門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀

門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制與治療現(xiàn)狀門靜脈高壓癥

的發(fā)病機(jī)制與治療現(xiàn)狀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科施紅旗cellphone：E-mail：2023/3/181溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的解剖2023/3/182溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/183溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％門靜脈系統(tǒng)的解剖2023/3/184溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈系統(tǒng)的解剖門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣裝置；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。2023/3/185溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/186溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/187溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗概述

門靜脈高壓癥

(portalhypertension,PH)由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高。臨床表現(xiàn)：脾腫大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放、腹水。2023/3/188溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/189溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1810溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1811溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1812溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1813溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1814溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1815溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1816溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1817溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗巨脾癥2023/3/1818溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1819溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

正常門靜脈壓力：1.27kPa~2.35kPa（13~24cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。

門靜脈壓﹥2.45kPa(25cmH2O)→門靜脈高壓。

PH病人大都增至2.9~4.9kPa（30~50cmH2O）。

(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)

2023/3/1820溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

對(duì)門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀(jì)。

1882年意大利病理學(xué)家Banti首先描述。Banti綜合征（Banti’ssyndrom）：原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH

。

1902年Gilbert和Carnot首先倡用PH這一名詞。

20世紀(jì)60年代以來(lái)，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步。2023/3/1821溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗病因和分類

PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占80~90%。 在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?。西方?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變。2023/3/1822溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

Bass＆Sombery病因分類

Ⅰ原發(fā)性血流量增多

動(dòng)脈-門靜脈瘺（肝內(nèi)、脾內(nèi)、內(nèi)臟），脾毛細(xì)血管瘤。

Ⅱ原發(fā)性血流阻力增加

A肝前性

門靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。

2023/3/1823溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

B肝內(nèi)性

（1）竇前性：血吸蟲(chóng)病※，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變※，結(jié)節(jié)病，骨髓增生性疾病，骨髓纖維化※，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎※。

（2）竇性/混合性：肝脂肪變性、重癥肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生。

（3）竇后性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiarisyndrome）。2023/3/1824溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

C肝后性

下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴(yán)重心衰。

（※通常早期為竇前性，進(jìn)一步發(fā)展成為竇性/混合性）2023/3/1825溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1826溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1827溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗兒童PH的少見(jiàn)原因（1）門靜脈海綿樣變：①門靜脈血栓：最常見(jiàn)，占54%。與新生兒敗血癥、臍炎、臍靜脈插管換血、腹腔感染及各種原因引起的血液粘稠度增高和高凝狀態(tài)有關(guān)，也與其他可引起門靜脈栓塞的疾病如癌栓、腫瘤壓迫及門靜脈手術(shù)有關(guān)。②門靜脈先天異常。③門靜脈血管瘤。2023/3/1828溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1829溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

（2）門脈性肝硬變

（3）先天性膽道閉鎖

致膽汁性肝硬變、門靜脈高壓。為先天性異常，可能與病毒感染有關(guān)。2023/3/1830溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗（4）遺傳代謝性疾病先天性肝纖維化、Corali’s病、Byler病。

糖代謝異常：糖元累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受等。

脂代謝異常：主要是Gauncher病和Nimann-Pick病累及肝臟。

蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常：α1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性酪氨酸血癥等。

金屬代謝?。篧ilson病、血色素病等。2023/3/1831溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗成人PH的少見(jiàn)原因（1）左側(cè)PH（亦稱局限性或區(qū)域性PH）：門靜脈按功能分為脾胃區(qū)和腸系膜區(qū)，各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門靜脈脾胃區(qū)壓力升高。病因：以胰腺疾病為主，胰腺炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其他原因有肝硬變、何杰金病、脾門結(jié)核、臍靜脈插管、某些腹膜后疾病和某些手術(shù)后（如胃切除、門體分流術(shù)）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動(dòng)脈瘤等。2023/3/1832溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1833溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1834溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1835溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗（2）Budd-Chiari綜合征肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。

分為急性、亞急性和慢性三型。我國(guó)以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性梗阻多見(jiàn)；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見(jiàn)。2023/3/1836溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

布加綜合征的改進(jìn)分型：A型為下腔靜脈局限性阻塞B型為下腔靜脈長(zhǎng)段狹窄或阻塞C型為肝靜脈阻塞2023/3/1837溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗（3）特發(fā)性門靜脈高壓癥

（Idiopathicportalhypertension,IPH）病因不明，以脾大、貧血和食管、胃底靜脈曲張為特征，并排除了肝硬變、肝外門靜脈、脾靜脈或肝靜脈閉塞、血友病、血吸蟲(chóng)病等以外的一組臨床綜合癥。需經(jīng)腹腔鏡、肝臟活檢、門靜脈造影、肝靜脈造影等特殊檢查才能確診。2023/3/1838溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗IPH有認(rèn)為IPH與某些化學(xué)物質(zhì)如砷、銅、氯乙烯等及肝損藥物如6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤等有關(guān)；

也有認(rèn)為與感染有關(guān)，感染后抗原入門靜脈引起免疫復(fù)合物反應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈一過(guò)性血栓形成，繼而發(fā)生門靜脈纖維化、狹窄或閉塞，使門靜脈血流受阻，形成PH；

近年來(lái)認(rèn)為IPH與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。2023/3/1839溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗IPH日本稱之IPH；

印度稱為非肝硬變性門靜脈纖維化（Noncirrhoticportalfibrosis,NCPF）；

美國(guó)稱為肝門靜脈硬化癥（Hepato-Portalsclerosis,HPS）；

英國(guó)稱為非硬化性PH（Non-Cirrhoticportalhypertension,NCPH）；

現(xiàn)仍有人主張沿用Banti’s綜合征這一名詞。2023/3/1840溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗PH的罕見(jiàn)病因多房棘球絳蟲(chóng)、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核累及肝門淋巴結(jié)引起肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內(nèi)、脾內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，引起PH；腎移植術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引起IPH。2023/3/1841溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗發(fā)病機(jī)制

