格控制單糖的攝入，少吃甜食，要有一定的膳食纖維。蛋白質(zhì)合理調(diào)配：蛋白質(zhì)可按0.8—1g/kg體重供給，主張以大豆蛋白代替動(dòng)物蛋白。當(dāng)前50頁，總共130頁。多吃蔬菜、水果和菌藻類食物：這類食物含有豐富的纖維素、礦物質(zhì)、VitC等，還具有抗氧化活性成分如生物類黃酮、胡蘿卜素等，可降低冠心病的發(fā)病率。限制鈉鹽：高鹽是高血壓的危險(xiǎn)因素，而高血壓是冠心病的危險(xiǎn)因素，因此限鹽對預(yù)防冠心病有重要意義。當(dāng)前51頁，總共130頁。少飲酒、多飲茶：少量飲酒可提高HDL，可降低冠心病的發(fā)生，但過量反而有害。茶中的多酚類物質(zhì)具有降壓作用及抗氧化作用，可經(jīng)常適量飲用。建立良好的膳食制度，定時(shí)定量進(jìn)食，少食多餐。當(dāng)前52頁，總共130頁。第三講內(nèi)分泌與代謝疾病當(dāng)前53頁，總共130頁。一、糖尿病1、概念：具有遺傳性傾向的內(nèi)分泌代謝疾病。因胰島素分泌絕對不足或胰島素生物效應(yīng)降低（相對不足）引起的碳水化物、脂類、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂。其特征是血糖濃度升高，臨床上出現(xiàn)“三多一少”及皮膚搔癢、四肢酸痛、視覺模糊等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)，酮癥酸中毒等。得不到及時(shí)治療易并發(fā)心腦血管疾病如冠心病、腦血管病、腎病變、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，是威脅生命的主要原因。當(dāng)前54頁，總共130頁。2、發(fā)病情況糖尿病患病日益增加。我國1980年20歲以上者發(fā)病6.74‰，1994年增加了3倍達(dá)25.1‰。隨生活水平的提高和人口老齡化程度不斷加大，發(fā)病率尚有增長趨頭。發(fā)病年齡也有下降趨勢。從職業(yè)角度分析，從事家務(wù)的人患病率較高，干部、知識分子次之，農(nóng)民最低。男略高于女。近年來，中年以上患者“三多一少”癥狀不明顯，食欲基本正常或旺盛，體胖，僅于體檢或治療其它疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)引起重視。當(dāng)前55頁，總共130頁。當(dāng)前56頁，總共130頁。3、糖尿病的危險(xiǎn)因素1）飲食因素：能量、脂肪攝入過多，膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入過少。2）生理病理因素：3）社會環(huán)境因素：4）遺傳因素：當(dāng)前57頁，總共130頁。4、分類

