距骨頸部骨折治療方案選擇及效果觀察,骨傷科論文

距骨頸部骨折治療方案選擇及效果觀察,骨傷科論文距骨具有獨特的外形和功能,在下肢與足之間起到重要的力學(xué)銜接作用,距骨骨折臨床上相對少見,約占足部骨折的3%~6%,華而不實距骨頸骨折占整個距骨骨折的50%左右。距骨是全身骨骼中唯一無肌肉起止的骨骼,僅有滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶相連,因而血供較差,不愈合及缺血性壞死較常見。而距骨頸部由于其特殊的解剖構(gòu)造,其骨折后更易發(fā)生不愈合及缺血性壞死。因而距骨頸部骨折的治療,仍然是當(dāng)前困擾創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的難點。回首性分析2003年7月-2020年3月,我科行治療的31例距骨頸骨折患者,討論距骨頸骨折治療的方式方法選擇并分析其療效?，F(xiàn)報告如下。1、臨床資料挑選我科2003年7月-2020年3月期間住院的距骨頸骨折患者31例,男21例、女10例;年齡18~53歲,平均35.5歲;高處墜落傷15例、車禍傷10例、其它損傷6例;合并踝部骨折17例;開放性骨折脫位5例。根據(jù)Hawkins骨折分型方式方法,I型骨折5例,Ⅱ型骨折18例,Ⅲ型骨折5例,Ⅳ型骨折3例。手術(shù)設(shè)計及術(shù)中操作均無原則性錯誤。2、方式方法2.1治療方式方法Ⅰ型骨折采取膝下中立位石膏固定,期間患肢禁止負(fù)重,待骨折愈合后(8~12周)開場完全負(fù)重;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行手術(shù)切開,解剖復(fù)位,松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定,對于關(guān)節(jié)面不能修復(fù)的粉碎骨折,及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者,采用距下關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)操作:根據(jù)詳細(xì)情況采取硬膜外或全身麻醉,患者取仰臥位。根據(jù)損傷情況采用踝部前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)兩個切口聯(lián)合入路,直視下進(jìn)行骨折復(fù)位和固定:先于脛前肌腱和脛后肌腱之間做前內(nèi)側(cè)切口,如骨折線延伸到距骨體時可通過內(nèi)踝截骨延長切口,顯露距骨頸內(nèi)側(cè)骨折部位及移位情況;再做起于外踝前上,經(jīng)過距骨體的前外側(cè)切口,顯露跗骨竇的距骨腹側(cè)、外側(cè)較厚的皮質(zhì)骨。通過前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)切口將骨折、脫位解剖復(fù)位。當(dāng)距骨頸骨折發(fā)生移位時,距骨體和距骨頸常處于跖屈位,復(fù)位時需將前足跖屈,復(fù)位距骨頭、頸;然后握住足跟使其內(nèi)翻或外翻,復(fù)位距骨下關(guān)節(jié)。骨折、脫位復(fù)位滿意后,通過前內(nèi)側(cè)切口,用l~2枚克氏針臨時固定;然后通過前外側(cè)切口,即沿跗骨竇外側(cè)的較厚皮質(zhì)骨區(qū),用2枚穿插的直徑4.0mm松質(zhì)骨拉力螺釘自前向后放置通過骨折線。對于位于關(guān)節(jié)面軟骨的螺釘,則需埋頭處理。對于Ⅲ、Ⅳ型骨折,脫位的距骨體可壓迫踝部內(nèi)側(cè)皮膚,損傷內(nèi)側(cè)的神經(jīng)和血管,增加踝部內(nèi)側(cè)皮膚及距骨體壞死的危險性,所以這一類病例應(yīng)急診緊急處理。此型骨折經(jīng)常由于屈肌腱的阻塞,復(fù)位困難,可令1名助手握住小腿中下端,術(shù)者雙手握足背及跟部,先將前足跖屈位牽引,以解除踝部肌腱、韌帶等對距骨體復(fù)位的阻擋,然后背屈并外翻足跟部,以增大跟骨與脛骨下端的間隙,再自后向前用拇指推距骨體使其在踝穴內(nèi)復(fù)位,并在跟骨外側(cè)施壓,復(fù)位距骨下關(guān)節(jié)。2.2術(shù)后處理術(shù)后膝下面足功能位石膏托固定2周,拆線后,改小腿管型石膏夾固定6~8周,拆除后同時行踝部功能鍛煉。