Ohm流體力學(xué)定律：血管壓力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）。

門靜脈壓力=流入血流量×流出阻力。

血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增加對(duì)維護(hù)門靜脈高壓起重要作用。

2023/3/1842溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學(xué)說(shuō)

后向性血流學(xué)說(shuō)

（backwardflowtheory）

背向性理論

（Backwardtheory）

后向性機(jī)制

（Backwardmechanism）2023/3/1843溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學(xué)說(shuō)1928年McIndoe提出肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生和再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，致使門靜脈血流受阻，引起PH。

肝內(nèi)型PH：門靜脈血管阻力增加主要部位在肝的微循環(huán)（肝竇、肝竇后的小肝靜脈、小門靜脈和血管括約肌樣結(jié)構(gòu)），同時(shí)側(cè)支循環(huán)阻力對(duì)門靜脈總阻力及壓力增加亦有很大影響。

肝前型和肝后型PH：梗阻部位易確定。2023/3/1844溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1845溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學(xué)說(shuō)Whipple等認(rèn)為PH是由于門靜脈阻力增加造成的，肝硬變病人的門靜脈阻力較正常人高5倍以上，而門靜脈血流量則無(wú)明顯的增加。根據(jù)門靜脈梗阻部位將PH分為肝內(nèi)型和肝外型，并對(duì)PH的單純機(jī)械梗阻所致“被動(dòng)充血”（Congestion）的理論進(jìn)一步加以說(shuō)明，形成了PH的后向性機(jī)制（Backwardmechanism）。該學(xué)說(shuō)是門體分流術(shù)的理論基礎(chǔ)。2023/3/1846溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗阻力學(xué)說(shuō)臨床上多數(shù)PH均伴有各種不同類型的肝硬變；實(shí)驗(yàn)證明，單純應(yīng)用擴(kuò)血管藥物所致的門靜脈壓力升高不能持久，但在部分縮窄門靜脈主干后，再輔以擴(kuò)血管藥物則能較持久地維持門靜脈高壓狀態(tài)。肝臟結(jié)構(gòu)紊亂所致的梗阻因素是造成PH的重要因素。2023/3/1847溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)

前向性血流學(xué)說(shuō)

（forwardflowtheory）

前向性理論

（forwardtheory）

前向性機(jī)制

（Forwardmechanism）2023/3/1848溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)50年代后對(duì)肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)產(chǎn)生了懷疑。特發(fā)性PH并無(wú)肝硬變、血吸蟲(chóng)肝病以及肝外門靜脈或肝靜脈血栓形成，也無(wú)先天性肝纖維化等病理形態(tài)改變；黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病變程度和脾臟大小與門靜脈壓力并無(wú)明顯關(guān)系。2023/3/1849溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)PH門體間形成廣泛側(cè)支循環(huán)，起到一定的減壓作用，但門靜脈高壓仍持續(xù)存在；分流術(shù)后，門靜脈壓力應(yīng)該降低，但事實(shí)上并非如此，門靜脈壓力仍維持較高的水平，這種現(xiàn)象很難以后向性血流學(xué)說(shuō)解釋。研究表明，肝硬變時(shí)內(nèi)臟系統(tǒng)存在高動(dòng)力狀態(tài)和高血流量，這是維持門靜脈高壓的重要因素。2023/3/1850溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)慎哲夫提出肝、脾炎癥繼發(fā)脾充血導(dǎo)致脾內(nèi)動(dòng)靜脈溝通，從而增加門靜脈系統(tǒng)的血流量，使門靜脈壓力增高。

PH病人除脾動(dòng)脈增粗、阻力下降、血流量增加、脾靜脈血氧飽和度增高等內(nèi)臟高血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)外，許多病人還有全身性高排低阻的血液動(dòng)力學(xué)改變。2023/3/1851溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)Longmire在肝硬變病人的肝動(dòng)脈內(nèi)注射放射性碘標(biāo)記的血漿蛋白后可立刻在門靜脈內(nèi)測(cè)到。

這些事實(shí)均證明肝硬變時(shí)肝內(nèi)存在動(dòng)靜脈短路及肝動(dòng)脈血流量增加。2023/3/1852溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)譚毓銓用Doppler觀測(cè)了40例正常人和66例肝硬變PH病人的門靜脈系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)變化和心臟功能改變。結(jié)果：病人門靜脈血流量較正常人平均增加64%，脾靜脈血流量增加156%，腸系膜上靜脈血流量增加52.9%。各靜脈直徑顯著增粗、流速下降。肝動(dòng)脈血流量平均增加92%，脾動(dòng)脈血流量增加160%，腸系膜上動(dòng)脈血流量增加67%。還發(fā)現(xiàn)PH病人的心輸出量較正常人平均增多17%，主動(dòng)脈血流速度增加12.5%。說(shuō)明PH病人有全身及內(nèi)臟的血流高動(dòng)力狀態(tài)。2023/3/1853溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)應(yīng)用放射性微球技術(shù)可準(zhǔn)確測(cè)出門靜脈回流系統(tǒng)各分支血流量、門靜脈側(cè)支分流量。結(jié)果：門靜脈流入總量增加，但約90%經(jīng)側(cè)支流入到體循環(huán)。說(shuō)明內(nèi)臟系統(tǒng)的高灌注及肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路在PH形成中也起著重要作用。2023/3/1854溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)Benoit研究了門靜脈縮窄的大鼠模型，發(fā)現(xiàn)PH早期門靜脈阻力升高，血流量減少，而后由于門體側(cè)支循環(huán)的形成，門靜脈阻力下降，血流量增加。認(rèn)為在門靜脈高壓的維持因素中，內(nèi)臟血流量因素占40%，門靜脈阻力因素占60%。2023/3/1855溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗Witte(1978)和Benoit(1985)提出了PH的“主動(dòng)充血”（Hyperemia）理論，即所謂的“前向性機(jī)制”（Forwardmechanism）。其主要理論依據(jù)是：內(nèi)臟動(dòng)脈系統(tǒng)的高動(dòng)力灌注勢(shì)必增加門靜脈血流量，而肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路形成，更加使門靜脈系統(tǒng)容量大幅度增加，從而導(dǎo)致PH。動(dòng)力學(xué)說(shuō)2023/3/1856溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗動(dòng)力學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，門靜脈高壓時(shí)，門靜脈系統(tǒng)的阻力由于側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，沒(méi)有明顯的升高，門靜脈壓力維持較高的水平是由于門靜脈系統(tǒng)血流量增加所致。

