手術(shù)質(zhì)量管理制度

手術(shù)質(zhì)量管理制度1、手術(shù)分級管理工作制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分類與分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。（一）手術(shù)分類2、急診手術(shù)。3、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的視為特殊手術(shù)。（1）各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹＃?）可能引起司法糾紛的。（3）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。（4）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。（二）手術(shù)分級依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將分為四級：1、一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。2、二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。3、三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。4、四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級與手術(shù)權(quán)限（一）手術(shù)醫(yī)師分級：依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師：①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士畢業(yè)從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士畢業(yè)從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師：①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。3、副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。（二）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：主持一級手術(shù)，并在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持一、二級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持一、二、三級手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、對資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。8、新聘任各級醫(yī)師開展手術(shù)前應(yīng)有高一級醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)院專家委員會(huì)進(jìn)行考核認(rèn)定。9、任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。10、特殊情況，個(gè)別高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院專家組考核評定后可以從事高一級別的手術(shù)。三、手術(shù)科室分級。依據(jù)專科醫(yī)師水平及人員數(shù)量分類分級。（二）從事三級以下手術(shù)科室：需具備本專業(yè)相應(yīng)醫(yī)療梯隊(duì)。（三）從事二級以下手術(shù)科室：需具備本專業(yè)1名高年資主治醫(yī)師及相應(yīng)醫(yī)療梯隊(duì)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限指對擬施行的不同級別手術(shù)及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)通知單應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，送達(dá)麻醉科、供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部定期核查。(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，醫(yī)務(wù)部組織全院性術(shù)前討論，由院長審批，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：由科主任組織全科進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任審批，醫(yī)療組長或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：由醫(yī)療組長組織在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，由醫(yī)療組長或副主任醫(yī)師以上人員審批，由高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。(二)急診手術(shù)1、急診手術(shù)的級別在值班醫(yī)生權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。2、若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急上報(bào)醫(yī)療組長或責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。3、原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況由值班醫(yī)師主持搶救手術(shù)。4、急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出本人手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭請示。5、在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，積極搶救，可委托他人通知相關(guān)的上級醫(yī)生到場參加指導(dǎo)，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（三）特殊手術(shù)2、院外專家來我院會(huì)診手術(shù)者，需按我院“關(guān)于下發(fā)邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診的規(guī)定的通知”的有關(guān)要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。（四）資格準(zhǔn)入技術(shù)資格準(zhǔn)入技術(shù)指按市級或以上衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的（五）、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。五、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與取消根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（一）資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師具有相應(yīng)手術(shù)分級申報(bào)資格，同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室兩級評議通過后上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。（二）資格取消：對于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。