定期復(fù)查X線及CT,觀察骨折愈合情況,如骨折線仍存在,則繼續(xù)石膏托固定2~4周,直至骨折線消失,才可逐步下地負(fù)重行走。術(shù)后2年內(nèi),定期攝X線片。2.3配合中醫(yī)用藥治療中醫(yī)用藥以辨證論治為基礎(chǔ),局部與整體兼顧,內(nèi)治與外治相結(jié)合。按骨折三期辨證用藥。早期治法以活血化瘀為主,選方用(醫(yī)宗金鑒〕之桃紅四物湯加減。重用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸以破瘀活血,行氣消腫止痛,酌情加以散瘀消腫之藥品。中期治以活血化瘀,續(xù)筋接骨,選方用(中醫(yī)傷科學(xué)講義〕之新傷續(xù)斷湯加減。以當(dāng)歸、地鱉、桃仁、澤蘭、蘇木、丹參、沒藥等活血化瘀,消腫止痛。以乳香、延胡索理氣止痛。以骨碎補、川斷、自然銅、續(xù)斷利關(guān)節(jié),并配以杜仲、桑寄生等補肝腎、強筋骨。后期治法以補益氣血,強壯筋骨為主,選方用(傷科補要〕之健步虎潛丸。以龜板、熟地、枸杞子滋陰填精;以白芍、當(dāng)歸、人參補氣養(yǎng)血,用白術(shù)、茯苓利濕健脾,以知母、黃柏清熱逐濕,以菟絲子、鎖陽、補骨脂補陽保本,杜仲、續(xù)斷連通氣血筋骨。由于距骨骨折愈合較慢,易發(fā)生缺血壞死,故中、后期用藥重用補氣血、補肝腎、壯筋骨藥物。術(shù)后拆除外固定時配以中藥熏洗,傷肢鍛煉。治法為活血舒筋、通絡(luò)止痛,滑利關(guān)節(jié),選方用(中醫(yī)傷科學(xué)講義〕之下肢損傷洗方。以伸筋草、五加皮、海桐皮、木瓜、透骨草等舒筋活絡(luò),以三棱、莪術(shù)等破瘀止痛,以紅花、蘇木活血散瘀,牛膝引藥下行。趁熱熏洗,鍛煉傷肢?？蓽亟?jīng)通絡(luò),松解粘連,有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)。3、結(jié)果本組全部病例均獲得隨訪(統(tǒng)計數(shù)據(jù)時已剔除脫落病例),隨訪1~3年,平均2年。根據(jù)患者的主訴、踝關(guān)節(jié)的外形、功能。及X線征象來評價臨床療效。按Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)7例(22.6%),良11例(35.5%),可9例(29%),差3例(9.7%);優(yōu)良率為58.1%。術(shù)后出現(xiàn)距骨體壞死6例,Ⅲ型骨折4例,Ⅳ型骨折2例,華而不實5例術(shù)后距骨體壞死、塌陷或頑固性疼痛性關(guān)節(jié)炎而行關(guān)節(jié)融合術(shù)。另外,術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例,華而不實距骨下關(guān)節(jié)炎6例,華而不實3例合并踝關(guān)節(jié)炎;踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚壞死、缺損2例(見表1)。4、討論4.1療效分析距骨頸骨折占所有骨折的0.3%,占距骨骨折的50%。其發(fā)生機制主要為踝關(guān)節(jié)過度背伸,距骨頸撞擊脛骨遠(yuǎn)端前緣,距骨類似于以距骨頸為支點的杠桿,在前足的背伸暴力作用下造成距骨頸骨折。對于無移位或者移位不明顯的I型距骨頸骨折,采用石膏外固定后均行CT掃描,力求接近或者到達(dá)解剖復(fù)位,由于關(guān)節(jié)面殘留不平整的骨折線將使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率大大提高,但I(xiàn)型距骨頸骨折的不愈合和缺血壞死的情況較少見,根據(jù)Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率相對較高。切開復(fù)位內(nèi)固定可使骨折端得到良好復(fù)位及固定,但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率沒有明顯的降低,同時也不能減少距骨缺血性壞死的發(fā)生率,二期關(guān)節(jié)融合對于粉碎及移位程度嚴(yán)重的病例能夠到達(dá)一定的治療效果。