門靜脈高壓癥的發(fā)病機制及治療現(xiàn)狀

門靜脈高壓癥的發(fā)病機制與治療現(xiàn)狀門靜脈高壓癥

的發(fā)病機制與治療現(xiàn)狀溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科施紅旗cellphone：E-mail：2023/3/181溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的解剖2023/3/182溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/183溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應（門靜脈和肝動脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當于心輸出量的20％～25％門靜脈系統(tǒng)的解剖2023/3/184溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈系統(tǒng)的解剖門靜脈特點：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細血管網(wǎng)。四個交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。2023/3/185溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/186溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/187溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗概述

門靜脈高壓癥

(portalhypertension,PH)由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導致門靜脈及其屬支壓力升高。臨床表現(xiàn)：脾腫大、門腔靜脈側支循環(huán)形成和開放、腹水。2023/3/188溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/189溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1810溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1811溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1812溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1813溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1814溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1815溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1816溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1817溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗巨脾癥2023/3/1818溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1819溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

正常門靜脈壓力：1.27kPa~2.35kPa（13~24cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。

門靜脈壓﹥2.45kPa(25cmH2O)→門靜脈高壓。

PH病人大都增至2.9~4.9kPa（30~50cmH2O）。

(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)

2023/3/1820溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

對門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀。

1882年意大利病理學家Banti首先描述。Banti綜合征（Banti’ssyndrom）：原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH

。

1902年Gilbert和Carnot首先倡用PH這一名詞。

20世紀60年代以來，對PH的研究取得了很大進步。2023/3/1821溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗病因和分類

PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占80~90%。 在我國、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹鳌Ｎ鞣絿乙跃凭愿斡沧優(yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時更易致肝硬變。2023/3/1822溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

Bass＆Sombery病因分類

Ⅰ原發(fā)性血流量增多

動脈-門靜脈瘺（肝內(nèi)、脾內(nèi)、內(nèi)臟），脾毛細血管瘤。

Ⅱ原發(fā)性血流阻力增加

A肝前性

門靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。

2023/3/1823溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

B肝內(nèi)性

（1）竇前性：血吸蟲病※，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變※，結節(jié)病，骨髓增生性疾病，骨髓纖維化※，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎※。

（2）竇性/混合性：肝脂肪變性、重癥肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細胞結節(jié)再生性增生。

（3）竇后性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiarisyndrome）。2023/3/1824溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

C肝后性

下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴重心衰。

（※通常早期為竇前性，進一步發(fā)展成為竇性/混合性）2023/3/1825溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1826溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1827溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗兒童PH的少見原因（1）門靜脈海綿樣變：①門靜脈血栓：最常見，占54%。與新生兒敗血癥、臍炎、臍靜脈插管換血、腹腔感染及各種原因引起的血液粘稠度增高和高凝狀態(tài)有關，也與其他可引起門靜脈栓塞的疾病如癌栓、腫瘤壓迫及門靜脈手術有關。②門靜脈先天異常。③門靜脈血管瘤。2023/3/1828溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1829溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

（2）門脈性肝硬變

（3）先天性膽道閉鎖

致膽汁性肝硬變、門靜脈高壓。為先天性異常，可能與病毒感染有關。2023/3/1830溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗（4）遺傳代謝性疾病先天性肝纖維化、Corali’s病、Byler病。

糖代謝異常：糖元累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受等。

脂代謝異常：主要是Gauncher病和Nimann-Pick病累及肝臟。

蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常：α1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性酪氨酸血癥等。

金屬代謝?。篧ilson病、血色素病等。2023/3/1831溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗成人PH的少見原因（1）左側PH（亦稱局限性或區(qū)域性PH）：門靜脈按功能分為脾胃區(qū)和腸系膜區(qū)，各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門靜脈脾胃區(qū)壓力升高。病因：以胰腺疾病為主，胰腺炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其他原因有肝硬變、何杰金病、脾門結核、臍靜脈插管、某些腹膜后疾病和某些手術后（如胃切除、門體分流術）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動脈瘤等。2023/3/1832溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1833溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1834溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1835溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗（2）Budd-Chiari綜合征肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。

分為急性、亞急性和慢性三型。我國以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性梗阻多見；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見。2023/3/1836溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

布加綜合征的改進分型：A型為下腔靜脈局限性阻塞B型為下腔靜脈長段狹窄或阻塞C型為肝靜脈阻塞2023/3/1837溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗（3）特發(fā)性門靜脈高壓癥

（Idiopathicportalhypertension,IPH）病因不明，以脾大、貧血和食管、胃底靜脈曲張為特征，并排除了肝硬變、肝外門靜脈、脾靜脈或肝靜脈閉塞、血友病、血吸蟲病等以外的一組臨床綜合癥。需經(jīng)腹腔鏡、肝臟活檢、門靜脈造影、肝靜脈造影等特殊檢查才能確診。2023/3/1838溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗IPH有認為IPH與某些化學物質(zhì)如砷、銅、氯乙烯等及肝損藥物如6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤等有關；

也有認為與感染有關，感染后抗原入門靜脈引起免疫復合物反應，導致門靜脈一過性血栓形成，繼而發(fā)生門靜脈纖維化、狹窄或閉塞，使門靜脈血流受阻，形成PH；

近年來認為IPH與自身免疫反應有關。2023/3/1839溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗IPH日本稱之IPH；