該學(xué)說(shuō)是脾動(dòng)脈結(jié)扎和脾切除術(shù)治療PH的理論基礎(chǔ)。在該學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，有人提出了肝、脾、胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療PH。

心得安有顯著拮抗內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)的作用，能明顯降低門靜脈壓力。2023/3/1857溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗正常肝臟血管阻力很低，單獨(dú)增加門靜脈血流量并不能明顯升高門靜脈壓力，門靜脈血流量增加不是PH的起始因素，而是參與了門靜脈高壓的維持。門靜脈高壓還依賴于門靜脈系統(tǒng)阻力的升高，門靜脈系統(tǒng)高血流量和高阻力之間相互作用共同決定和維持升高的門靜脈壓力。動(dòng)力學(xué)說(shuō)2023/3/1858溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學(xué)說(shuō)前向性血流學(xué)說(shuō)對(duì)PH的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但仍不能完全解釋門靜脈高壓形成和維持的機(jī)制。Baker等觀察到肝硬變病人隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，門靜脈壓力下降、食管靜脈曲張減輕或消失。

黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血清白蛋白濃度與門靜脈壓力之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明肝功能與肝硬變門靜脈壓力之間有一定聯(lián)系。2023/3/1859溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學(xué)說(shuō)肝病時(shí)肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生不同程度紊亂，引起體內(nèi)一些“液遞物質(zhì)”（如遞質(zhì)、激素等）代謝紊亂；血液中過(guò)剩的液遞物質(zhì)可影響全身血液動(dòng)力學(xué)的變化，特別是影響肝內(nèi)外血管床或括約肌，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管容量和阻力的改變。2023/3/1860溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學(xué)說(shuō)測(cè)定門靜脈與外周血中組織胺、去甲腎上腺素、多巴胺、胰高糖素、五羥色胺、生長(zhǎng)抑素、腸血管活性肽等；結(jié)果：在PH病人血中組織胺濃度明顯高于正常人；提出這可能是造成上消化道大出血的原因之一；用抗H2受體藥物防治PH并食管靜脈曲張破裂出血病人，取得了滿意療效。2023/3/1861溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學(xué)說(shuō)杜如昱等發(fā)現(xiàn)肝硬變PH病人的多巴胺β羥化酶活性明顯低于正常人，且內(nèi)臟血中該酶活性低于外周血，使多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的代謝過(guò)程受阻，積聚的多巴胺替代部分正常神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動(dòng)力學(xué)的變化，影響門靜脈系的循環(huán)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小劑量多巴胺可通過(guò)增加門靜脈血流量使門靜脈壓力升高；大劑量多巴胺既可增加門靜脈血流量，又可增加門靜脈阻力，使門靜脈阻力大幅度升高。2023/3/1862溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Witte觀察到在部分縮窄門靜脈主干的基礎(chǔ)上，同時(shí)靜脈注射胰高糖素，可使門靜脈壓力大幅度上升、腸系膜上動(dòng)脈血流量增加、阻力下降、腸系膜靜脈血氧含量增加、動(dòng)靜脈氧差縮小。2023/3/1863溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學(xué)說(shuō)Macro和Sherwin等觀察到肝硬變病人血液中胰高糖素水平升高，同時(shí)伴有高胰島素和高C肽血癥。肝硬變時(shí)，腸血管活性肽、組織胺和五羥色胺等滅活大大減少，影響內(nèi)臟血液循環(huán)血流量和阻力。2023/3/1864溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗遞質(zhì)學(xué)說(shuō)實(shí)驗(yàn)證明，在門靜脈阻塞時(shí)，小腸血管的交感神經(jīng)張力降低，對(duì)兒茶酚胺及其他血管收縮劑的反應(yīng)減弱，因而腸管充血。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，肝硬變時(shí)水與鈉鹽的潴留也是造成高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的因素，并強(qiáng)調(diào)限制水與鈉鹽的攝入以降低門靜脈壓。2023/3/1865溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1866溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗影響門靜脈壓的其他體液因素內(nèi)皮素（Endothelin,ET）主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有強(qiáng)烈而持久的縮血管作用。張初民等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血漿ET水平與肝硬變病變程度呈正相關(guān)。用ET受體阻滯劑可降低門靜脈壓力。2023/3/1867溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗一氧化氮（NitricOxide,NO）由L-精氨酸通過(guò)NO合成酶（Nitricoxidesynthase,NOS）產(chǎn)生，是門靜脈高壓時(shí)的一種內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)因子。用NO抑制劑可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。NOS有兩種形式：結(jié)構(gòu)型NOS存在于內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元，而誘導(dǎo)型NOS存在于多種細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)誘導(dǎo)型NOS作用產(chǎn)生NO的量相對(duì)較高，其作用不受鈣離子調(diào)節(jié)，但合成過(guò)程受酶水平的影響。結(jié)構(gòu)型NOS受細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度調(diào)節(jié)且產(chǎn)生的NO量較少。