I型糖尿病，胰島素依賴型糖尿?。↖nsulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM）?；救毕菔怯捎谧陨砻庖哌^程損傷了胰島B細(xì)胞，致胰島素分泌量不足，當(dāng)胰島素分泌儲備能力減低到正常水平20%以下時(shí)，就出現(xiàn)明顯的葡萄糖不耐受現(xiàn)象。外周組織攝取葡萄糖功能受損，肝內(nèi)葡萄糖產(chǎn)生過多，造成空腹血糖過高和糖耐量異常。須依賴外源性胰島素維持生命。發(fā)病年齡常在20歲以下，也叫幼年型，病情重，“三多一少”明顯，占糖尿病人數(shù)的5-10%。當(dāng)前58頁，總共130頁。II型糖尿病，非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）。發(fā)病可能與三個(gè)方面的原因有關(guān)，一是有糖尿病遺傳素質(zhì)；二是組織對胰島素的敏感性減弱，或出現(xiàn)胰島素抵抗性；三是B細(xì)胞功能缺陷。本型糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌數(shù)量并不少，但由于對抗性的存在，效應(yīng)下降，胰島素不能正常發(fā)揮作用。平時(shí)不用胰島素治療也不會出現(xiàn)酮癥酸中毒。本型糖尿病是最常見的，占糖尿病人總數(shù)的90%，發(fā)病緩慢，“三多一少”不明顯。發(fā)病年齡多在40歲以后，因此，也叫成年型。當(dāng)前59頁，總共130頁。妊娠糖尿?。℅DM）：約有2%的孕婦在第二、第三孕期發(fā)生GDM。這時(shí)，血液中拮抗胰島素的激素濃度升高，通常易發(fā)生胰島素抵抗現(xiàn)象，形成妊娠性糖尿病，在大多數(shù)情況下，分娩后糖耐量恢復(fù)正常。但有少數(shù)會發(fā)展為NIDDM。其它類型糖尿病：各種損壞胰島或產(chǎn)生嚴(yán)重胰島素抵抗性的情況，都可能引起糖尿病，包括胰腺炎、胰腺切除、血管色素沉著、接觸對胰腺有毒的毒素（如四氧嘧啶）等。這類糖尿病叫繼發(fā)性糖尿病。當(dāng)前60頁，總共130頁。5、糖尿病人的代謝變化碳水化物代謝紊亂：由于血中胰島素分泌不足，肝糖原合成減少而分解增多，糖原異生增多，加之肌肉對脂肪等組織中葡萄糖利用減少，因此，血中葡萄糖濃度增高，糖尿，漿滲透壓增高，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒。當(dāng)前61頁，總共130頁。脂肪代謝紊亂：本病可使脂肪合成減少，使脂肪自脂肪庫轉(zhuǎn)移入肝臟形成脂肪沉著及變性；主要的供能物質(zhì)葡萄糖利用減少，機(jī)體能量不足，脂肪隨之大量分解供能，但因氧化不全，產(chǎn)生大量酮體，臨床上可出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生糖尿病性昏迷。糖尿病人由于膽固醇合成旺盛，?？尚纬筛吣懝檀佳Y。當(dāng)前62頁，總共130頁。蛋白質(zhì)代謝紊亂：糖尿病時(shí)，由于能量來源不足，部分蛋白質(zhì)氧化以補(bǔ)充熱量，同時(shí)蛋白質(zhì)合成代謝減弱，分解代謝增強(qiáng)，致使出現(xiàn)負(fù)氮平衡，小兒生長發(fā)育受阻，成人體重下降，患者抵抗力下降，易患感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、霉菌感染）、傷口愈合不良等。 較重病例蛋白質(zhì)大量分解，血中氨基酸及非蛋白氮濃度增高，尿中氮化物及有機(jī)酸增多，影響水和酸堿平衡，產(chǎn)生失水及酸中毒。當(dāng)前63頁，總共130頁。礦物質(zhì)和維生素代謝：由于失水及細(xì)胞外液的高滲，可引起機(jī)體嚴(yán)重失水、低鈉低鉀血癥，當(dāng)腎功衰竭時(shí)，血鉀滯留升高。由于尿路失鈣較多，可出現(xiàn)負(fù)鈣平衡（血鈣降低不明顯）。與糖代謝有關(guān)的維生素，如硫胺素、核黃素可能出現(xiàn)缺乏。當(dāng)前64頁，總共130頁。飲食治療運(yùn)動(dòng)治療教育與心理治療胰島素治療病情監(jiān)測口服降糖藥療效差療效差藥物治療6、營養(yǎng)治療綜合調(diào)控原則：“五套馬車”綜合治療方案當(dāng)前65頁，總共130頁。營養(yǎng)治療的原則適當(dāng)節(jié)制飲食，合理控制總熱能，維持理想體重：肥胖者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增大、增多，胰島素敏感性下降，不利于治療，應(yīng)給予低熱量飲食，降低體重后往往可改善血糖血脂，緩解病情。消瘦者對疾病的抵抗力下降，不利于治療，應(yīng)適當(dāng)提高總熱量，使其體重趨于正常。孕婦乳母、兒童要增加總熱量以維持生理需要及生長發(fā)育。當(dāng)前66頁，總共130頁。表糖尿病患者每日熱能供給量[kJ(kcal)/(kg·bw)]體型臥床輕體力中等體力重體力消瘦84-105(20-25)146(35)167(40)188-209(45-50)正常63-84(15-20)125(30)146(35)167(40)肥胖63(15)84-105(20-25)125(30)146(35)注：正常體重(kg)=身高-105(cm)高(低)于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%為肥胖(消瘦)具體計(jì)算方法見表。年齡>50yr者，每↑10yr，比規(guī)定值酌情↓10%左右當(dāng)前67頁，總共130頁。膳食中碳水化物、蛋白質(zhì)、脂肪比例應(yīng)適當(dāng)，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素：碳水化物不宜控制過嚴(yán)，占熱能的50-65%；減少脂肪攝入，要嚴(yán)格限制在總熱能的20-30%以內(nèi)，膽固醇也要限制；蛋白質(zhì)要充足，占總熱能10-20%，成人按1g/kg/d，要增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。當(dāng)出現(xiàn)糖尿病腎病時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)降低。糖尿病患者代謝相對旺盛，尿量多，維生素和無機(jī)鹽的損失和需要增多，因此應(yīng)補(bǔ)充充足的維生素和礦物質(zhì)，維生素中應(yīng)注意補(bǔ)充B族維生素和維生素C。另外，鉻是人體必不可少的微量元素，三價(jià)鉻形成的化合物是葡萄糖耐量因子的組成成分，可協(xié)助胰島素發(fā)揮作用，對碳水化物、脂質(zhì)及膽固醇代謝有相應(yīng)作用。另外還要注意補(bǔ)充鋅、鎂、錳、鈣等。當(dāng)前68頁，總共130頁。避免高糖食物，如各式甜食、糖果等，不偏食。提高膳食纖維，減少酒和鈉的攝入：膳食纖維可降低餐后血糖、空腹血糖，改善葡萄糖耐量，因此要增加膳食纖維，平均每天不低于25克。限制飲酒，避免高鈉飲食。糖尿病飲食治療需長期堅(jiān)持：要合理安排餐次，飲食規(guī)律，長期堅(jiān)持。肥胖、妊娠、并發(fā)癥患者的飲食治療應(yīng)視具體情況而定。當(dāng)前69頁，總共130頁。7、餐次安排糖尿病患者熱量攝入時(shí)間及所占比例糖尿病類型