印度稱為非肝硬變性門靜脈纖維化（Noncirrhoticportalfibrosis,NCPF）；

美國稱為肝門靜脈硬化癥（Hepato-Portalsclerosis,HPS）；

英國稱為非硬化性PH（Non-Cirrhoticportalhypertension,NCPH）；

現(xiàn)仍有人主張沿用Banti’s綜合征這一名詞。2023/3/1840溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗PH的罕見病因多房棘球絳蟲、腹腔淋巴結結核累及肝門淋巴結引起肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內(nèi)、脾內(nèi)動靜脈瘺，引起PH；腎移植術后長期使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引起IPH。2023/3/1841溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗發(fā)病機制

Ohm流體力學定律：血管壓力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）。

門靜脈壓力=流入血流量×流出阻力。

血流流出阻力增加多為始動因素，流入血流量增加對維護門靜脈高壓起重要作用。

2023/3/1842溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學說

后向性血流學說

（backwardflowtheory）

背向性理論

（Backwardtheory）

后向性機制

（Backwardmechanism）2023/3/1843溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學說1928年McIndoe提出肝內(nèi)纖維結締組織增生和再生結節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，致使門靜脈血流受阻，引起PH。

肝內(nèi)型PH：門靜脈血管阻力增加主要部位在肝的微循環(huán)（肝竇、肝竇后的小肝靜脈、小門靜脈和血管括約肌樣結構），同時側支循環(huán)阻力對門靜脈總阻力及壓力增加亦有很大影響。

肝前型和肝后型PH：梗阻部位易確定。2023/3/1844溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1845溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學說Whipple等認為PH是由于門靜脈阻力增加造成的，肝硬變病人的門靜脈阻力較正常人高5倍以上，而門靜脈血流量則無明顯的增加。根據(jù)門靜脈梗阻部位將PH分為肝內(nèi)型和肝外型，并對PH的單純機械梗阻所致“被動充血”（Congestion）的理論進一步加以說明，形成了PH的后向性機制（Backwardmechanism）。該學說是門體分流術的理論基礎。2023/3/1846溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學說臨床上多數(shù)PH均伴有各種不同類型的肝硬變；實驗證明，單純應用擴血管藥物所致的門靜脈壓力升高不能持久，但在部分縮窄門靜脈主干后，再輔以擴血管藥物則能較持久地維持門靜脈高壓狀態(tài)。肝臟結構紊亂所致的梗阻因素是造成PH的重要因素。2023/3/1847溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說

前向性血流學說

（forwardflowtheory）

前向性理論

（forwardtheory）

前向性機制

（Forwardmechanism）2023/3/1848溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說50年代后對肝臟結構紊亂學說產(chǎn)生了懷疑。特發(fā)性PH并無肝硬變、血吸蟲肝病以及肝外門靜脈或肝靜脈血栓形成，也無先天性肝纖維化等病理形態(tài)改變；黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病變程度和脾臟大小與門靜脈壓力并無明顯關系。2023/3/1849溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說PH門體間形成廣泛側支循環(huán)，起到一定的減壓作用，但門靜脈高壓仍持續(xù)存在；分流術后，門靜脈壓力應該降低，但事實上并非如此，門靜脈壓力仍維持較高的水平，這種現(xiàn)象很難以后向性血流學說解釋。研究表明，肝硬變時內(nèi)臟系統(tǒng)存在高動力狀態(tài)和高血流量，這是維持門靜脈高壓的重要因素。2023/3/1850溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說慎哲夫提出肝、脾炎癥繼發(fā)脾充血導致脾內(nèi)動靜脈溝通，從而增加門靜脈系統(tǒng)的血流量，使門靜脈壓力增高。

PH病人除脾動脈增粗、阻力下降、血流量增加、脾靜脈血氧飽和度增高等內(nèi)臟高血液動力學表現(xiàn)外，許多病人還有全身性高排低阻的血液動力學改變。2023/3/1851溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說Longmire在肝硬變病人的肝動脈內(nèi)注射放射性碘標記的血漿蛋白后可立刻在門靜脈內(nèi)測到。

這些事實均證明肝硬變時肝內(nèi)存在動靜脈短路及肝動脈血流量增加。2023/3/1852溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說譚毓銓用Doppler觀測了40例正常人和66例肝硬變PH病人的門靜脈系統(tǒng)的血液動力學變化和心臟功能改變。結果：病人門靜脈血流量較正常人平均增加64%，脾靜脈血流量增加156%，腸系膜上靜脈血流量增加52.9%。各靜脈直徑顯著增粗、流速下降。肝動脈血流量平均增加92%，脾動脈血流量增加160%，腸系膜上動脈血流量增加67%。還發(fā)現(xiàn)PH病人的心輸出量較正常人平均增多17%，主動脈血流速度增加12.5%。說明PH病人有全身及內(nèi)臟的血流高動力狀態(tài)。2023/3/1853溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說應用放射性微球技術可準確測出門靜脈回流系統(tǒng)各分支血流量、門靜脈側支分流量。結果：門靜脈流入總量增加，但約90%經(jīng)側支流入到體循環(huán)。說明內(nèi)臟系統(tǒng)的高灌注及肝內(nèi)外大量動靜脈短路在PH形成中也起著重要作用。2023/3/1854溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說Benoit研究了門靜脈縮窄的大鼠模型，發(fā)現(xiàn)PH早期門靜脈阻力升高，血流量減少，而后由于門體側支循環(huán)的形成，門靜脈阻力下降，血流量增加。認為在門靜脈高壓的維持因素中，內(nèi)臟血流量因素占40%，門靜脈阻力因素占60%。2023/3/1855溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗Witte(1978)和Benoit(1985)提出了PH的“主動充血”（Hyperemia）理論，即所謂的“前向性機制”（Forwardmechanism）。其主要理論依據(jù)是：內(nèi)臟動脈系統(tǒng)的高動力灌注勢必增加門靜脈血流量，而肝內(nèi)外大量動靜脈短路形成，更加使門靜脈系統(tǒng)容量大幅度增加，從而導致PH。動力學說2023/3/1856溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗動力學說該學說認為，門靜脈高壓時，門靜脈系統(tǒng)的阻力由于側支循環(huán)的開放，沒有明顯的升高，門靜脈壓力維持較高的水平是由于門靜脈系統(tǒng)血流量增加所致。