（三）對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評定獲得資格準(zhǔn)入。六、罰則1、未遵照本制度，擅自越級手術(shù)，造成不良后果的由手術(shù)當(dāng)事人員全部承擔(dān)，扣除科室績效工資1000元、當(dāng)事人員各記不良執(zhí)業(yè)行為計(jì)分1-3分；未造成不良后果的，發(fā)現(xiàn)一起，罰責(zé)任醫(yī)生200元，扣科室績效工資400元，當(dāng)事責(zé)任醫(yī)師及不良執(zhí)業(yè)行為計(jì)1分。2、手術(shù)室對手術(shù)準(zhǔn)入具有審核權(quán)，無相應(yīng)審批簽字者不得進(jìn)行手術(shù)，護(hù)士長或主班護(hù)士有權(quán)拒絕無對應(yīng)手術(shù)級別資質(zhì)的醫(yī)師主持手術(shù)。對因?qū)彶椴涣Τ霈F(xiàn)越級手術(shù)者，罰護(hù)士長或值班護(hù)士200元。3、外院專家來院手術(shù)申請表或通知單，無科主任簽字的，醫(yī)務(wù)部不得審批，否則按每例500元處罰醫(yī)務(wù)部。4、麻醉科按資質(zhì)及排班情況安排麻醉醫(yī)師手術(shù)臺次。凡拒絕為中小手術(shù)局麻者，罰款100元。2、臨床科室手術(shù)分級一、普通外科（一）一級手術(shù)(1)闌尾切除術(shù)．(2疝修補(bǔ)術(shù)；(3)體表腫瘤、異物摘除術(shù)：(4)痔核切除、肛旁膿腫切開引流：(5)體表膿腫切開引流術(shù)，(6)清創(chuàng)縫合術(shù)，(7)靜脈切開術(shù)。（二）二級手術(shù)(1)肝膿腫切開引流術(shù)：(2)小腸切除術(shù)：(3)腹部損傷剖腹探查術(shù)，(4)胃腸造瘺術(shù)、吻合術(shù)，(5)胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；(6)大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；(7)單純膽囊切除術(shù)；(8)單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)：(9)PTC及PTCD技術(shù)。’(三）三級手術(shù)（未開展）(1)四級手術(shù)以外的肝、膽、脾的各種手術(shù)：(2)胃部及十二指腸手術(shù)；(3)肝、脾損傷的處理，(4)直腸切除術(shù)、回盲部腸切除術(shù)，(5)結(jié)腸癌根治術(shù)．(6)四級手術(shù)以外甲狀旁腺各種手術(shù)．(7)改良根治性乳痛切除術(shù)；(8)門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)，(9)胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù)；(10)復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)：(11復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù)。二、神經(jīng)外科(一)一級手術(shù)(1)各種輕度頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)；(2)頭皮及顱骨腫瘤切除術(shù)。(二)二級手術(shù)（未開展）(1)各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)：(2)各種頭皮腫瘤切除術(shù)；(3)各種外生骨疣切除術(shù)；(4)開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)．(5)顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)；(6)顱骨成形術(shù)：(7)各類顱內(nèi)血腫清除術(shù)；(8)腦膿腫手術(shù)；(9)腦室穿刺引流術(shù)．(10)腦室一腹腔引流術(shù)，(1I)人腦半球腫瘤手術(shù)。三、泌尿外科(一)一級手術(shù)(1)單純包皮環(huán)切及外傷縫合；(2)膀胱穿刺造瘺術(shù)；(3)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)；(4)皋丸一付睪切除術(shù)；(5)尿道擴(kuò)張術(shù)。(二)二級手術(shù)(1)單純腎切除腎造瘺術(shù)；(2)精索靜脈高位結(jié)扎。五、骨科(一)一級手術(shù)(1)關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，(2)關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)：(3)骨牽引術(shù)：(4)常見骨折手法復(fù)位術(shù)：(5)植皮術(shù)；(6)筋膜間隙綜合癥切開減壓術(shù)；(7)截指(趾)術(shù)。(二)二級手術(shù)(1)肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；(2)腱鞘囊腫切除術(shù)；(3)拇指外翻矯形術(shù)；(4)四肢閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)，(5)四肢骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；(6)低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；(7)截肢(指、趾)木，(8)關(guān)節(jié)融合術(shù)，(9)三翼釘固定、拔釘術(shù)；(10)骨疣切除術(shù)；(11)良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)，(12)腘寓囊腫切除術(shù)。六、小兒外科(一）、一級手術(shù)(部分未開展)(1)體表良性腫瘤切除術(shù)：(2)體表淋巴結(jié)摘除術(shù)．(3)腹股溝斜疝囊高位結(jié)扎術(shù)；(4)會(huì)陰肛門成形術(shù)、(5)臍膨出修補(bǔ)術(shù)及臍成形術(shù)：(6)闌尾切除術(shù)．(7)美克爾息室切除術(shù)：(8)先天性幽門肥厚性狹窄幽門環(huán)肌切開術(shù)(Ramstde手術(shù))。七、婦產(chǎn)科(一)一級手術(shù)(I)宮頸活檢；(2)上環(huán)、取環(huán)、人流術(shù)、藥流，(3)胎頭吸引術(shù)；(4)人工剝離胎盤術(shù)；(5)臀位牽引術(shù)；(6)前庭腺膿腫切開引流術(shù)；(7)處女膜切開術(shù)；(8)二度以下會(huì)陰裂傷縫合術(shù)，(9)會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)；(10)宮頸炎的各種物理治療(電、激光、微波、冷凍等)；(11)輸卵管通液粘查術(shù)；(12)診斷性括宮術(shù)(13)巴氏腺囊腫切開術(shù)．(二)二級手術(shù)(I)子宮全切術(shù)：(2)子宮肌瘤剜除術(shù)；(3)古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4)宮外孕手術(shù)；(5)二度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；(6)有異常的人流、取環(huán)術(shù)；(7)附件切除術(shù)；(8)前庭大腺囊腫手術(shù)；(9)無痛人流，(10)中期妊娠引產(chǎn)術(shù)，(11)異常駐環(huán)位的取環(huán)術(shù)；(12)輸卵管造新術(shù)：(i3)無痛人流。(三)三級手術(shù)(I)復(fù)雜子宮全切手術(shù)，(2)單純性外陰切除術(shù)；(3)碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；(4)陰道成形術(shù)；(5)闊韌帶內(nèi)腫瘤手術(shù)，(6)三度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；(7)宮腔鏡、陰道鏡技術(shù)的應(yīng)用；(8)顯微外科輸卵管吻合術(shù)；(9)子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)；(10)子宮肌瘤剔除術(shù)：(11)附件全切術(shù)；(12)產(chǎn)后陰道大血腫切開縫合術(shù)。