早

午前小吃

午餐

午后小吃

晚餐

寢前小吃需胰島素病情穩(wěn)定2/72/72/71/7需胰島素病情多變2/101/102/101/103/101/10不需胰島素病穩(wěn)定2/72/73/7

當(dāng)前70頁，總共130頁。8、建議多選用的食物大豆及其制品：蛋白質(zhì)量多質(zhì)優(yōu)，脂肪以多不飽和脂肪酸為主，有降血脂作用，且不含膽固醇而含植物固醇，對防治動(dòng)脈粥樣硬化有利。粗雜糧：如莜麥面、蕎麥面、玉米面等含較多微量元素、B族維生素及膳食纖維，對改善糖耐量、降低血脂有利。對饑餓感明顯的人尤其適用。蔬菜：含維生素、無機(jī)鹽、纖維素豐富而含熱量很低，在消化功能好的情況下可多用。當(dāng)前71頁，總共130頁。9、慎用的食物水果：含豐富的果糖和葡萄糖，要限量。酒：正常情況下，適量飲用對血糖控制和脂質(zhì)代謝不引起任何問題。長期飲用對肝臟不利，易引起高甘油三酯血癥，空腹飲酒可使肝內(nèi)葡萄糖生成減少而出現(xiàn)低血糖。因此糖尿病人飲酒要伴隨進(jìn)食，且不要過量。甜食：最好不要食用。當(dāng)前72頁，總共130頁。10、食物的血糖生成指數(shù)血糖生成指數(shù)：食物的血糖生成指數(shù)是表示當(dāng)食用含50g有價(jià)值的碳水化合物的食物后，在一定時(shí)間內(nèi)體內(nèi)血糖水平應(yīng)答和食用相當(dāng)量的葡萄糖或面包相比的比值。當(dāng)前73頁，總共130頁。GI<55%，為低GI食物

GI55%—70%為中GI食物

GI>70%，為高GI食物

高GI的食物，進(jìn)入胃腸后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進(jìn)入血液；低GI的食物，在胃腸中停留時(shí)間長，釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值低、下降速度慢。它代表食物在人體內(nèi)的消化、吸收和能量轉(zhuǎn)化利用過程的生理參數(shù)。當(dāng)前74頁，總共130頁。部分食物血糖生成指數(shù)食物名稱GI食物名稱GI面條(小麥粉)65.0小麥(整粒，煮)41.0面條(硬質(zhì)小麥粉,細(xì))55.0面條(小麥粉)81.6饅頭(富強(qiáng)粉)88.1烙餅79.6大米飯83.2玉米面粥50.9稻麩19.0糯米飯87.0黑米粥42.3大麥(整粒，煮)25.0大麥粉66.0玉米片78.5當(dāng)前75頁，總共130頁。食物名稱GI食物名稱GI小米(煮)71.8米餅82.0蕎麥面59.3馬鈴薯(煮)66.4馬鈴薯(用微波爐烤)82.0甘薯[山芋]54.0甘薯(紅,煮)76.7藕粉32.6苕粉34.5黃豆(浸泡,煮)18.0豆腐(燉)31.9豆腐(凍)22.3豆腐干23.7綠豆27.2蠶豆(五香)16