該學說是脾動脈結扎和脾切除術治療PH的理論基礎。在該學說指導下，有人提出了肝、脾、胃左動脈結扎術治療PH。

心得安有顯著拮抗內(nèi)臟高動力循環(huán)的作用，能明顯降低門靜脈壓力。2023/3/1857溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗正常肝臟血管阻力很低，單獨增加門靜脈血流量并不能明顯升高門靜脈壓力，門靜脈血流量增加不是PH的起始因素，而是參與了門靜脈高壓的維持。門靜脈高壓還依賴于門靜脈系統(tǒng)阻力的升高，門靜脈系統(tǒng)高血流量和高阻力之間相互作用共同決定和維持升高的門靜脈壓力。動力學說2023/3/1858溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學說前向性血流學說對PH的發(fā)病機制有了進一步的認識，但仍不能完全解釋門靜脈高壓形成和維持的機制。Baker等觀察到肝硬變病人隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，門靜脈壓力下降、食管靜脈曲張減輕或消失。

黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血清白蛋白濃度與門靜脈壓力之間存在負相關關系，說明肝功能與肝硬變門靜脈壓力之間有一定聯(lián)系。2023/3/1859溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學說肝病時肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生不同程度紊亂，引起體內(nèi)一些“液遞物質(zhì)”（如遞質(zhì)、激素等）代謝紊亂；血液中過剩的液遞物質(zhì)可影響全身血液動力學的變化，特別是影響肝內(nèi)外血管床或括約肌，導致門靜脈系統(tǒng)血管容量和阻力的改變。2023/3/1860溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學說測定門靜脈與外周血中組織胺、去甲腎上腺素、多巴胺、胰高糖素、五羥色胺、生長抑素、腸血管活性肽等；結果：在PH病人血中組織胺濃度明顯高于正常人；提出這可能是造成上消化道大出血的原因之一；用抗H2受體藥物防治PH并食管靜脈曲張破裂出血病人，取得了滿意療效。2023/3/1861溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學說杜如昱等發(fā)現(xiàn)肝硬變PH病人的多巴胺β羥化酶活性明顯低于正常人，且內(nèi)臟血中該酶活性低于外周血，使多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的代謝過程受阻，積聚的多巴胺替代部分正常神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動力學的變化，影響門靜脈系的循環(huán)。

動物實驗表明，小劑量多巴胺可通過增加門靜脈血流量使門靜脈壓力升高；大劑量多巴胺既可增加門靜脈血流量，又可增加門靜脈阻力，使門靜脈阻力大幅度升高。2023/3/1862溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學說Witte觀察到在部分縮窄門靜脈主干的基礎上，同時靜脈注射胰高糖素，可使門靜脈壓力大幅度上升、腸系膜上動脈血流量增加、阻力下降、腸系膜靜脈血氧含量增加、動靜脈氧差縮小。2023/3/1863溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學說Macro和Sherwin等觀察到肝硬變病人血液中胰高糖素水平升高，同時伴有高胰島素和高C肽血癥。肝硬變時，腸血管活性肽、組織胺和五羥色胺等滅活大大減少，影響內(nèi)臟血液循環(huán)血流量和阻力。2023/3/1864溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學說實驗證明，在門靜脈阻塞時，小腸血管的交感神經(jīng)張力降低，對兒茶酚胺及其他血管收縮劑的反應減弱，因而腸管充血。

動物實驗證明，肝硬變時水與鈉鹽的潴留也是造成高循環(huán)動力狀態(tài)的因素，并強調(diào)限制水與鈉鹽的攝入以降低門靜脈壓。2023/3/1865溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1866溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗影響門靜脈壓的其他體液因素內(nèi)皮素（Endothelin,ET）主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，具有強烈而持久的縮血管作用。張初民等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血漿ET水平與肝硬變病變程度呈正相關。用ET受體阻滯劑可降低門靜脈壓力。2023/3/1867溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗一氧化氮（NitricOxide,NO）由L-精氨酸通過NO合成酶（Nitricoxidesynthase,NOS）產(chǎn)生，是門靜脈高壓時的一種內(nèi)臟高動力循環(huán)因子。用NO抑制劑可改善高動力循環(huán)狀態(tài)。NOS有兩種形式：結構型NOS存在于內(nèi)皮細胞和神經(jīng)元，而誘導型NOS存在于多種細胞內(nèi)。經(jīng)誘導型NOS作用產(chǎn)生NO的量相對較高，其作用不受鈣離子調(diào)節(jié)，但合成過程受酶水平的影響。結構型NOS受細胞內(nèi)鈣離子濃度調(diào)節(jié)且產(chǎn)生的NO量較少。