本組行內(nèi)固定治療的病例,優(yōu)良率相對不高,可能與本組患者多為高能量損傷,骨折情況嚴(yán)重,導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷缺損及血運毀壞嚴(yán)重有關(guān)。4.2治療方案的選擇本組病例中腫脹不甚明顯的,移位較明顯的距骨頸骨折均在傷后8h內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定,4例局部腫脹嚴(yán)重,皮膚條件差者等待踝部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù),一般為1周左右。所有病例我們均根據(jù)Hawkins骨折分型確定手術(shù)方式方法。歸納如下:Ⅰ型:骨折無移位對血管的損傷輕,骨壞死的發(fā)生率低,采用非手術(shù)方式方法治療,非負(fù)重短腿石膏夾板固定。但需定期進(jìn)行臨床和放射學(xué)檢查,如發(fā)現(xiàn)骨折移位或出現(xiàn)任何程度的畸形,則應(yīng)立即切開復(fù)位內(nèi)固定。Ⅱ型:距骨體兩支血管損傷,固然有相當(dāng)一部分病例可發(fā)展成骨壞死,預(yù)后難以確定,但也不必一期行距下關(guān)節(jié)融合,由于即便距骨有部分塌陷和稍微關(guān)節(jié)炎,仍有較好功能,但需長期隨訪。如發(fā)生骨壞死和嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎,則行關(guān)節(jié)融合術(shù)。Ⅲ型及Ⅳ型:供給距骨體的血管均損傷,患者發(fā)生骨缺血壞死的概率極高,故對于骨折情況嚴(yán)重者,可視情況一期行距下關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)融合術(shù),能夠很大程度上預(yù)防骨壞死后嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎和骨折愈合不良。本組3例Ⅳ型骨折患者均一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù),臨床隨訪,效果滿意。Mckeev-er采用距骨下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距骨頸骨折,他以為有正常的踝關(guān)節(jié)就能耐受距骨下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)固定。因而,行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的前提為踝關(guān)節(jié)功能正?；蚧菊?。配合中醫(yī)用藥治療以達(dá)更好療效,口服按骨折三期辨證用藥。早期方用桃紅四物湯加減,達(dá)活血化瘀、消腫止痛之用。改善軟組織條件利于手術(shù)及保衛(wèi)術(shù)后軟組織血運。中期方用新傷續(xù)斷湯加減,后期方用健步虎潛丸。中后期重用補肝腎、補氣血之藥品,促進(jìn)骨痂生長,利骨折康復(fù)。結(jié)合外洗方用下肢損傷洗方。通絡(luò)止痛、滑利關(guān)節(jié),利于傷肢早期功能鍛煉,關(guān)節(jié)功能康復(fù)。4.3并發(fā)癥及其防治距骨頸骨折損傷的程度越嚴(yán)重,并發(fā)癥的發(fā)生率越高。早期并發(fā)癥為皮膚壞死和感染,晚期為骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨折愈合不良。華而不實缺血性壞死是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,文獻(xiàn)報道距骨體骨折缺血性壞死的發(fā)生率25%~50%。本組病例中,石膏外固定組沒有距骨缺血性壞死的發(fā)生,切開復(fù)位內(nèi)固定組,距骨缺血性壞死的發(fā)生率為26.1%,而全部病例的平均缺血性壞死率只要19.4%。分析原因我們以為距骨血循環(huán)的毀壞是導(dǎo)致其預(yù)后差的主要原因,而手術(shù)切開關(guān)節(jié)囊加重了血循環(huán)的毀壞。預(yù)防的關(guān)鍵是減少其血循環(huán)的進(jìn)一步毀壞,手法復(fù)位爭取一次成功,切開復(fù)位內(nèi)固定盡量減少創(chuàng)傷,保衛(wèi)其殘留的血液供給。本組病例中