2023/3/1868溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗腫瘤壞死因子（Tumornecrosisfactor-α,TNF-α）及內(nèi)毒素周松等認(rèn)為門靜脈高壓時(shí)，由于門體側(cè)支循環(huán)的廣泛形成，對(duì)TNF-α及內(nèi)毒素的滅活降低，而內(nèi)毒素是刺激TNF-α作用的最強(qiáng)物質(zhì)。TNF-α可引起以高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)為特征的門靜脈高壓血液動(dòng)力學(xué)紊亂。2023/3/1869溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

5-羥色胺與門靜脈壓力形成無(wú)關(guān)，但其受體拮抗劑可降低門靜脈高壓動(dòng)物和人的門靜脈壓力。

前列環(huán)素引起心率增快，動(dòng)脈壓下降，在門靜脈高壓的血循環(huán)改變中起重要作用。2023/3/1870溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

一氧化碳

（Carbonmonoxide,CO）是血紅素經(jīng)血紅素氧化酶作用后的副產(chǎn)品。CO通過(guò)抑制cGMP的產(chǎn)生而抵消NO的舒張效應(yīng)，對(duì)門靜脈高壓的形成起促進(jìn)作用。2023/3/1871溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗其他調(diào)節(jié)門靜脈血流的因素白介素-8、白介素-6血漿降鈣素基因相關(guān)肽肽類激素2023/3/1872溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈高壓形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)（1）肝細(xì)胞

肝細(xì)胞可通過(guò)分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子及NOS調(diào)節(jié)NO的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)血管舒縮。

2023/3/1873溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗（2）Kupffer細(xì)胞

慢性肝病時(shí)肝臟Kupffer細(xì)胞防御功能減退，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素水平增加。Kupffer細(xì)胞可表達(dá)誘導(dǎo)型NOS，產(chǎn)生NO。2023/3/1874溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗（3）肝星狀細(xì)胞（HSC）

又稱（儲(chǔ)）脂細(xì)胞、竇周細(xì)胞肝竇周圍HSC可調(diào)節(jié)肝竇血流，并影響肝血流阻力調(diào)節(jié)血流。作用于HSC的物質(zhì)有：P物質(zhì)、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、血栓素等。內(nèi)皮素（ET-1）的作用最明顯。用ET受體阻滯劑可以抑制HSC收縮，降低門靜脈壓力。2023/3/1875溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗血管病變?cè)陂T靜脈高壓癥發(fā)病中的作用血流阻力增加門靜脈高壓液遞物質(zhì)內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)內(nèi)臟血管病變臨床表現(xiàn)2023/3/1876溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈高壓癥的形成PH門靜脈壓力=生理壓力+病理壓力（機(jī)械性門靜脈高壓+功能性門靜脈高壓）2023/3/1877溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗門靜脈壓力生理壓力病理壓力機(jī)械性門靜脈高壓功能性門靜脈高壓阻力學(xué)說(shuō)動(dòng)力學(xué)說(shuō)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科施紅旗2023/3/1878溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)正常門靜脈血流為向肝血流。PH時(shí)，門靜脈血流部分為向肝血流，部分為離肝血流。產(chǎn)生離肝血流的原因是竇后梗阻，肝流出道受阻，部分肝動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)靜脈交通支流入門靜脈，再經(jīng)其側(cè)支循環(huán)流入腔靜脈系統(tǒng)。2023/3/1879溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗1．門靜脈壓測(cè)定術(shù)中測(cè)定法：術(shù)中直接測(cè)定自由門靜脈壓（FPP）是最可靠的診斷方法。選大網(wǎng)膜靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈穿刺測(cè)壓，以第二腰椎前緣即門靜脈部位為基點(diǎn)，以2.45kPa(25cmH2O)為正常界限，如壓力大于2.94kPa(30cmH2O)可確診。2023/3/1880溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1881溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗術(shù)中測(cè)定法測(cè)定自由門靜脈壓后，可暫時(shí)鉗夾門靜脈主干，再測(cè)定近肝段門脈壓（肝側(cè)門脈閉鎖壓，HOPP）和遠(yuǎn)肝段門脈壓（臟側(cè)門脈閉鎖壓，SOPP）。HOPP反映肝竇內(nèi)壓力，正常為0.49~0.98kPa(5~10cmH2O)；門靜脈高壓時(shí)為1.47~3.43kPa(15~35cmH2O)。SOPP反映門脈完全阻斷后的門脈循環(huán)情況，正常為3.92~5.88kPa(40~60cmH2O)；門靜脈高壓時(shí)為2.94~3.92kPa(30~40cmH2O)。2023/3/1882溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1883溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗術(shù)中測(cè)定法門脈最大灌注壓(MPP)＝SOPP－HOPPMPP越大，門脈灌注量越大。

SOPP﹥HOPP：向肝血流(Hepatopetalflow)

SOPP﹤HOPP：離肝血流(Hepatofugalflow)

2023/3/1884溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗脾穿刺法脾髓壓力（SP）相當(dāng)于門靜脈壓力。同時(shí)可作脾門靜脈造影，觀察肝外阻塞部位及食管靜脈曲張。2023/3/1885溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

臍靜脈法在臍上做小切口分離出臍靜脈置入導(dǎo)管到門靜脈左支測(cè)壓和造影。

經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈導(dǎo)管法（PTP）：經(jīng)右腋中線穿刺進(jìn)入門靜脈內(nèi)，置入導(dǎo)管測(cè)壓和造影。并可注入栓塞劑到胃左靜脈或胃短靜脈治療出血。