2023/3/1868溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗腫瘤壞死因子（Tumornecrosisfactor-α,TNF-α）及內(nèi)毒素周松等認為門靜脈高壓時，由于門體側支循環(huán)的廣泛形成，對TNF-α及內(nèi)毒素的滅活降低，而內(nèi)毒素是刺激TNF-α作用的最強物質(zhì)。TNF-α可引起以高動力循環(huán)狀態(tài)為特征的門靜脈高壓血液動力學紊亂。2023/3/1869溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

5-羥色胺與門靜脈壓力形成無關，但其受體拮抗劑可降低門靜脈高壓動物和人的門靜脈壓力。

前列環(huán)素引起心率增快，動脈壓下降，在門靜脈高壓的血循環(huán)改變中起重要作用。2023/3/1870溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

一氧化碳

（Carbonmonoxide,CO）是血紅素經(jīng)血紅素氧化酶作用后的副產(chǎn)品。CO通過抑制cGMP的產(chǎn)生而抵消NO的舒張效應，對門靜脈高壓的形成起促進作用。2023/3/1871溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗其他調(diào)節(jié)門靜脈血流的因素白介素-8、白介素-6血漿降鈣素基因相關肽肽類激素2023/3/1872溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈高壓形成的細胞學基礎（1）肝細胞

肝細胞可通過分泌胰島素樣生長因子及NOS調(diào)節(jié)NO的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)血管舒縮。

2023/3/1873溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗（2）Kupffer細胞

慢性肝病時肝臟Kupffer細胞防御功能減退，導致腸源性內(nèi)毒素水平增加。Kupffer細胞可表達誘導型NOS，產(chǎn)生NO。2023/3/1874溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗（3）肝星狀細胞（HSC）

又稱（儲）脂細胞、竇周細胞肝竇周圍HSC可調(diào)節(jié)肝竇血流，并影響肝血流阻力調(diào)節(jié)血流。作用于HSC的物質(zhì)有：P物質(zhì)、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、血栓素等。內(nèi)皮素（ET-1）的作用最明顯。用ET受體阻滯劑可以抑制HSC收縮，降低門靜脈壓力。2023/3/1875溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗血管病變在門靜脈高壓癥發(fā)病中的作用血流阻力增加門靜脈高壓液遞物質(zhì)內(nèi)臟高動力循環(huán)內(nèi)臟血管病變臨床表現(xiàn)2023/3/1876溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈高壓癥的形成PH門靜脈壓力=生理壓力+病理壓力（機械性門靜脈高壓+功能性門靜脈高壓）2023/3/1877溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈壓力生理壓力病理壓力機械性門靜脈高壓功能性門靜脈高壓阻力學說動力學說遞質(zhì)學說溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科施紅旗2023/3/1878溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗血液動力學檢測正常門靜脈血流為向肝血流。PH時，門靜脈血流部分為向肝血流，部分為離肝血流。產(chǎn)生離肝血流的原因是竇后梗阻，肝流出道受阻，部分肝動脈血經(jīng)動靜脈交通支流入門靜脈，再經(jīng)其側支循環(huán)流入腔靜脈系統(tǒng)。2023/3/1879溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗1．門靜脈壓測定術中測定法：術中直接測定自由門靜脈壓（FPP）是最可靠的診斷方法。選大網(wǎng)膜靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈穿刺測壓，以第二腰椎前緣即門靜脈部位為基點，以2.45kPa(25cmH2O)為正常界限，如壓力大于2.94kPa(30cmH2O)可確診。2023/3/1880溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1881溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗術中測定法測定自由門靜脈壓后，可暫時鉗夾門靜脈主干，再測定近肝段門脈壓（肝側門脈閉鎖壓，HOPP）和遠肝段門脈壓（臟側門脈閉鎖壓，SOPP）。HOPP反映肝竇內(nèi)壓力，正常為0.49~0.98kPa(5~10cmH2O)；門靜脈高壓時為1.47~3.43kPa(15~35cmH2O)。SOPP反映門脈完全阻斷后的門脈循環(huán)情況，正常為3.92~5.88kPa(40~60cmH2O)；門靜脈高壓時為2.94~3.92kPa(30~40cmH2O)。2023/3/1882溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1883溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗術中測定法門脈最大灌注壓(MPP)＝SOPP－HOPPMPP越大，門脈灌注量越大。

SOPP﹥HOPP：向肝血流(Hepatopetalflow)

SOPP﹤HOPP：離肝血流(Hepatofugalflow)

2023/3/1884溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗脾穿刺法脾髓壓力（SP）相當于門靜脈壓力。同時可作脾門靜脈造影，觀察肝外阻塞部位及食管靜脈曲張。2023/3/1885溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

臍靜脈法在臍上做小切口分離出臍靜脈置入導管到門靜脈左支測壓和造影。

經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈導管法（PTP）：經(jīng)右腋中線穿刺進入門靜脈內(nèi)，置入導管測壓和造影。并可注入栓塞劑到胃左靜脈或胃短靜脈治療出血。