當(dāng)前76頁，總共130頁。二、痛風(fēng)（GOUT）1、概念：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。2、痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命當(dāng)前77頁，總共130頁。痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子

當(dāng)前78頁，總共130頁。當(dāng)前79頁，總共130頁。當(dāng)前80頁，總共130頁。當(dāng)前81頁，總共130頁。當(dāng)前82頁，總共130頁。當(dāng)前83頁，總共130頁。高尿酸血癥（Hyperuricimia）：男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)

女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個(gè)濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。當(dāng)前84頁，總共130頁。年代：70年代以前少見；80年代逐年上升；90年代直線上升。年齡：發(fā)病在30～70歲之間，高發(fā)病年齡組男性在50～59歲，女性在50歲以后。血中尿酸濃度越高，得痛風(fēng)的概率也就越大。性別：“重男輕女”，男女比20：1。與男性喜飲酒、喜食富含嘌呤和蛋白質(zhì)食物及雄激素可使細(xì)胞器的磷脂膜對尿酸鹽結(jié)晶有易感性而引起細(xì)胞反應(yīng)等有關(guān)。3、流行病學(xué)當(dāng)前85頁，總共130頁。4、嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶當(dāng)前86頁，總共130頁。5、尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3當(dāng)前87頁，總共130頁。6、飲食治療原則

低嘌呤平衡膳食，減少外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物的主要來源多飲水(尿量＞2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)當(dāng)前88頁，總共130頁。7、食物中嘌呤含量一類:含嘌呤高的食物（100mg~1000mg/100g）：如肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、鯖魚、風(fēng)尾魚、沙丁魚、魚卵、小蝦、淡菜、鵝、斑雞、石雞、酵母等。二類:含嘌呤中等食物（75~100mg/100g）：有①魚類：鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、貝殼類、鰻魚及鱔魚。②肉食：熏火退、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉禽類：鴨、鴿子、鵪鶉、野雞、火雞。當(dāng)前89頁，總共130頁。三類:嘌呤較少食品（＜75mg/100g）：①魚蟹類：青魚、鯡魚、鮭魚、蟹、牡蠣。②肉食：火腿、羊肉、牛肉湯、雞、熏肉。③麥麩：麥片、面包、粗糧。④蔬菜：蘆筍、四季豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑菇、干豆類、豆腐。四類:嘌呤很少食品（＜30mg/100g）：①糧食：大米、小麥、小米、薺麥、玉米面、精白粉、富強(qiáng)粉、面條、面包、饅頭、蘇打餅干。②蔬菜：白菜、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、甘藍(lán)菜、萵筍、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、山芋、土豆。③水果：各種水果。蛋、乳類：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精飲料：汽水、茶、咖啡、可可、巧克力。④其它：各種油脂、花生醬、洋菜凍、果醬、干果等。當(dāng)前90頁，總共130頁。三、骨質(zhì)疏松

1、概念：

指骨量減少、骨結(jié)構(gòu)改變致使骨的脆性增加和易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。當(dāng)前91頁，總共130頁。2、病因及分類內(nèi)分泌的改變鈣攝入不足缺乏鍛煉遺傳因素骨峰值低當(dāng)前92頁，總共130頁。3、分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：老年人退行性變繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：疾病及藥物特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：遺傳當(dāng)前93頁，總共130頁。4、膳食因素與骨質(zhì)疏松癥鈣及影響其吸收的膳食因素磷維生素D蛋白質(zhì)當(dāng)前94頁，總共130頁。5、臨床表現(xiàn)疼痛骨骼的變形骨折當(dāng)前95頁，總共130頁。6、營養(yǎng)治療1）營養(yǎng)鈣劑治療鈣劑維生素D