3、術(shù)前病例討論制度1、二級及以上擇期手術(shù)均應(yīng)開展術(shù)前討論，科主任根據(jù)手術(shù)難易程度決定討論范圍，一般二級擇期手術(shù)在醫(yī)療小組內(nèi)討論，科室可以根據(jù)具體情況，擴(kuò)大在全科范圍內(nèi)術(shù)前討論的范圍；所有三級及以上手術(shù)、患者病情較重、新開展的手術(shù)及致殘手術(shù)必須在科內(nèi)討論。重大手術(shù)、致殘手術(shù)的討論必要時(shí)請醫(yī)務(wù)部或分管院長參加，討論結(jié)果由科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，急診搶救時(shí)可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。2、手術(shù)主刀醫(yī)師必須參加術(shù)前討論，未參加術(shù)前討論者不得擔(dān)當(dāng)主刀醫(yī)師。3、術(shù)前討論由科主任或二線班醫(yī)師主持，主管醫(yī)師報(bào)告病例，二線醫(yī)師作相關(guān)補(bǔ)充并提出初步手術(shù)意見和難點(diǎn)。主刀醫(yī)生應(yīng)闡明手術(shù)步驟和難點(diǎn)、術(shù)中可能發(fā)生的意外及處理辦法、內(nèi)植物及備血的準(zhǔn)備情況和術(shù)后觀察護(hù)理的重點(diǎn)等。4、討論時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)正確的集中。5、科主人做好手術(shù)中的安排，合理分工，對麻醉、手術(shù)、護(hù)理以及術(shù)后觀察提出要求，作出手術(shù)決策。6、疑難重癥手術(shù)或危險(xiǎn)性較大手術(shù)術(shù)前討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師、護(hù)士以及有關(guān)人員參加，病情涉及多科室的，邀請相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員或科主任參加。必要時(shí)請醫(yī)務(wù)部、院長參加。7、術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、麻醉及手術(shù)方法、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬或單位知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等。8、新開展的手術(shù)開展前由醫(yī)務(wù)部組織討論，必須經(jīng)過醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證。論證內(nèi)容包括手術(shù)目的、意義、手術(shù)適應(yīng)癥、現(xiàn)行手術(shù)條件(人員、技術(shù)、設(shè)備)、手術(shù)操作步驟?？赡馨l(fā)生的意外及處理辦法、可行性分析等。9、新開展的手術(shù)要嚴(yán)格選擇病例、術(shù)前組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案；需報(bào)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的，必須按規(guī)定審批后才能實(shí)施。要求需要討論的擇期手術(shù)，其術(shù)前討論必須在手術(shù)前一天完成。4、醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度為明確各級醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。一、手術(shù)分類手術(shù)指各類手術(shù)介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，分為四級：1.四級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)的各種手術(shù)。2.三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)的各種重大手術(shù)。3.二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大低風(fēng)險(xiǎn)的各種中等手術(shù)。4.一級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。二、醫(yī)師分級（一）住院醫(yī)師1.低年資：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2.高年資：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師1.低年資：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者。（三）副主任醫(yī)師1.低年資：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)；（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級及部分三級手術(shù)；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)及部分四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；（七）主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)；（八）能擔(dān)當(dāng)該級別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級別手術(shù)以下等級的手術(shù)；原則上不能擔(dān)當(dāng)高于該級別的手術(shù)。四、手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)入與授權(quán)原則醫(yī)師在依法取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊在會(huì)理華西醫(yī)院，方有資格進(jìn)行各類手術(shù)。醫(yī)院按照《手術(shù)分級分類管理制度》，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)級別，授權(quán)后方可從事手術(shù)操作。手術(shù)資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)務(wù)部每兩年組織一次對醫(yī)師技術(shù)能力的再評價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)必須依照醫(yī)師實(shí)際能力提升而變動(dòng)，不能僅隨職稱晉升而變動(dòng)。五、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批（一）申請條件執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)前，需在上級醫(yī)師或具有該項(xiàng)手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成該級手術(shù)≥5例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準(zhǔn)入申請。（二）審批程序申請者向所在科室提出書面申請，填寫《手術(shù)資格準(zhǔn)入審批表》，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對其進(jìn)行考核，做出綜合評價(jià)，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)評審，分管醫(yī)院審批。