2023/3/1886溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．肝靜脈壓測定可鑒別竇前梗阻或竇后梗阻。經(jīng)右臂靜脈切開或股靜脈穿刺置入導管到肝靜脈內(nèi)測壓，此為自由肝靜脈壓（FHVP）,再向前推動導管直至不能進入為止，此時所測壓力為肝靜脈楔入壓（WHVP）。正常FHVP為0.44~0.65kPa(3.3~4.9mmHg)；WHVP為0.64~0.90kPa(4.8~6.8mmHg)。(1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg)2023/3/1887溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．肝靜脈壓測定WHVP代表肝竇壓力，主要取決于門靜脈壓力。

正常人：FHVP≈WHVP。

肝內(nèi)竇后型門靜脈高壓：WHVP明顯增高。2023/3/1888溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

2．肝靜脈壓測定正常人：

FHVP≌WHVP≌FPP（SP）

肝前型PH和肝內(nèi)竇前型PH：FHVP≌WHVP＜FPP（SP）

肝內(nèi)竇后型PH：

FHVP＜WHVP≌FPP（SP）

肝后型PH：

不能測得肝靜脈壓。2023/3/1889溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗＊肝靜脈造影和超聲多普勒竇前梗阻：向肝血流，肝竇普遍充盈，門靜脈及其分支不顯影。竇后梗阻：離肝血流，可見門靜脈及其分支顯影。2023/3/1890溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗3．肝血流量測定對判斷預后有很大意義。方法：①BSP清除法；②廓清試驗：常用131I孟加拉玫瑰紅、半乳糖及腚青綠（ICG）靜脈注射；③術中測定：電磁血流計直接測定；④電解式組織血流計；⑤超聲多普勒測定：無創(chuàng)傷、可反復檢查，是目前最方便的測定方法。2023/3/1891溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗正常人全肝血流量每分鐘約為1500ml，其中門靜脈血占75%（60%~80%），門靜脈血流量每分鐘約為1100ml。肝動脈血占全肝血流量的25%（20%~40%），肝動脈血流量每分鐘約350ml。

門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例幾乎相等。2023/3/1892溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1893溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗診斷1.

病史

2.

臨床表現(xiàn)

3.

實驗室檢查2023/3/1894溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗4.

影象學檢查超聲檢查（US）：確診率可達90%以上。X線鋇餐造影：為首選的X線檢查方法，但對輕度食管靜脈曲張可漏診。CT：可觀察全肝狀態(tài)，增強掃描可反映側支循環(huán)形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規(guī)體檢。CTA。MRI：MRI血管造影（MRA）可了解肝內(nèi)外門靜脈變化。核素掃描：可觀察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。血管造影：可了解肝動脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。2023/3/1895溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗5.

內(nèi)鏡檢查

胃鏡：觀察有無食管靜脈曲張、程度及門脈高壓性胃黏膜病變，并可作內(nèi)鏡治療。

結腸鏡：觀察有無門靜脈高壓性大腸病。2023/3/1896溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸：了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無紅色征等。同時檢查胃及十二指腸有無伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。2023/3/1897溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗治療藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療外科治療2023/3/1898溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗藥物治療降低門靜脈壓力的藥物

血管收縮劑：減少門靜脈分支血流；血管擴張劑：降低門靜脈肝血管阻力；還有一類藥物：通過降低循環(huán)血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預防出血的作用。其中T1/2短的藥物用于治療急性出血，而T1/2長的藥物用于預防出血。2023/3/1899溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗短期降低門靜脈壓力的藥物Ⅰ血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素、八肽加壓素、必壓生。生長激素抑制因子及其類似物：生長抑素、思他寧、善寧（奧曲肽）。Ⅱ血管擴張藥有機硝酸酯類：硝酸甘油。α受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。2023/3/18100溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗短期及長期降低門靜脈壓力的藥物Ⅰ血管收縮藥非選擇性β受體阻滯劑：長效普萘洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。β1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。β2受體阻滯劑：ICI-1185512023/3/18101溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗Ⅱ血管擴張藥α2受體興奮劑：可樂定。α1受體阻滯劑：可樂停、派唑嗪。有機硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：洛沙坦。

5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：巰甲丙脯酸。2023/3/18102溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

