臨床心電圖規(guī)范化培訓(xùn)

利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形——心電圖。當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。導(dǎo)聯(lián)電極安置V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。

由邊長(zhǎng)1mm的正方格組成，每25個(gè)小方格構(gòu)成一個(gè)大方格。走紙速為25mm/s、標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm。橫軸：代表時(shí)間，1mm（1小格）=0.04s

縱軸：代表電壓，1mm（1小格=0.1mV

心電圖記錄紙的組成當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。1、P波代表心房肌除極的電位變化。形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。心臟激活動(dòng)起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般小于0.12s。振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小0.2m。2、PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRs波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，。在幼兒及心動(dòng)過速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過緩的情況下，PR間期可略延長(zhǎng)，但不超過0.22s

心電圖波形及正常值當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。３、ＱＲS波群代表心室肌除極的電位變化，。在肢體導(dǎo)聯(lián)，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV。

6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.5mV，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.8mV。否則稱為低電壓。心電圖波形及正常值當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。(４)ST段：代表心室緩慢復(fù)極過程，是自QRs波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。(J點(diǎn)：QRS終未與ST段起始之交接點(diǎn)稱Ｊ點(diǎn))(５)T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。(６)U波：代表心室后繼電位，機(jī)制不明。T波后小波，V3-４易見，常與Ｔ波方向一致。U波明顯增高見于低血鉀。(７)Q-T間期：代表心室肌除極和復(fù)極的全過程所需時(shí)間。自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異常縮短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響心電圖波形及正常值當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。心房心室肥大心電圖表現(xiàn)心房心室肥大心電圖表現(xiàn)當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。P波大致可分3部分：前1/3為右房除極形成，中間1/3為雙房共同除極形成，后1/3為左房除極形成。

右房肥大表現(xiàn)P波形態(tài)高尖，其振幅≥0.25mV，又稱肺型P波，以Ⅱ、Ⅲ，aVF表現(xiàn)最為突出。“肺型P波”的出現(xiàn)往往提示右心房肥大和（或）右心房負(fù)荷增加；經(jīng)有效的治療后，P波電壓可能降低，甚至恢復(fù)正常。如果患者突然發(fā)作胸痛、呼吸困難、心電圖出現(xiàn)“肺型P波”，提示肺栓塞、右心室梗死等，需結(jié)合臨床資料進(jìn)行判斷。如果患者無(wú)引起右心房肥大的病因，也無(wú)任何癥狀，不能因?yàn)镻波電壓增高而輕易下右心房肥大的診斷，應(yīng)根據(jù)具體情況，采用其他檢查技術(shù)以排除或確定右心房肥大的存在。三、常見心電圖的分析心房肥大當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。左房肥大，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，P波增寬，其時(shí)限≥0.12S，P波常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04S，以I，II，aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。除左房肥大外，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯亦可出現(xiàn)

P波雙峰和P波時(shí)≥0.12S。雙心房肥大：P波增寬，其時(shí)限≥0.12S；振幅≥0.25mV。心房肥大當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。心房肥大心電圖當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。心室肥大左心室肥大：常用左室肥大電壓標(biāo)準(zhǔn)：胸導(dǎo)聯(lián)：Rv5>2.5mv；Rv5+Sv1>4.0mv(男性)或Rv5+Sv1>3.5mv(女性)肢體導(dǎo)聯(lián)：RI>1.5mv；RavL>1.2mv；RavF>2.0mv；RI+RIII>2.5mv可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。右心室肥大：右心室壁厚度僅有左心室壁的1／3，只有當(dāng)右心室壁的厚度達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，才會(huì)使綜合向量由左心室優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)向?yàn)橛倚氖覂?yōu)勢(shì)。心電圖表現(xiàn)：VI導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型。RV1+Sv5>1.05mv；RavR>0.5mv心電軸右偏≥+90°。雙側(cè)心室肥大：可表現(xiàn)為大致正常心電圖、單側(cè)心室肥大心電圖、雙側(cè)心室肥大心電圖。當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。心室肥大心電圖右心室肥大當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。束支傳導(dǎo)阻滯

當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。左束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

①Q(mào)RS波群的時(shí)限≧0.12秒；②QRS波群的形態(tài)的改變：V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。③V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。(Ⅱ、Ⅲ、aVF與V1相似)。④繼發(fā)ST—T波改變，凡QRS波群向上的導(dǎo)聯(lián)(如Ⅰ、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)(如Ⅱ、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。⑤.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：內(nèi)有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間成人在0.08～0.12秒，小兒在0.08～0.10秒。

當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。左束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。

右束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′型或M型，此為最具特征性的改變；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。③不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間成人在0.08～0.12秒，小兒在0.08～0.10秒當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。右束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。心肌梗死心電圖表現(xiàn)當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。急性心肌梗塞特征：壞死型Q波+損傷型ST段上抬+缺血型T波定位：前間壁V1-V3

前壁V1-V4

廣泛前壁V1-V5

下壁II、III、AVF

高側(cè)壁I、AVL

正后壁V7、V8、V9

右心室V3R、V4R、V5R當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。急性高側(cè)壁、廣泛前壁心肌梗死：患者胸悶2小時(shí)就診。心電表現(xiàn)為：V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,對(duì)應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型異常Q波。當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。急性下壁、正后壁與右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型或凹面向上抬高，I、AVL、V1-V5導(dǎo)ST段壓低。當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。常見心律失常心電圖表現(xiàn)當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。心律失常心電圖竇房結(jié)--經(jīng)傳導(dǎo)束--心房和心室心電圖上：P、QRS、T時(shí)限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)當(dāng)心臟激動(dòng)的起源和/或傳導(dǎo)異常時(shí)即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。室上性心律

⑴竇性心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。

心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過緩，P-P或R-R間期的差值大于0.12s時(shí)稱為竇性心律不齊。當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。.竇性心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。

正常T波：①aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；②I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)必需正向并大1/10R；③aVF、V3導(dǎo)聯(lián)以R波為主時(shí)也應(yīng)正向；④III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。T波改變:本圖為冠心病患者的一次心電圖。其T波在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，II、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)正向，I、aVL、V5~V6導(dǎo)聯(lián)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。完全不符合正常T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。故本圖診斷心肌缺血當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。房性期前收縮（房早）特征：1、提前出現(xiàn)的P’－QRS-T波群；2、房性的異位P波與竇性P波不同；3、P’－R間期≥0.12S；4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性Ｐ波間期短于竇性P-P間期的兩倍，稱為不完全代償間歇。

當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時(shí)限多數(shù)大于0.12s，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反，代償間歇完全。本圖可見3個(gè)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無(wú)P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。④心房撲動(dòng)：

房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不

超過0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。⑤心房顫動(dòng)：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm，RR

絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出

現(xiàn)RR間期相等當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。⑷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：

有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s，固定。（本圖為低鉀致一度房室傳導(dǎo)阻滯。P-R間期0.26s，心率87次/分，無(wú)QRS脫漏。當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯II度II型房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯:本圖心房率96次/分，心室率80次/分，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，每3~4個(gè)P波有1個(gè)P波后QRS波脫漏，呈3：2~4：3下傳。當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，數(shù)