1.手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個(gè)人技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審批表》（附件1），包括一般情況、擬申請的資質(zhì)等級和手術(shù)級別、申請理由（包括個(gè)人能力、手術(shù)級別及手術(shù)例次）、科室意見、醫(yī)務(wù)部意見、學(xué)術(shù)委員會(huì)意見。申請時(shí)間為每年的6月。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組意見科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組結(jié)合申請者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認(rèn)。3.院級審批意見醫(yī)務(wù)部根據(jù)科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，考核其包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等方面，提出同意開展手術(shù)級別的意見，交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審批。4.審批后的手術(shù)醫(yī)師審批表由醫(yī)務(wù)部復(fù)印下發(fā)專業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件由醫(yī)務(wù)部存檔。六、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)管理（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的，予以警告、責(zé)令停止手術(shù)，造成不良后果的，自負(fù)一切責(zé)任（包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任），并予以手術(shù)資級降級處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)院手術(shù)分級目錄根據(jù)學(xué)科發(fā)展，不斷補(bǔ)充完善和修訂。原則上每兩年調(diào)整一次手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部定期對手術(shù)醫(yī)師資格進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的審批表及時(shí)送交麻醉科及專業(yè)科室。（三）報(bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級醫(yī)師報(bào)告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診處理。（四）特殊情況的處理：1.急診手術(shù)需緊急搶救患者生命情況時(shí)，在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，可以超越被審定的手術(shù)范圍；而上級醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。2.外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議邀請外院專家指導(dǎo)下進(jìn)行。3.擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，由科室成立手術(shù)專家組方可實(shí)施。

（五）對發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)；年內(nèi)發(fā)生兩起及以上手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的，或手術(shù)技術(shù)事故，給予相應(yīng)責(zé)任人手術(shù)資格降級3至6個(gè)月的處理。（六）手術(shù)資格降級者在降級期滿后，同時(shí)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成原級別手術(shù)例數(shù)≥5例；該級手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)技術(shù)事故時(shí)，可由本人申請，科室考核上報(bào)審批后，方可獲得該級手術(shù)資質(zhì)再次準(zhǔn)入。程序同以上申報(bào)程序。七、監(jiān)督管理：1.醫(yī)務(wù)部履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；2.按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和授權(quán)動(dòng)態(tài)管理；3.不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中；4.對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理；由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。5、圍手術(shù)期管理制度為切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、安徽省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本管理制度。（一）術(shù)前管理：1.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。（三）術(shù)后管理：1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2.麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少每天1次查房記錄。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級超過NNIS2級時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請示，請科主任再次評估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。評估內(nèi)容如下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）②麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I-Ⅵ級：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“□”打“√”。④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。附件一：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表科室：床號：姓名：住院號：日期：年月日擬實(shí)施手術(shù)名稱：1、手術(shù)切口清潔程度I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）□0III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）□1手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）□0IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級(ASA分級)3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病□01.淺層組織手術(shù)□P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病□02.