Ⅲ利尿劑氨體舒酮速尿Ⅳ其他胃復安己酮可可堿內(nèi)皮素受體拮抗劑中草藥2023/3/18103溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療強調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：①生長抑素，思他寧或善寧；②特利加壓素；③血管加壓素+硝酸甘油。控制急性出血首選生長抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。2023/3/18104溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。2023/3/18105溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗垂體后葉素先以10~20U靜脈滴注然后以0.2~0.4U/min維持靜脈滴注出血停止后減至0.1U/min維持12~24h2023/3/18106溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗生長抑素或善寧生長抑素（somatostatin,SS）是人下丘腦室周區(qū)神經(jīng)元分泌的一種由14個氨基酸組成的小肽類激素，對外分泌、內(nèi)分泌、旁分泌及自分泌均起調(diào)節(jié)作用。是目前臨床上治療肝硬化門脈高壓并發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂出血、上消化道潰瘍或糜爛性胃炎急性出血、急性胰腺炎等的常規(guī)用藥。對食道靜脈曲張破裂出血24h內(nèi)的止血率為53～100%，已成為治療此病的首選藥物。能選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈血流量，并能降低肝內(nèi)血管阻力，有利于肝組織的修復。單獨使用有效率達到80%以上，明顯優(yōu)于垂體后葉素。2023/3/18107溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗+++++++++++++++生長抑素（十四肽）—+++—++奧曲肽（八肽）SSTR1SSTR2SSTR3SSTR4SSTR5生長抑素受體亞型注：+++完美結合++結合良好+結合欠佳—幾乎不結合生長抑素及其衍生物與受體結合的情況2023/3/18108溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗生長抑素受體在不同組織的分布生長抑素受體亞型SSTR-1SSTR-2ASSTR-2BSSTR-3SSTR-4SSTR-5生長抑素受體的分布腦腦腦腦腦腦皮質(zhì)皮質(zhì)小腦小腦心下丘腦扁桃體垂體垂體胰腺胰腺視前庭

胃腸道腎上腺胰島胰島垂體

2023/3/18109溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗對“藥物/受體”相互作用的動力學研究，發(fā)現(xiàn)生長抑素遠優(yōu)于奧曲肽，前者與5種生長抑素受體全部完美結合，與受體的親和力是“八肽”的2～1000倍，并且無受體鈍化導致的“脫逸現(xiàn)象”。

胃、小腸、肝的生長抑素受體以Ⅰ型受體為主。從激素受體分布來看，思他寧的止血療效比善寧要好。生長抑素或奧曲肽2023/3/18110溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗心得安急性出血期不主張用，在出血間期預防有效應長期不間斷治療維持1年以上以靜息狀態(tài)下心率下降25%為標準2023/3/18111溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑2023/3/18112溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗抗生素有作者認為使用抗生素對止血有益、有效喹喏酮類400mg/d,5~7d2023/3/18113溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療1．硬化治療術（EVS）硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用。硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流。栓塞是使靜脈內(nèi)形成血栓而止血。常用：乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、無水酒精。

2．套扎治療術（EVL）用橡皮套圈結扎。2023/3/18114溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無效。2023/3/18115溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18116溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復發(fā)出血率可達10%左右。2023/3/18117溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18118溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療3．組織黏合劑栓塞治療術組織黏合劑遇血立即發(fā)生固化而起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血。4．內(nèi)鏡下金屬夾止血術可迅速消除曲張靜脈，并發(fā)癥少，但復發(fā)率高。5．內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術EVS+EVL；組織黏合劑+EVS；金屬止血夾+EVS等。2023/3/18119溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療vs外科手術對急性出血病人首選內(nèi)鏡治療，其療效確切，最終出血控制率可達80%~90%。硬化、套扎或組織黏合劑治療對控制急性出血均有效。內(nèi)鏡和手術均是治療PH食管靜脈曲張及破裂出血的有效方法，各有優(yōu)缺點，不能代替。內(nèi)鏡治療與外科手術無明確界限。2023/3/18120溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療vs外科手術內(nèi)鏡治療操作簡便、適應證廣，對ChildC級病人也適用。在歐美及日本對食管靜脈曲張出血均首選內(nèi)鏡治療。但內(nèi)鏡治療是一種局部止血措施，復發(fā)出血率較高。2023/3/18121溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療vs外科手術我國內(nèi)鏡治療還未能普遍開展，目前手術治療還是主要手段。對術后復發(fā)食管靜脈曲張破裂出血病人內(nèi)鏡治療效果肯定，應進行長期內(nèi)鏡隨診，若發(fā)現(xiàn)粗大的曲張靜脈應作相應的內(nèi)鏡治療。2023/3/18122溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗介入治療1．經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術（PTO）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導管入門靜脈并超選擇地插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門靜脈血流達到止血目的。主要用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術的病人。方法：用特別細針（長27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第7~8肋間水平進針，經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實針在門靜脈內(nèi)[經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影（PTP）]，再插導管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無水酒精等）。2023/3/18123溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．經(jīng)氣囊導管閉塞法逆行性靜脈栓塞術（B-RTO）導管經(jīng)股靜脈進入下腔靜脈，通過門體側支或交通支進入門靜脈屬支。在球囊充分阻斷遠斷血流的前提下，向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺油酸碘必樂（EOI），并留置30分鐘，注射結束5分鐘后，開始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結束，最后將剩余的全部藥物回收。2023/3/18124溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗3．經(jīng)回結腸靜脈栓塞術（TIO）1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側腹直肌旁切口進腹，確認回結腸靜脈后，插入導管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。2023/3/18125溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗4．雙重氣囊閉塞下栓塞治療術（DBOE）1994年森田穰等提出流入道、流出道同時氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，認為DBOE對于存在大的門體側支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜。2023/3/18126溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗5．脾動脈栓塞治療術部分阻斷脾動脈血流，從而降低門靜脈壓力，達到止血的目的；栓塞后部分脾功能喪失，可達到治療脾功能亢進的目的；未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。2023/3/18127溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗6．經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術（transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt,TIPSS）1989年首次應用于臨床。TIPSS是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPSS對急診出血控制率為88%~100%，術后腹水消失率為70%~75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，適應證廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。存在的問題是分流道狹窄，閉塞率較高。2023/3/18128溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18129溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18130溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗外科治療脾功能亢進食管靜脈曲張破裂出血腹水

肝移植術2023/3/18131溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評估Child分級Child-Pugh分級中華醫(yī)學會肝功能分級Warren血流動力學分期肝臟體積計算MELD(TheModelforEnd-StageLiverDisease):bilirubin,prothrombintime,creatinine.