氟化物2）飲食治療高鈣食品、適量蛋白質(zhì)、足夠維生素等當(dāng)前96頁，總共130頁。7、預(yù)防營養(yǎng)措施注意鍛煉其它：糾正不良的生活習(xí)慣當(dāng)前97頁，總共130頁。第三講肝臟疾病當(dāng)前98頁，總共130頁。一、乙型肝炎乙型肝炎營養(yǎng)治療的目的：促進(jìn)肝代謝，改善肝營養(yǎng)，調(diào)整免疫功能，避免肝臟的負(fù)擔(dān)與傷害，促進(jìn)肝臟組織再生，防止肝臟發(fā)生永久性、彌漫性病變，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。當(dāng)前99頁，總共130頁。營養(yǎng)治療的具體要求熱能：高熱量對肝炎病人有害無益。成人患者每天攝入以2000-2500kcal為宜，并保持熱能平衡，維持理想體重。碳水化物：碳水化物應(yīng)適量攝入，達(dá)總能量60-70%為宜，且應(yīng)以谷類為主。脂肪：病人厭油膩，應(yīng)限制總量尤其是飽和脂肪攝入，多選富含EFA的花生油、豆油等植物油。占熱能的20%左右。蛋白質(zhì)：是肝細(xì)胞再生主要原料，肝有每50天再生其全部細(xì)胞的能力。因此蛋白質(zhì)供給高于健康人。占總熱15%左右，且應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。當(dāng)前100頁，總共130頁。二、脂肪肝正常人肝臟脂類總量不超過5%。當(dāng)肝內(nèi)脂肪的代謝失衡，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）過量沉積于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)其總量超過常量的一倍時(shí)，或在組織學(xué)上肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤超過30-50%時(shí)稱為脂肪肝。當(dāng)前101頁，總共130頁。形成因素進(jìn)入肝臟的脂肪酸較多肝內(nèi)形成甘油三酯增多或氧化減少脂蛋白合成減少或釋放障礙當(dāng)前102頁，總共130頁。脂肪肝的營養(yǎng)治療熱能：高熱能會使體重增加，脂肪合成增多，加速肝臟脂肪變性。故要適當(dāng)控制總熱能，對于體重正常者30kcal/kg體重即可，超重者要少到20-25為宜。但不宜驟減，以免病人不能適應(yīng)，引起低血糖反應(yīng)。g/kg體重為宜。脂肪：控制脂肪和膽固醇的攝入，以低脂為宜，最好供給含不飽和脂酸較多的植物油。當(dāng)前103頁，總共130頁。碳水化物：高碳水化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素，要低碳水化物，特別禁食果糖、蔗糖等。每日供給碳化物以200-300克為宜。要有充足的各種維生素和礦物質(zhì)。鈉以每日5-6克為好。嚴(yán)禁飲酒及含酒精的飲料。當(dāng)前104頁，總共130頁。三、肝硬化肝硬化是一種或多種致病因素長期或反復(fù)損害肝臟所致的肝臟實(shí)質(zhì)硬化性疾患。具有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死，結(jié)節(jié)性再生和纖維組織增生等病理改變，引起肝小葉正常結(jié)構(gòu)的破壞并最后出現(xiàn)肝功能不全和門靜脈回流受阻現(xiàn)象。常見病因?yàn)椴《拘愿窝?、乙醇和化學(xué)藥物中毒、營養(yǎng)不良、代謝礙等。當(dāng)前105頁，總共130頁。A.正常的肝B.病毒破壞C.肝硬化當(dāng)前106頁，總共130頁。肝硬化的代謝障礙蛋白質(zhì)代謝障礙：肝硬化病人由于肝臟合成蛋白質(zhì)功能減退，血漿中許多蛋白質(zhì)參數(shù)均出現(xiàn)降低，而球蛋白升高。凝血因子合成減少，氨基酸代謝紊亂，血中芳香族氨基酸濃度增高，進(jìn)入腦部，干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)的合成及神經(jīng)的正常功能。當(dāng)前107頁，總共130頁。碳水化物代謝障礙：碳水化物代謝涉及儲存激素（胰島素）和分解代謝激素（胰高血糖素）二者間的相互作用。肝硬化時(shí)，肝功受損明顯，這兩種激素的降解減少，在血液中的水平持續(xù)升高。門靜脈高壓時(shí)，肝細(xì)胞與門靜脈血中葡萄糖的接觸減少，導(dǎo)致糖耐量異常。無論是口服或是靜脈注射葡萄糖，均表現(xiàn)為不耐受。當(dāng)前108頁，總共130頁。脂類代謝障礙：肝硬化患者由于肝臟利用減低和肝糖原缺乏導(dǎo)致脂肪運(yùn)用和分解加強(qiáng)，致使血漿游離脂肪及甘油三酯增加，脂蛋白明顯降低，并與肝功能損害程度有關(guān)。當(dāng)前109頁，總共130頁。膽汁酸代謝障礙：膽汁酸合成與排泄障礙，導(dǎo)致體內(nèi)膽汁酸鹽不足，影響脂類與脂溶性維生素的吸收代謝。貧血：肝硬化使脾臟瘀血，大量紅細(xì)胞在脾竇發(fā)生溶血。此時(shí)脂質(zhì)代謝異常、葉酸及B12不足，鐵利用障礙等，都可使肝硬化病人出現(xiàn)程度不等的貧血。當(dāng)前110頁，總共130頁。肝硬化的營養(yǎng)治療