深部組織手術(shù)□P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力□13.器官手術(shù)□P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全□14.腔隙手術(shù)□P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人□1P6：腦死亡的患者□1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時(shí)間T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成□0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合□切口感染---淺層感染□深層感染□在與評價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“□”打鉤“√”后，分值相加即可完成！T2：完成手術(shù)，超過3小時(shí)□1急診手術(shù)□巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（分）=分，NNIS分級：0-□1-□2-□3-□7、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度為了提高手術(shù)安全性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，按照衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）最新要求，制定我院”非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度”。一、“非計(jì)劃再次手術(shù)”的定義：非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。二、制定“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測管理制度的目的非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)圍術(shù)期醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。三、“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測管理制度的具體措施1、實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。2、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。3、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié):開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)知情同意書》、《輸血知情同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術(shù)安全核對表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)室之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié):按照《手術(shù)安全核對表》查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié):觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。4、各手術(shù)科室患者同一次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)，由手術(shù)科室醫(yī)療組長填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》上報(bào)，科室主任進(jìn)行監(jiān)管。由醫(yī)務(wù)部調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。任何科室不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。5、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部、手術(shù)室及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。6、醫(yī)務(wù)部在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨機(jī)抽查的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。7、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。8、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)申請醫(yī)務(wù)部進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，討論內(nèi)容記錄在“術(shù)前病例討論記錄本”中，并注明“再次手術(shù)術(shù)前討論”字樣。9、科室至少每季度開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)院每半年開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室責(zé)任人認(rèn)真整改。10、各手術(shù)科室要加強(qiáng)醫(yī)生“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，加強(qiáng)責(zé)任心，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)。11、其他的手術(shù)并發(fā)癥上報(bào)制度參照醫(yī)療不良事件上報(bào)制度執(zhí)行。12、二次手術(shù)上報(bào)屬于無責(zé)上報(bào)制度，針對上報(bào)非計(jì)劃手術(shù)本身，是醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)生的要求。非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)將納入對科室的考核范圍，醫(yī)院將對科室進(jìn)行監(jiān)管。對積極上報(bào)的科室，將按照醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告管理規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高一級職稱醫(yī)師（醫(yī)療組長或科主任甚至外請專家手術(shù)）主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。六、對非計(jì)劃再次手術(shù)瞞報(bào)的科室，扣除當(dāng)月績效工資的20%，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)、糾紛賠償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。附件一：非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程及時(shí)報(bào)告給科主任發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者全院季度分析、討論、總結(jié)、反饋科室季度總結(jié)討論填寫非計(jì)劃再手術(shù)登記表由高一級醫(yī)師實(shí)施再次手術(shù)科室組織討再次手術(shù)術(shù)前討論論記錄在術(shù)前討論記錄本中（特別標(biāo)志）填寫非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表—報(bào)醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診確認(rèn)發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者調(diào)查確認(rèn)

