壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

壓瘡相關(guān)新知識(shí)及要求

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院傷口護(hù)理中心王勝琴當(dāng)前1頁(yè)，總共57頁(yè)。目錄2016壓瘡診療規(guī)范目前我院對(duì)護(hù)理壓瘡存在問(wèn)題

護(hù)士對(duì)壓瘡管理存在問(wèn)題

護(hù)士長(zhǎng)對(duì)壓瘡管理存在問(wèn)題

壓瘡追蹤人員對(duì)壓瘡管理存在問(wèn)題今后我院壓瘡管理建議當(dāng)前2頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡定義：依據(jù)2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、摩擦力或這些外力共同作用而導(dǎo)致的局部皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷”。常發(fā)生在骨隆突處，因骨隆突處與外在物體表面接觸面積較小，所承受的壓力較大，在兩者相互摩擦、壓迫之后，便易導(dǎo)致該區(qū)域的軟組織受損，而產(chǎn)生壓瘡。導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的外在因素主要有界面壓力、剪切力、摩擦力及潮濕的環(huán)境。2016年4月13日，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)，將”壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”。

當(dāng)前3頁(yè)，總共57頁(yè)。附加的壓力性損傷定義：

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。當(dāng)前4頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡定義局部組織因受長(zhǎng)期壓力的壓迫↓局部血管受壓↓血流受阻↓細(xì)胞缺血↓組織供應(yīng)氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏↓局部的細(xì)胞壞死潰瘍當(dāng)前5頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共57頁(yè)。發(fā)生壓瘡的因數(shù)當(dāng)前7頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素急性神經(jīng)性病變牽拉活動(dòng)減少

營(yíng)養(yǎng)不良不移動(dòng)失禁醫(yī)源性因素當(dāng)前8頁(yè)，總共57頁(yè)。造成壓瘡?fù)庠谛砸蛩?/p>

壓力 摩擦力 剪力 潮濕當(dāng)前9頁(yè)，總共57頁(yè)。垂直壓力壓力是指每單位面積承受垂直加壓于皮處表面的力量。正常微血管的壓力介于12-32mmHg，若當(dāng)壓力超過(guò)32mmHg可能就會(huì)就使組織受到壓迫，使供應(yīng)的血流量降低。而當(dāng)一個(gè)70mmHg壓力持續(xù)2小時(shí)以上作用于一部位，該部位的組織就會(huì)死亡。因此壓迫的時(shí)間越長(zhǎng)越容易形成壓瘡。當(dāng)前10頁(yè)，總共57頁(yè)。摩擦力

摩擦力是兩個(gè)表面接觸的物體作相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí),互相施加的一種物理力摩擦力的成因：物體在另一物體表面滑動(dòng)時(shí),存在于兩接觸面間的一種阻止物體運(yùn)動(dòng)作用力,其摩擦力方向與運(yùn)動(dòng)方向相反摩擦力會(huì)使皮膚被強(qiáng)行移除

當(dāng)前11頁(yè)，總共57頁(yè)。剪切力導(dǎo)致的病生理改變

剪切力通常是因骨頭及皮下組織的移動(dòng)在皮膚產(chǎn)生的牽扯的力量。例如，當(dāng)病人半坐臥位時(shí)，床頭搖高的角度>30度，則會(huì)對(duì)骶尾部的皮膚產(chǎn)生一種拉扯的力量。剪切力會(huì)使皮下血管受到扭扯，血管被拉、扯、扭曲甚至斷裂，造成局部的血流供應(yīng)受損，使組織潰瘍壞死。

當(dāng)前12頁(yè)，總共57頁(yè)。潮濕汗水、傷口引流液外滲、大小便失禁等，常會(huì)造成皮膚潮濕。潮濕容易使皮膚變軟，易因摩擦而破損。當(dāng)前13頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。當(dāng)前14頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡危險(xiǎn)因子的評(píng)估當(dāng)前15頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡危險(xiǎn)因子的評(píng)估

建議：1）使用有效及可信的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具，確認(rèn)相關(guān)危險(xiǎn)因素及壓瘡高危人群。

2）依據(jù)美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)的建議，使用有效及可信的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具，確認(rèn)相關(guān)危險(xiǎn)因素是壓瘡預(yù)防的第一步。國(guó)內(nèi)患者建議采用Braden及Norton量表做為壓瘡臨床的初步評(píng)估工具或指標(biāo)。3）壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估應(yīng)用于患者入院或會(huì)診時(shí)完成的第一次評(píng)估內(nèi)容。

