產(chǎn)褥感染的治療及預(yù)防

產(chǎn)褥感染的治療及預(yù)防第1頁/共37頁急性外陰、陰道感染治療1.引流——拆線

正常拆線會陰I度裂傷24h會陰II度裂傷48h會陰側(cè)切傷口72h感染立即拆除2.清創(chuàng)——清除縫線、嚴(yán)重感染的壞死組織

隨時清理24-48小時有效第2頁/共37頁急性外陰、陰道感染治療3.廣譜抗生素

針對鏈球菌、糞腸球菌、壞死梭桿菌和糞桿菌

細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏局部炎癥好轉(zhuǎn)后停止使用4.外陰沖洗和坐浴1:5000高錳酸鉀沖洗和坐浴，15分/次，2/d5.外陰濕敷50%硫酸鎂第3頁/共37頁急性外陰、陰道感染治療6.物理治療

中頻加高頻紅外線理療，加速傷口愈合7.修補手術(shù)（1）時機：傷口周圍水腫消失，創(chuàng)面滲出少，新鮮，表面為粉紅色肉芽，可行二次縫合（2）術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)需要必要時腸道準(zhǔn)備（3）手術(shù)：局麻、逐層對合、解剖恢復(fù)，避免直腸陰道瘺第4頁/共37頁急性外陰、陰道感染治療（4）手術(shù)后處理一般修復(fù)：無渣飲食修復(fù)直腸粘膜：禁食48-72h，無渣半流3-5d，5d不排便；阿片酊0.5ml，3/d，共3d術(shù)后5d，服用緩瀉劑，石蠟油，30ml睡前排便后拆線堅持外陰沖洗和坐浴，2/d第5頁/共37頁急性外陰、陰道感染治療（4）手術(shù)后處理物理治療廣譜抗生素禁止陰道操作和直腸檢查術(shù)后6周禁性生活第6頁/共37頁急性外陰、陰道感染治療壞死性筋膜炎處理：外科清創(chuàng)——主要措施清創(chuàng)范圍包括：會陰傷口、腹部、臀部及大腿筋膜死亡率高達50%第7頁/共37頁子宮頸感染治療缺少針對性治療明確子宮頸損傷部位和程度行適當(dāng)修補廣譜抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏第8頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療1.一般支持治療2.抗生素治療3.手術(shù)治療第9頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療1.一般支持治療（1）體位：半臥位，有利于引流，避免膈下或腸襻膿腫（2）營養(yǎng)：富含蛋白質(zhì)和維生素易消化的食物，不能進食靜脈營養(yǎng)（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡：高熱、進食困難，注意監(jiān)測并保持平衡第10頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療（4）體溫：物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥

敗血癥或膿毒血癥，高熱伴明顯全身中毒癥狀，需用腎上腺皮質(zhì)激素解毒并降溫（5）血容量維持：感染性休克時，血容量下降，血粘稠度增加，液體補充，首選低分子右旋糖酐第11頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療2.抗生素治療抗生素使用原則：輕型局部感染者，可單純口服抗生素中至重型全身廣譜、聯(lián)合抗生素，用藥至體溫正常，臨床癥狀消失24-48小時如用藥48-72小時病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意排除其他疾?。ńM織殘留、膿腫、血腫和卵巢血栓靜脈炎等），并且重新行病原學(xué)和抗生素方案的評估第12頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療抗生素使用注意事項：注意抗生素是否通過乳汁，對新生兒影響氯霉素和四環(huán)素禁忌，甲硝唑有爭議青霉素、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、林可霉素、氨基糖甙類、第三代喹諾酮類可用一定要選擇覆蓋厭氧菌的藥物中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量抗生素基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素第13頁/共37頁常用抗生素抗菌譜青霉素類：對G+球菌作用強，對G-球菌G-桿菌有作用，易耐藥第一代頭孢菌素：對G+球菌作用強，對G-菌易耐藥第二代頭孢菌素：抗酶性強，抗菌譜廣，對G-菌作用強第三代頭孢菌素：優(yōu)于第二代，可用于二代耐藥者，對綠膿桿菌有效第14頁/共37頁常用抗生素抗菌譜氨基糖甙類：對G-桿菌有作用大環(huán)內(nèi)酯類：對G+球菌、支原體、衣原體硝咪唑類：主要用于厭氧菌喹諾酮類：對G+G-菌均有效克林霉素：對G+

需氧菌、厭氧菌、脆弱類第15頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療（2）常用抗生素使用方案青霉素類+氨基糖甙類+甲硝唑或替硝唑大環(huán)內(nèi)酯類+氨基糖甙類+甲硝唑或替硝唑第二、三或四代頭孢類林可霉素或克林霉素+甲硝唑或替硝唑其他方案第16頁/共37頁2003年美國婦產(chǎn)科手術(shù)后感染指南（1）局部感染伴隨輕微全身癥狀頭孢噻肟，1.0g，Q8h頭孢替坦，2.0g，Q12h頭孢西丁，1.0g，Q6h頭孢曲松，首劑2.0g，后1.0g，Qd哌拉西林，3.0g，Q6h舒他西林，3.0g，Q6h美洛西林，4.0g，Q6h第17頁/共37頁2003年美國婦產(chǎn)科手術(shù)后感染指南（2）感染擴散伴中至重度全身癥狀克林霉素900mg,靜點,Q8h+慶大霉素,首劑2.0mg/kg,靜點,以后1.5mg/kg,Q8h氨芐西林,首劑2.0g,靜點,以后1.0g,Q8h+慶大霉素,首劑2.0mg/kg,靜點,以后1.5mg/kg，Q8h或+甲硝唑500mg,靜點,Q8h泰能500-1000mg靜點,Q6h左氧氟沙星500mg,靜點,Qd+甲硝唑500mg,靜點,Q8h第18頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療3.手術(shù)治療（1）清宮手術(shù)：發(fā)現(xiàn)有殘留組織