2023/3/1886溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．肝靜脈壓測(cè)定可鑒別竇前梗阻或竇后梗阻。經(jīng)右臂靜脈切開(kāi)或股靜脈穿刺置入導(dǎo)管到肝靜脈內(nèi)測(cè)壓，此為自由肝靜脈壓（FHVP）,再向前推動(dòng)導(dǎo)管直至不能進(jìn)入為止，此時(shí)所測(cè)壓力為肝靜脈楔入壓（WHVP）。正常FHVP為0.44~0.65kPa(3.3~4.9mmHg)；WHVP為0.64~0.90kPa(4.8~6.8mmHg)。(1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg)2023/3/1887溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．肝靜脈壓測(cè)定WHVP代表肝竇壓力，主要取決于門靜脈壓力。

正常人：FHVP≈WHVP。

肝內(nèi)竇后型門靜脈高壓：WHVP明顯增高。2023/3/1888溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

2．肝靜脈壓測(cè)定正常人：

FHVP≌WHVP≌FPP（SP）

肝前型PH和肝內(nèi)竇前型PH：FHVP≌WHVP＜FPP（SP）

肝內(nèi)竇后型PH：

FHVP＜WHVP≌FPP（SP）

肝后型PH：

不能測(cè)得肝靜脈壓。2023/3/1889溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗＊肝靜脈造影和超聲多普勒竇前梗阻：向肝血流，肝竇普遍充盈，門靜脈及其分支不顯影。竇后梗阻：離肝血流，可見(jiàn)門靜脈及其分支顯影。2023/3/1890溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗3．肝血流量測(cè)定對(duì)判斷預(yù)后有很大意義。方法：①BSP清除法；②廓清試驗(yàn)：常用131I孟加拉玫瑰紅、半乳糖及腚青綠（ICG）靜脈注射；③術(shù)中測(cè)定：電磁血流計(jì)直接測(cè)定；④電解式組織血流計(jì)；⑤超聲多普勒測(cè)定：無(wú)創(chuàng)傷、可反復(fù)檢查，是目前最方便的測(cè)定方法。2023/3/1891溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗正常人全肝血流量每分鐘約為1500ml，其中門靜脈血占75%（60%~80%），門靜脈血流量每分鐘約為1100ml。肝動(dòng)脈血占全肝血流量的25%（20%~40%），肝動(dòng)脈血流量每分鐘約350ml。

門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等。2023/3/1892溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/1893溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗診斷1.

病史

2.

臨床表現(xiàn)

3.

實(shí)驗(yàn)室檢查2023/3/1894溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗4.

影象學(xué)檢查超聲檢查（US）：確診率可達(dá)90%以上。X線鋇餐造影：為首選的X線檢查方法，但對(duì)輕度食管靜脈曲張可漏診。CT：可觀察全肝狀態(tài)，增強(qiáng)掃描可反映側(cè)支循環(huán)形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規(guī)體檢。CTA。MRI：MRI血管造影（MRA）可了解肝內(nèi)外門靜脈變化。核素掃描：可觀察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。血管造影：可了解肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。2023/3/1895溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗5.

內(nèi)鏡檢查

胃鏡：觀察有無(wú)食管靜脈曲張、程度及門脈高壓性胃黏膜病變，并可作內(nèi)鏡治療。

結(jié)腸鏡：觀察有無(wú)門靜脈高壓性大腸病。2023/3/1896溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸：了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無(wú)紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。2023/3/1897溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗治療藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療外科治療2023/3/1898溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗藥物治療降低門靜脈壓力的藥物

血管收縮劑：減少門靜脈分支血流；血管擴(kuò)張劑：降低門靜脈肝血管阻力；還有一類藥物：通過(guò)降低循環(huán)血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預(yù)防出血的作用。其中T1/2短的藥物用于治療急性出血，而T1/2長(zhǎng)的藥物用于預(yù)防出血。2023/3/1899溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗短期降低門靜脈壓力的藥物Ⅰ血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素、八肽加壓素、必壓生。生長(zhǎng)激素抑制因子及其類似物：生長(zhǎng)抑素、思他寧、善寧（奧曲肽）。Ⅱ血管擴(kuò)張藥有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油。α受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。2023/3/18100溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗短期及長(zhǎng)期降低門靜脈壓力的藥物Ⅰ血管收縮藥非選擇性β受體阻滯劑：長(zhǎng)效普萘洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。β1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。β2受體阻滯劑：ICI-1185512023/3/18101溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗Ⅱ血管擴(kuò)張藥α2受體興奮劑：可樂(lè)定。α1受體阻滯劑：可樂(lè)停、派唑嗪。有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：洛沙坦。

5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：巰甲丙脯酸。2023/3/18102溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

Ⅲ利尿劑氨體舒酮速尿Ⅳ其他胃復(fù)安己酮可可堿內(nèi)皮素受體拮抗劑中草藥2023/3/18103溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：①生長(zhǎng)抑素，思他寧或善寧；②特利加壓素；③血管加壓素+硝酸甘油?？刂萍毙猿鲅走x生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。2023/3/18104溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。2023/3/18105溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗垂體后葉素先以10~20U靜脈滴注然后以0.2~0.4U/min維持靜脈滴注出血停止后減至0.1U/min維持12~24h2023/3/18106溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗生長(zhǎng)抑素或善寧生長(zhǎng)抑素（somatostatin,SS）是人下丘腦室周區(qū)神經(jīng)元分泌的一種由14個(gè)氨基酸組成的小肽類激素，對(duì)外分泌、內(nèi)分泌、旁分泌及自分泌均起調(diào)節(jié)作用。是目前臨床上治療肝硬化門脈高壓并發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂出血、上消化道潰瘍或糜爛性胃炎急性出血、急性胰腺炎等的常規(guī)用藥。對(duì)食道靜脈曲張破裂出血24h內(nèi)的止血率為53～100%，已成為治療此病的首選藥物。能選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈血流量，并能降低肝內(nèi)血管阻力，有利于肝組織的修復(fù)。單獨(dú)使用有效率達(dá)到80%以上，明顯優(yōu)于垂體后葉素。2023/3/18107溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗+++++++++++++++生長(zhǎng)抑素（十四肽）—+++—++奧曲肽（八肽）SSTR1SSTR2SSTR3SSTR4SSTR5生長(zhǎng)抑素受體亞型注：+++完美結(jié)合++結(jié)合良好+結(jié)合欠佳—幾乎不結(jié)合生長(zhǎng)抑素及其衍生物與受體結(jié)合的情況2023/3/18108溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗生長(zhǎng)抑素受體在不同組織的分布生長(zhǎng)抑素受體亞型SSTR-1SSTR-2ASSTR-2BSSTR-3SSTR-4SSTR-5生長(zhǎng)抑素受體的分布腦腦腦腦腦腦皮質(zhì)皮質(zhì)小腦小腦心下丘腦扁桃體垂體垂體胰腺胰腺視前庭