2023/3/18132溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗表1Child肝功能分級（1964）

ABC血清膽紅素（mg%）＜2.02.0~3.0＞3.0血清白蛋白（g%）＞3.53.0~3.5＜3.0腹水無易控制難控制神經(jīng)系統(tǒng)病變無輕微重、可有昏迷營養(yǎng)狀態(tài)佳尚可衰竭

2023/3/18133溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗

表2Child-Pugh肝功能分級（1973）

1分2分3分血清膽紅素（mg%）＜2.02.0~3.0＞3.0血清白蛋白（g%）＞3.53.0~3.5＜3.0凝血酶原時間延長（s）

＜44~6＞6肝性腦病無輕度中度以上腹水無少量、易控制中等量、難控制

2023/3/18134溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評估Pugh將Child分級方法改良為計分的方法，每一檢查項目分為1、2、3分，各項相加為總評分?？傇u分≤7分為A級，8~9分為B級，≥10分為C級。2023/3/18135溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗中華醫(yī)學會外科學會肝功能分級標準

（武漢，1983）

檢查項目ⅠⅡⅢ分級標準血清膽紅素［?ol/L(gm%)］<21(<1.2)21-34(1.2-2.0)>34(>2.0)

血清清蛋白［g/L(g/%)］

≥35(≥3.5)26-34(2.6-3.4)≤25(2.5)凝血酶原時間延長（s）1-34-6>6

SGPT（金氏單位）<100100-200>200（賴氏單位）<4040-80>80腹水無少量，易控制大量，不易控制肝性腦病無無有2023/3/18136溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評估凡ChildA，B級和中華醫(yī)學會Ⅰ、Ⅱ級病人可較安全地耐受手術，ChildC級和中華醫(yī)學會Ⅲ級病人的手術危險性較大，一般不宜手術。各種外科手術的病死率與肝功能分級有密切關系，有報道ChildA級的手術病死率僅2%左右，B級為10%左右，C級達50%左右。故對C級病人應從嚴掌握手術適應證。2023/3/18137溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗ChildC級手術死亡率高

（文獻綜合）擇期手術急診手術分流術15－30％40－95％斷流術7－20％18－70％內(nèi)窺鏡治療3－7％10－20％保守治療30－50％2023/3/18138溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評估肝功能分級是手術時機選擇的標準，而不是手術的絕對適應證或禁忌證。C級或Ⅲ級病人經(jīng)過積極的內(nèi)科治療可能轉(zhuǎn)變?yōu)锳，B級，屆時又可安全地施行手術。有明顯黃疸、嚴重持續(xù)腹水病人，很難耐受手術治療。2023/3/18139溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能分級體系的評價Child分級經(jīng)典、簡單、實用。目前國內(nèi)外最常用方法。營養(yǎng)狀況和腹水為非量化指標，易受主觀因素影響；以偏概全；白蛋白、腹水及營養(yǎng)狀況是并存和相關的，簡單重復；未能針對不同病因：膽汁性、酒精性和肝炎后肝硬變采用相同的標準不夠全面；缺乏PT這一影響預后的重要指標；白蛋白、膽紅素不夠敏感，白蛋白的半衰期為2～3周，不能及時反映肝功能變化。2023/3/18140溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能分級體系的評價Child-Pugh分級優(yōu)點：采用計分方法評估，使原來獨立的指標得以全面考慮，不至于某個指標影響過大，避免以偏概全。營養(yǎng)狀況的衡量得以量化。缺點：不夠簡便。2023/3/18141溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能分級體系的評價中華醫(yī)學會肝功能分級修改Child分級中的膽紅素和白蛋白，考慮到國人肝硬變的病因主要是肝炎，增加了肝炎活動性的指標：轉(zhuǎn)氨酶。與國外分級標準的研究可比性；肝功能Ⅲ級中白蛋白﹤25g/L似乎過低；ALT主要反映肝細胞損害及壞死的程度，對判斷肝臟儲備能力意義不大，即使肝萎縮嚴重，在無進一步肝壞死時，ALT仍可維持正常。2023/3/18142溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗外科手術食管靜脈曲張破裂出血：分流術、斷流術、分流+斷流術。脾腫大、脾功能亢進癥：脾切除術、脾動脈結扎術。頑固性腹水：腹腔（右）頸（內(nèi)）靜脈轉(zhuǎn)流術，美國LeVeen等1974年報告。終末期肝病：肝移植術，1年生存率為79%，5年生存率為71%。2023/3/18143溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗影響食管靜脈曲張破裂出血因素曲張靜脈直徑：﹤3mm者出血發(fā)生率約為20%，3~5mm者約為30%，﹥5mm者可達50%左右。曲張靜脈顏色：紅色征陽性者（紅色條紋，櫻桃紅斑，血泡樣斑）首次出血的發(fā)生率較陰性者高2~5倍。曲張靜脈部位：食管胃結合部靜脈最表淺，缺乏周圍組織支持和保護，最易發(fā)生出血。肝功能分級：A級出血可能性為5%～7%，C級約為70%。2023/3/18144溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗手術方式