供給高蛋白、高熱量、充足的維生素，適量脂肪注意烹調(diào)與調(diào)味，供給易消化吸收的食物，忌用帶魚骨、雞骨的菜角肴及硬食；嚴(yán)禁飲酒；血氨偏高時(shí)應(yīng)限制蛋白，肝昏迷時(shí)應(yīng)禁用蛋白質(zhì)；腹水患者應(yīng)少鹽或無鹽飲食；膽汁性肝硬化采用低脂肪、低膽固醇飲食；食道靜脈曲張者采用流質(zhì)/軟食，上消化道出血者禁食；避免刺激性食物當(dāng)前111頁，總共130頁。維生素、礦物質(zhì)：應(yīng)多食新鮮蔬菜水果，供給機(jī)體所需的各種維生素和無機(jī)鹽。烹調(diào)加工：合理烹調(diào)加工，提高食品色、香、味、型，以促進(jìn)患者食欲，并利于消化吸收。忌用油煎炸的食品及強(qiáng)烈調(diào)味品如胡椒、辣子和油膩食物，不要飲酒。膳食制度：飲食規(guī)律有節(jié)，嚴(yán)禁暴飲暴食。當(dāng)前112頁，總共130頁。第四講腎臟疾病腎在體內(nèi)的主要功能是生成尿液、回收作用（水分、氨基酸、葡萄糖、維生素等）、調(diào)節(jié)酸堿平衡、分泌（腎素、前列腺素、緩激肽類物質(zhì)）等。而變態(tài)反應(yīng)、感染、腎血管病變、藥物及毒素等均可引起腎臟疾病。此時(shí)患者會產(chǎn)生一系列的營養(yǎng)代謝障礙，腎小球?yàn)V過率、排泄能力、濃縮尿液的能力下降。對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。當(dāng)前113頁，總共130頁。腎臟疾病的營養(yǎng)特點(diǎn)腎病特點(diǎn):腎小球?yàn)V過率下降。三種情況：①單個(gè)腎單位濾過率下降；②有功能的腎單位數(shù)目減少；③兩種并存。濾過率下降引起經(jīng)腎過濾排泄的溶質(zhì)（尿素、肌酐、磷酸鹽、硫酸鹽、尿酸、鎂等）在體內(nèi)積累，可能會導(dǎo)致代謝性酸中毒。當(dāng)腎病進(jìn)入晚期時(shí)其它化合物（酚類、有機(jī)酸、吲哚、多種代謝產(chǎn)物、胍類、肽類）也在體液中堆積，引起相應(yīng)的臨床癥狀。隨著腎功能的減弱，人體對膳食攝入的改變，尤其是鈉、鉀、水?dāng)z入的改變做出迅速反應(yīng)的能力顯著降低。當(dāng)前114頁，總共130頁。磷酸鹽和鈣：腎小球?yàn)V過率下降到一定程度（常常是少于30ml/min；正常120ml/min）時(shí)，會發(fā)生磷酸鹽蓄積，此時(shí)膳食磷攝入要受限制，否則會發(fā)生高磷酸鹽血癥。在限磷的同時(shí)往往會使鈣濃度下降（食物來源相似），因此要注意補(bǔ)鈣，防止抽搐、驚厥等低血鈣反應(yīng)。當(dāng)前115頁，總共130頁。鎂：晚期腎功能不全病人常有輕度高鎂血癥，低蛋白膳食可將鎂的總攝入最降低。顯著腎功能不全者應(yīng)避免使