胃腸道腎上腺胰島胰島垂體

2023/3/18109溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗對(duì)“藥物/受體”相互作用的動(dòng)力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素遠(yuǎn)優(yōu)于奧曲肽，前者與5種生長(zhǎng)抑素受體全部完美結(jié)合，與受體的親和力是“八肽”的2～1000倍，并且無(wú)受體鈍化導(dǎo)致的“脫逸現(xiàn)象”。

胃、小腸、肝的生長(zhǎng)抑素受體以Ⅰ型受體為主。從激素受體分布來(lái)看，思他寧的止血療效比善寧要好。生長(zhǎng)抑素或奧曲肽2023/3/18110溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗心得安急性出血期不主張用，在出血間期預(yù)防有效應(yīng)長(zhǎng)期不間斷治療維持1年以上以靜息狀態(tài)下心率下降25%為標(biāo)準(zhǔn)2023/3/18111溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑2023/3/18112溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗抗生素有作者認(rèn)為使用抗生素對(duì)止血有益、有效喹喏酮類400mg/d,5~7d2023/3/18113溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療1．硬化治療術(shù)（EVS）硬化劑通過(guò)硬化和栓塞而發(fā)揮作用。硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流。栓塞是使靜脈內(nèi)形成血栓而止血。常用：乙氧硬化醇、魚(yú)肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、無(wú)水酒精。

2．套扎治療術(shù)（EVL）用橡皮套圈結(jié)扎。2023/3/18114溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對(duì)胃底曲張靜脈和門脈高壓性胃病治療無(wú)效。2023/3/18115溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18116溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無(wú)顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。2023/3/18117溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18118溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療3．組織黏合劑栓塞治療術(shù)組織黏合劑遇血立即發(fā)生固化而起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血。4．內(nèi)鏡下金屬夾止血術(shù)可迅速消除曲張靜脈，并發(fā)癥少，但復(fù)發(fā)率高。5．內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術(shù)EVS+EVL；組織黏合劑+EVS；金屬止血夾+EVS等。2023/3/18119溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療vs外科手術(shù)對(duì)急性出血病人首選內(nèi)鏡治療，其療效確切，最終出血控制率可達(dá)80%~90%。硬化、套扎或組織黏合劑治療對(duì)控制急性出血均有效。內(nèi)鏡和手術(shù)均是治療PH食管靜脈曲張及破裂出血的有效方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能代替。內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)無(wú)明確界限。2023/3/18120溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療vs外科手術(shù)內(nèi)鏡治療操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣，對(duì)ChildC級(jí)病人也適用。在歐美及日本對(duì)食管靜脈曲張出血均首選內(nèi)鏡治療。但內(nèi)鏡治療是一種局部止血措施，復(fù)發(fā)出血率較高。2023/3/18121溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗內(nèi)鏡治療vs外科手術(shù)我國(guó)內(nèi)鏡治療還未能普遍開(kāi)展，目前手術(shù)治療還是主要手段。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)食管靜脈曲張破裂出血病人內(nèi)鏡治療效果肯定，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期內(nèi)鏡隨診，若發(fā)現(xiàn)粗大的曲張靜脈應(yīng)作相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。2023/3/18122溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗介入治療1．經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇地插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門靜脈血流達(dá)到止血目的。主要用于常用治療方法無(wú)效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人。方法：用特別細(xì)針（長(zhǎng)27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第7~8肋間水平進(jìn)針，經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實(shí)針在門靜脈內(nèi)[經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影（PTP）]，再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無(wú)水酒精等）。2023/3/18123溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）導(dǎo)管經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過(guò)門體側(cè)支或交通支進(jìn)入門靜脈屬支。在球囊充分阻斷遠(yuǎn)斷血流的前提下，向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺油酸碘必樂(lè)（EOI），并留置30分鐘，注射結(jié)束5分鐘后，開(kāi)始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結(jié)束，最后將剩余的全部藥物回收。2023/3/18124溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗3．經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對(duì)曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。2023/3/18125溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗4．雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE）1994年森田穰等提出流入道、流出道同時(shí)氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，認(rèn)為DBOE對(duì)于存在大的門體側(cè)支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜。2023/3/18126溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗5．脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)部分阻斷脾動(dòng)脈血流，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的；栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的；未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。2023/3/18127溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗6．經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt,TIPSS）1989年首次應(yīng)用于臨床。TIPSS是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPSS對(duì)急診出血控制率為88%~100%，術(shù)后腹水消失率為70%~75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。存在的問(wèn)題是分流道狹窄，閉塞率較高。2023/3/18128溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18129溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18130溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗外科治療脾功能亢進(jìn)食管靜脈曲張破裂出血腹水

肝移植術(shù)2023/3/18131溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評(píng)估Child分級(jí)Child-Pugh分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝功能分級(jí)Warren血流動(dòng)力學(xué)分期肝臟體積計(jì)算MELD(TheModelforEnd-StageLiverDisease):bilirubin,prothrombintime,creatinine.