1．門體靜脈分流術1.1非選擇性分流術門腔靜脈分流術：Whipple1945年首先施行，端側、側側，非限制性分流術。1966年孫衍慶等提出限制性分流術，將吻合口直徑限制在8mm~12mm之間，但隨時間推移，吻合口可不斷擴大，1981年王宇等提出附加放置直徑10mm的限制環(huán)。2023/3/18145溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18146溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18147溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18148溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18149溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗1.1非選擇性分流術

脾腎靜脈分流術1945年Blackmore首先施行。脾腔靜脈分流術腸腔靜脈分流術腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合術，側側、H搭橋。2023/3/18150溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18151溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18152溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18153溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗1.2選擇性分流術遠端脾腎靜脈分流術（distalsplenorenalshunt,DSRS）1967年Warren提出。將相對高壓的胃脾區(qū)和相對低壓的腸系膜區(qū)分開，只分流胃脾區(qū)血流，維持門靜脈血流的向肝灌注，術后肝衰及肝性腦病少。但手術復雜、出血量多，不適于急診止血，且遠期因腸系膜區(qū)和胃脾區(qū)之間形成側支即所謂的“胰腺虹吸”現(xiàn)象而失去選擇性的降壓作用。1984年Warren又提出了附加脾靜脈與胰腺分離的改良術式，其效果優(yōu)于單純的遠斷脾腎分流術。2023/3/18154溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18155溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18156溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18157溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18158溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18159溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18160溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18161溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18162溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗選擇性脾胃區(qū)減斷分流術

脾動脈縮窄式遠端脾腎靜脈分流術2023/3/18163溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗1.2選擇性分流術遠端脾腔靜脈分流術

(selectivesplenocavalshunt,SSCS)冠腔靜脈分流術最早Gutgeman提出，后由Inokuchi報道需一段較長的靜脈或人造血管搭橋，手術難度大，遠期吻合口血栓形成可能。2023/3/18164溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18165溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18166溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18167溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18168溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗分流術評價優(yōu)點：降壓明顯，止血效佳，達85%~100%；能改善胃黏膜功能。缺點：分流術后肝血供減少、肝營養(yǎng)因子減少，可致肝萎縮、脂肪變；肝性腦病達38%；吻合口血栓形成可致再出血。手術病死率12%，5年生存率65%。2023/3/18169溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．門奇靜脈斷流術賁門周圍血管離斷術（經(jīng)腹部分性斷流術）1964年埃及Hassab提出。方法：切斷、結扎胃小彎上1/2血管并游離食管下段5㎝，使胃近斷及食管下段達到無血管化。優(yōu)點：手術簡單、止血效果好，止血率達96.9%；肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功能較差者。缺點：側支循環(huán)再建立；存在胃黏膜下反常血流，黏膜防御功能下降，導致門靜脈高壓性胃黏膜病變（PHG），引起術后再出血。注意：高位食管支、異位食管支及胃后靜脈被遺漏可致再出血。術后5年和10年再出血率為6.0%~13.3%。目前我國斷流術與分流術之比為2.86/1。2023/3/18170溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18171溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18172溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗賁門周圍血管的局部解剖2023/3/18173溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18174溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18175溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18176溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18177溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18178溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18179溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18180溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．門奇靜脈斷流術經(jīng)胸斷流術1973年日本Sugiura創(chuàng)立的完全性斷流術。食管橫斷、食管和胃周圍廣泛去血管術。2023/3/18181溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．門奇靜脈斷流術聯(lián)合斷流術Hassab術+食管下段橫斷術、胃底橫斷術、食管下段及近端胃切除術、胃底及食管下段切開曲張靜脈縫扎術、吻合器阻斷食管及胃壁內(nèi)的反常血流。2023/3/18182溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18183溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18184溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18185溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18186溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗為什么斷流手術要在低位橫斷食管＞95％曲張靜脈出血發(fā)生在食管下段5cm范圍內(nèi)阻斷粘膜下、肌層間反常血流2023/3/18187溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血傳統(tǒng)治療面臨困境兩年內(nèi)死亡率：50％～60％少數(shù)人適合外科手術治療（分流，斷流，并發(fā)癥多）總體生存質(zhì)量差2023/3/18188溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝硬化病人主要死亡原因門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝功能衰竭20－40％肝癌7－40%感染＋10％營養(yǎng)不良10－20％其它＋10％2023/3/18189溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗出血是門靜脈高壓癥死亡主要原因

（北京人民醫(yī)院）首次出血死亡率由70年代的59.3％降至1997年時的20％首次出血之后（258例）6個月內(nèi)再出血率50%，12個月內(nèi)80%，首次出血死亡率28.7％，再次出血死亡率58.3％大約40%的肝硬化患者將死于出血首次出血之后1-2個月內(nèi)應考慮手術治療2023/3/18190溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血治療現(xiàn)狀急診處理及止血復蘇及容量治療晶體液，高滲鹽水，萬汶（穩(wěn)定大循環(huán)，改善微循環(huán)，提高預后）止血措施三腔管、加壓素、生長抑制素、制酸藥、抗生素內(nèi)窺鏡治療急診治療尚不普及2023/3/18191溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血治療現(xiàn)狀急診手術（已很少應