病情輕，立即應(yīng)用抗生素并清宮

病情重，抗生素控制感染后清宮（2）后穹窿穿刺或切開引流術(shù)

子宮直腸窩形成膿腫，經(jīng)后穹窿穿刺抽吸膿液或切開陰道壁和膿腫壁進行引流第19頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療（3）開腹探查引流術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎經(jīng)抗生素治療無效膈下、腸間或子宮直腸窩出現(xiàn)膿腫經(jīng)治療不消退或膿腫破裂剖宮產(chǎn)切口周圍或闊韌帶內(nèi)膿腫形成第20頁/共37頁子宮感染及其并發(fā)癥的治療手術(shù)方法：清除壞死組織和膿腫壁，盆腔及腹腔內(nèi)多點引流嚴(yán)重子宮感染保守治療無效，可行子宮切除術(shù)。第21頁/共37頁血栓性靜脈炎的治療保守治療（主要）手術(shù)治療（少用）第22頁/共37頁血栓性靜脈炎的治療——保守治療1.一般治療：臥床休息支持治療恢復(fù)期加強運動鍛煉,彈性繃帶或穿彈性襪2.抗生素：廣譜、聯(lián)合、足量使用至體溫正常、癥狀改善24-48小時第23頁/共37頁血栓性靜脈炎的治療——保守治療3.抗凝治療適應(yīng)證靜脈血栓形成的病期較長溶栓和手術(shù)取栓的輔助療法血栓形成范圍較小者禁忌證出血傾向；

肝腎功能不全；胃、十二指腸潰瘍病者第24頁/共37頁血栓性靜脈炎的治療——保守治療抗凝治療常用藥物：肝素、低分子肝素、華法林肝素：1mg/kg+5%GS500ml，靜點，Q6h，連用7天，然后用華法林8周臨產(chǎn)后或術(shù)前24h一般不用嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能及出血傾向用藥過量可用魚精蛋白糾正母乳中分泌量極少,不會影響新生兒的凝血系統(tǒng)第25頁/共37頁血栓性靜脈炎的治療——保守治療長期應(yīng)用：血小板減少、骨質(zhì)疏松肝素持續(xù)靜脈滴注改用華法林口服時兩藥需重疊使用5d以上國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達2.0~3.0第26頁/共37頁血栓性靜脈炎的治療——手術(shù)治療極少使用血栓形成急性期,深靜脈血栓以新鮮血栓為主時,與血管內(nèi)膜粘連不緊密。手術(shù)方法下腔靜脈和雙側(cè)卵巢靜脈結(jié)扎深靜脈取栓加人工動靜脈瘺第27頁/共37頁盆腔血栓性靜脈炎的預(yù)防術(shù)中盡量減少促使血液凝固性增加和血管損傷操作術(shù)后康復(fù)及護理促進血液循環(huán)術(shù)后通過檢查早期發(fā)現(xiàn)亞臨床的靜脈栓塞征象并給予及時治療預(yù)防的藥物以低分子肝素為主,小劑量阿司匹林、潘生丁,或加用復(fù)方丹參。第28頁/共37頁剖宮產(chǎn)腹部切口感染治療1.立即拆除縫線，徹底清創(chuàng)引流2.細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗3.隨時更換敷料，清創(chuàng)充分引流4.抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗性靜脈使用抗生素，根據(jù)細(xì)菌及藥敏結(jié)果調(diào)整，不主張局部應(yīng)用停用時機：局部感染控制，無全身感染表現(xiàn)，傷口新鮮第29頁/共37頁剖宮產(chǎn)腹部切口感染治療5.傷口新鮮后的處理新鮮傷口：傷口滲出不多，敷料無膿苔和異味傷口周圍無水腫和充血，創(chuàng)面無腫脹的脂肪球切面和基底覆蓋粉紅色肉芽，觸之易出血第30頁/共37頁剖宮產(chǎn)腹部切口感染治療5.傷口新鮮后的處理（1）局麻下傷口全層縫合，7-9天拆線（2）蝶形粘膏固定（3）免縫拉鏈基底部小的乳頭狀陳舊肉芽，2-3天剪除第31頁/共37頁子宮切口感染治療1.支持治療：休克搶救，補液、輸血2.抗生素治療：廣譜3.產(chǎn)科處理子宮動脈栓塞：迅速、安全、有效

行雙側(cè)子宮動脈栓塞，先栓左側(cè)開腹手術(shù)病變輕、年輕、有生育要求，對切口局部清創(chuàng)縫合病變重，無生育要求，子宮全切或次全切

單純結(jié)扎子宮動脈和結(jié)扎髂內(nèi)動脈不恰當(dāng)?shù)?2頁/共37頁產(chǎn)褥感染處理流程

產(chǎn)褥感染處理

一般處理

外科處理抗生素使用血栓性靜脈炎適當(dāng)使用肝素鈉開腹探查引流術(shù)嚴(yán)重時行子宮切除胎盤胎膜殘留及時清宮會陰及腹部傷口感染盆腔膿腫及時切開或穿刺引流半臥位，有助于惡露引流，膿腫局限加強營養(yǎng)、糾正貧血支持治療第33頁/共37頁產(chǎn)褥感染預(yù)防1.加強孕期保健加強孕期衛(wèi)生宣教，妊娠晚期避免性交加強營養(yǎng)，增加體質(zhì)孕前孕期積極治療外陰陰道炎第34頁/共37頁產(chǎn)褥感染預(yù)防2.分娩期處理產(chǎn)房和接生用具嚴(yán)格消毒加強