2023/3/18132溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗表1Child肝功能分級(jí)（1964）

ABC血清膽紅素（mg%）＜2.02.0~3.0＞3.0血清白蛋白（g%）＞3.53.0~3.5＜3.0腹水無(wú)易控制難控制神經(jīng)系統(tǒng)病變無(wú)輕微重、可有昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)佳尚可衰竭

2023/3/18133溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗

表2Child-Pugh肝功能分級(jí)（1973）

1分2分3分血清膽紅素（mg%）＜2.02.0~3.0＞3.0血清白蛋白（g%）＞3.53.0~3.5＜3.0凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s）

＜44~6＞6肝性腦病無(wú)輕度中度以上腹水無(wú)少量、易控制中等量、難控制

2023/3/18134溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評(píng)估Pugh將Child分級(jí)方法改良為計(jì)分的方法，每一檢查項(xiàng)目分為1、2、3分，各項(xiàng)相加為總評(píng)分?？傇u(píng)分≤7分為A級(jí)，8~9分為B級(jí)，≥10分為C級(jí)。2023/3/18135溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（武漢，1983）

檢查項(xiàng)目ⅠⅡⅢ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)血清膽紅素［?ol/L(gm%)］<21(<1.2)21-34(1.2-2.0)>34(>2.0)

血清清蛋白［g/L(g/%)］

≥35(≥3.5)26-34(2.6-3.4)≤25(2.5)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s）1-34-6>6

SGPT（金氏單位）<100100-200>200（賴氏單位）<4040-80>80腹水無(wú)少量，易控制大量，不易控制肝性腦病無(wú)無(wú)有2023/3/18136溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評(píng)估凡ChildA，B級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人可較安全地耐受手術(shù)，ChildC級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)Ⅲ級(jí)病人的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，一般不宜手術(shù)。各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分級(jí)有密切關(guān)系，有報(bào)道ChildA級(jí)的手術(shù)病死率僅2%左右，B級(jí)為10%左右，C級(jí)達(dá)50%左右。故對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證。2023/3/18137溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗ChildC級(jí)手術(shù)死亡率高

（文獻(xiàn)綜合）擇期手術(shù)急診手術(shù)分流術(shù)15－30％40－95％斷流術(shù)7－20％18－70％內(nèi)窺鏡治療3－7％10－20％保守治療30－50％2023/3/18138溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能評(píng)估肝功能分級(jí)是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的標(biāo)準(zhǔn)，而不是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證或禁忌證。C級(jí)或Ⅲ級(jí)病人經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科治療可能轉(zhuǎn)變?yōu)锳，B級(jí)，屆時(shí)又可安全地施行手術(shù)。有明顯黃疸、嚴(yán)重持續(xù)腹水病人，很難耐受手術(shù)治療。2023/3/18139溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能分級(jí)體系的評(píng)價(jià)Child分級(jí)經(jīng)典、簡(jiǎn)單、實(shí)用。目前國(guó)內(nèi)外最常用方法。營(yíng)養(yǎng)狀況和腹水為非量化指標(biāo)，易受主觀因素影響；以偏概全；白蛋白、腹水及營(yíng)養(yǎng)狀況是并存和相關(guān)的，簡(jiǎn)單重復(fù)；未能針對(duì)不同病因：膽汁性、酒精性和肝炎后肝硬變采用相同的標(biāo)準(zhǔn)不夠全面；缺乏PT這一影響預(yù)后的重要指標(biāo)；白蛋白、膽紅素不夠敏感，白蛋白的半衰期為2～3周，不能及時(shí)反映肝功能變化。2023/3/18140溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能分級(jí)體系的評(píng)價(jià)Child-Pugh分級(jí)優(yōu)點(diǎn)：采用計(jì)分方法評(píng)估，使原來(lái)獨(dú)立的指標(biāo)得以全面考慮，不至于某個(gè)指標(biāo)影響過(guò)大，避免以偏概全。營(yíng)養(yǎng)狀況的衡量得以量化。缺點(diǎn)：不夠簡(jiǎn)便。2023/3/18141溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝功能分級(jí)體系的評(píng)價(jià)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝功能分級(jí)修改Child分級(jí)中的膽紅素和白蛋白，考慮到國(guó)人肝硬變的病因主要是肝炎，增加了肝炎活動(dòng)性的指標(biāo)：轉(zhuǎn)氨酶。與國(guó)外分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的研究可比性；肝功能Ⅲ級(jí)中白蛋白﹤25g/L似乎過(guò)低；ALT主要反映肝細(xì)胞損害及壞死的程度，對(duì)判斷肝臟儲(chǔ)備能力意義不大，即使肝萎縮嚴(yán)重，在無(wú)進(jìn)一步肝壞死時(shí)，ALT仍可維持正常。2023/3/18142溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗外科手術(shù)食管靜脈曲張破裂出血：分流術(shù)、斷流術(shù)、分流+斷流術(shù)。脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。頑固性腹水：腹腔（右）頸（內(nèi)）靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，美國(guó)LeVeen等1974年報(bào)告。終末期肝病：肝移植術(shù)，1年生存率為79%，5年生存率為71%。2023/3/18143溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗影響食管靜脈曲張破裂出血因素曲張靜脈直徑：﹤3mm者出血發(fā)生率約為20%，3~5mm者約為30%，﹥5mm者可達(dá)50%左右。曲張靜脈顏色：紅色征陽(yáng)性者（紅色條紋，櫻桃紅斑，血泡樣斑）首次出血的發(fā)生率較陰性者高2~5倍。曲張靜脈部位：食管胃結(jié)合部靜脈最表淺，缺乏周圍組織支持和保護(hù)，最易發(fā)生出血。肝功能分級(jí)：A級(jí)出血可能性為5%～7%，C級(jí)約為70%。2023/3/18144溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗手術(shù)方式