附件二：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表及時(shí)報(bào)告給科主任發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者全院季度分析、討論、總結(jié)、反饋科室季度總結(jié)討論填寫非計(jì)劃再手術(shù)登記表由高一級醫(yī)師實(shí)施再次手術(shù)科室組織討再次手術(shù)術(shù)前討論論記錄在術(shù)前討論記錄本中（特別標(biāo)志）填寫非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表—報(bào)醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診確認(rèn)發(fā)現(xiàn)需再手術(shù)患者調(diào)查確認(rèn)患者科別住院號入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析及手術(shù)情況再次手術(shù)后情況此表一式兩份，一份科室保留，一份交醫(yī)務(wù)部。8、術(shù)后患者管理制度與處理工作流程一、術(shù)后患者管理制度1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。二、術(shù)后患者處理工作流程實(shí)施者病房護(hù)士流程編號HL-016流程單元手術(shù)室護(hù)士病房護(hù)士節(jié)點(diǎn)AB123456789根據(jù)病情指導(dǎo)病人在床上做深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢屈伸活動(dòng)；每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，更換臥位；痰液多的病人在協(xié)助翻身時(shí)拍擊背部鼓勵(lì)做有效咳嗽，使支氣管內(nèi)的痰液易于咳出，也可用超聲霧化，使痰液稀薄后咳出。注意保護(hù)引流管、輸液、輸血通道，保持呼吸道暢通；避免意外損傷；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬運(yùn)患者時(shí)注意將病人頭部托住，不使后仰搖擺，以免因體位改變引起血壓下降；動(dòng)作輕穩(wěn)，步調(diào)一致，不壓迫手術(shù)部位，保護(hù)好每根引流管，勿使其滑脫。根據(jù)病情指導(dǎo)病人在床上做深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢屈伸活動(dòng)；每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，更換臥位；痰液多的病人在協(xié)助翻身時(shí)拍擊背部鼓勵(lì)做有效咳嗽，使支氣管內(nèi)的痰液易于咳出，也可用超聲霧化，使痰液稀薄后咳出。注意保護(hù)引流管、輸液、輸血通道，保持呼吸道暢通；避免意外損傷；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬運(yùn)患者時(shí)注意將病人頭部托住，不使后仰搖擺，以免因體位改變引起血壓下降；動(dòng)作輕穩(wěn)，步調(diào)一致，不壓迫手術(shù)部位，保護(hù)好每根引流管，勿使其滑脫。準(zhǔn)備單元床準(zhǔn)備單元床全麻，去枕平臥位，頭側(cè)向一邊；腰麻，去枕平臥6全麻，去枕平臥位，頭側(cè)向一邊；腰麻，去枕平臥6小時(shí)；硬膜外麻醉，去枕平臥4~6小時(shí)。根據(jù)不同的麻醉方法給予病人不同臥位根據(jù)不同的麻醉方法給予病人不同臥位ji書寫護(hù)理記錄處理觀察病情失血量及輸液輸血量麻醉程度靜脈輸液觀察傷面了解術(shù)中情況固定引流管書寫護(hù)理記錄處理觀察病情失血量及輸液輸血量麻醉程度靜脈輸液觀察傷面了解術(shù)中情況固定引流管觀察生命體征觀察生命體征 根據(jù)不同麻醉方式定時(shí)測量生命體征ji指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效避免病人術(shù)后并發(fā)癥做好麻醉清醒后護(hù)理ji做好麻醉清醒前護(hù)理ji向病人和家屬講述術(shù)后注意事項(xiàng)ji根據(jù)不同麻醉方式定時(shí)測量生命體征ji指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效避免病人術(shù)后并發(fā)癥做好麻醉清醒后護(hù)理ji做好麻醉清醒前護(hù)理ji向病人和家屬講述術(shù)后注意事項(xiàng)ji9、手術(shù)安全核查管理制度1、病房主班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫手術(shù)患者信息并配戴病人信息腕帶以便核查。2、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持《手術(shù)安全核查表》的核查工作，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士分別負(fù)責(zé)相應(yīng)分工核查內(nèi)容，核查三方共同簽字確認(rèn)。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持、負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查內(nèi)容并填寫表格。3、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程要求依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。4、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑,由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)口頭復(fù)述醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并留藥品安瓿以備核查?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)做好相應(yīng)記錄。5、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。6、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。附件：手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程一、手術(shù)室護(hù)士的自行核查：1、術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房了解病情，內(nèi)容包括：查閱病例核對姓名，床號，性別，年齡，病案號，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過敏史，皮膚，檢查報(bào)告。2、第二次核查：手術(shù)當(dāng)天早晨，持接病人交接單到病房與病房護(hù)士交接核對，病房護(hù)士在交接單上簽名確認(rèn)。核對時(shí)讓清醒患者自己說出姓名，對神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認(rèn)由其合法親屬或外科醫(yī)師共同完成?；颊哔Y料及物品出入手術(shù)室有記錄。3、手術(shù)前等候區(qū)核查，第三次核查：手術(shù)患者接入手術(shù)等候區(qū)由巡回護(hù)士核查接病人交接單所填寫內(nèi)容與病例、手術(shù)間是否符合。4、手術(shù)間內(nèi)核查，第四次核查：巡回護(hù)士將各自的手術(shù)患者從等候區(qū)接入手術(shù)間后，再次核查患者相應(yīng)內(nèi)容，并檢查儀器設(shè)備完好情況，洗手護(hù)士備齊手術(shù)所需器械。麻醉醫(yī)師核查手術(shù)患者相應(yīng)內(nèi)容及完成麻醉