1．門體靜脈分流術(shù)1.1非選擇性分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)：Whipple1945年首先施行，端側(cè)、側(cè)側(cè)，非限制性分流術(shù)。1966年孫衍慶等提出限制性分流術(shù)，將吻合口直徑限制在8mm~12mm之間，但隨時(shí)間推移，吻合口可不斷擴(kuò)大，1981年王宇等提出附加放置直徑10mm的限制環(huán)。2023/3/18145溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18146溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18147溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18148溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18149溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗1.1非選擇性分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)1945年Blackmore首先施行。脾腔靜脈分流術(shù)腸腔靜脈分流術(shù)腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合術(shù)，側(cè)側(cè)、H搭橋。2023/3/18150溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18151溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18152溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18153溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗1.2選擇性分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（distalsplenorenalshunt,DSRS）1967年Warren提出。將相對(duì)高壓的胃脾區(qū)和相對(duì)低壓的腸系膜區(qū)分開(kāi)，只分流胃脾區(qū)血流，維持門靜脈血流的向肝灌注，術(shù)后肝衰及肝性腦病少。但手術(shù)復(fù)雜、出血量多，不適于急診止血，且遠(yuǎn)期因腸系膜區(qū)和胃脾區(qū)之間形成側(cè)支即所謂的“胰腺虹吸”現(xiàn)象而失去選擇性的降壓作用。1984年Warren又提出了附加脾靜脈與胰腺分離的改良術(shù)式，其效果優(yōu)于單純的遠(yuǎn)斷脾腎分流術(shù)。2023/3/18154溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18155溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18156溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18157溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18158溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18159溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18160溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18161溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18162溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)

脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)2023/3/18163溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗1.2選擇性分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)

(selectivesplenocavalshunt,SSCS)冠腔靜脈分流術(shù)最早Gutgeman提出，后由Inokuchi報(bào)道需一段較長(zhǎng)的靜脈或人造血管搭橋，手術(shù)難度大，遠(yuǎn)期吻合口血栓形成可能。2023/3/18164溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18165溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18166溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18167溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18168溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗分流術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：降壓明顯，止血效佳，達(dá)85%~100%；能改善胃黏膜功能。缺點(diǎn)：分流術(shù)后肝血供減少、肝營(yíng)養(yǎng)因子減少，可致肝萎縮、脂肪變；肝性腦病達(dá)38%；吻合口血栓形成可致再出血。手術(shù)病死率12%，5年生存率65%。2023/3/18169溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．門奇靜脈斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)（經(jīng)腹部分性斷流術(shù)）1964年埃及Hassab提出。方法：切斷、結(jié)扎胃小彎上1/2血管并游離食管下段5㎝，使胃近斷及食管下段達(dá)到無(wú)血管化。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單、止血效果好，止血率達(dá)96.9%；肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功能較差者。缺點(diǎn)：側(cè)支循環(huán)再建立；存在胃黏膜下反常血流，黏膜防御功能下降，導(dǎo)致門靜脈高壓性胃黏膜病變（PHG），引起術(shù)后再出血。注意：高位食管支、異位食管支及胃后靜脈被遺漏可致再出血。術(shù)后5年和10年再出血率為6.0%~13.3%。目前我國(guó)斷流術(shù)與分流術(shù)之比為2.86/1。2023/3/18170溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18171溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18172溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗賁門周圍血管的局部解剖2023/3/18173溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18174溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18175溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18176溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18177溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18178溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18179溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18180溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．門奇靜脈斷流術(shù)經(jīng)胸?cái)嗔餍g(shù)1973年日本Sugiura創(chuàng)立的完全性斷流術(shù)。食管橫斷、食管和胃周圍廣泛去血管術(shù)。2023/3/18181溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2．門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)Hassab術(shù)+食管下段橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下段及近端胃切除術(shù)、胃底及食管下段切開(kāi)曲張靜脈縫扎術(shù)、吻合器阻斷食管及胃壁內(nèi)的反常血流。2023/3/18182溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18183溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18184溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18185溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗2023/3/18186溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗為什么斷流手術(shù)要在低位橫斷食管＞95％曲張靜脈出血發(fā)生在食管下段5cm范圍內(nèi)阻斷粘膜下、肌層間反常血流2023/3/18187溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血傳統(tǒng)治療面臨困境兩年內(nèi)死亡率：50％～60％少數(shù)人適合外科手術(shù)治療（分流，斷流，并發(fā)癥多）總體生存質(zhì)量差2023/3/18188溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗肝硬化病人主要死亡原因門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝功能衰竭20－40％肝癌7－40%感染＋10％營(yíng)養(yǎng)不良10－20％其它＋10％2023/3/18189溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗出血是門靜脈高壓癥死亡主要原因

（北京人民醫(yī)院）首次出血死亡率由70年代的59.3％降至1997年時(shí)的20％首次出血之后（258例）6個(gè)月內(nèi)再出血率50%，12個(gè)月內(nèi)80%，首次出血死亡率28.7％，再次出血死亡率58.3％大約40%的肝硬化患者將死于出血首次出血之后1-2個(gè)月內(nèi)應(yīng)考慮手術(shù)治療2023/3/18190溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血治療現(xiàn)狀急診處理及止血復(fù)蘇及容量治療晶體液，高滲鹽水，萬(wàn)汶（穩(wěn)定大循環(huán)，改善微循環(huán)，提高預(yù)后）止血措施三腔管、加壓素、生長(zhǎng)抑制素、制酸藥、抗生素內(nèi)窺鏡治療急診治療尚不普及2023/3/18191溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院施紅旗食管靜脈曲張破裂出血治療現(xiàn)狀急診手術(shù)（已很少應(yīng)