4）患者入院后，24小時(shí)內(nèi)評(píng)估一次，Braden評(píng)分小于12分每周評(píng)估一次，當(dāng)病人情況發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。當(dāng)前16頁(yè)，總共57頁(yè)。Braden壓瘡評(píng)分表當(dāng)前17頁(yè)，總共57頁(yè)。

壓瘡的預(yù)防當(dāng)前18頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡的預(yù)防1）每天進(jìn)行全身骨凸處皮膚檢查。2）平躺時(shí)，手肘、腳跟及骶尾等骨凸處部位，應(yīng)以保護(hù)墊保護(hù)，但避免使用中空環(huán)形保護(hù)墊（如氣圈），因其易導(dǎo)致靜脈循環(huán)受阻。3）失禁患者，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助其進(jìn)行排便訓(xùn)練。無(wú)法訓(xùn)練者，應(yīng)保持肛門會(huì)陰部皮膚的清潔與干燥。4）避免按摩骨凸處或皮膚發(fā)紅部位。當(dāng)前19頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡的預(yù)防5）平躺抬高床頭時(shí)，應(yīng)配合下肢抬高以減少剪力。除有特殊禁忌者，否則床頭搖高勿超過(guò)30度。6）絕對(duì)臥床的壓瘡高危病人應(yīng)至少每2小時(shí)翻身一次。

7）協(xié)助絕對(duì)臥床的壓瘡高危病人側(cè)躺時(shí)，背部與床面之夾角勿超過(guò)30度，并于兩腿膝蓋、腳踝間夾枕頭。

8）坐輪椅壓瘡的高危病人，最好每隔15分鐘移動(dòng)或抬高臀部，每小時(shí)變換姿勢(shì)。9）針對(duì)壓瘡高危患者，建議使用具有減壓效果的支持床面，如特殊泡棉床墊、氣墊床等。當(dāng)前20頁(yè)，總共57頁(yè)。壓力的預(yù)防當(dāng)前21頁(yè)，總共57頁(yè)。床上裝置當(dāng)前22頁(yè)，總共57頁(yè)。

壓瘡的分期評(píng)估當(dāng)前23頁(yè)，總共57頁(yè)。一期壓瘡在完整的皮膚上給予指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，但是皮膚尚未破損，通常位于骨頭突處，這是皮膚潰瘍的先前表現(xiàn)。在顏色較深的皮膚上可能不容易觀察，若局部顏色和周圍皮膚不一樣時(shí)就需注意皮膚顏色較深的患者可能摸起來(lái)會(huì)痛，硬，熱

，冰等,此新定義再度強(qiáng)調(diào)皮膚是完整的，但看起來(lái)有一些改變，如顏色，感覺(jué)等.

當(dāng)前24頁(yè)，總共57頁(yè)。

二期壓瘡

表皮完全損失及部份真皮損失，為表淺潰瘍傷口底部是紅或粉紅,發(fā)亮或干的，沒(méi)有腐肉或瘀傷，充滿完整沒(méi)有破或者破的水泡此時(shí)期不該被用來(lái)描述撕裂傷，燒傷，尿布疹，浸潤(rùn)或擦傷瘀傷有可能是疑深層組織損傷

當(dāng)前25頁(yè)，總共57頁(yè)。三期壓瘡

全層皮膚缺損，已穿過(guò)真皮層，傷及皮下脂肪組織，但筋膜仍是完整，故不會(huì)看到肌肉，骨頭，韌帶組織。會(huì)出現(xiàn)腐肉，但不阻礙傷口深度觀察，傷口基部不痛。

不同解剖位置，其深度會(huì)不一樣。在鼻樑，耳朵，后腦勺，腳踝等處沒(méi)有皮下脂肪，其三度壓瘡非常淺，在脂肪很多的部位，則可能會(huì)很深，骨頭及韌帶是不會(huì)被看到或摸到。當(dāng)前26頁(yè)，總共57頁(yè)。四期壓瘡

全層皮膚缺損，并且暴露出骨頭，韌帶，肌肉在傷口床上可見(jiàn)到腐肉或痂皮，常會(huì)有口袋型及隧道型傷口，骨頭及韌帶是可被看到或摸到，傷口基部不痛，傷口經(jīng)久不愈合，要考慮到是否有骨髓炎。

當(dāng)前27頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共57頁(yè)。可疑深層組織損傷常被稱為密閉壓瘡，紫色壓瘡，深層組織傷害，因重壓或剪力導(dǎo)致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色或紫褐色，或出現(xiàn)充血性水泡，傷口可能繼發(fā)于和周邊相比不一樣的皮膚感覺(jué)，如疼痛，堅(jiān)硬，粘稠有點(diǎn)像擠出的青春痘般糊糊的，或觸摸在顏色較深的皮膚上易觀察，在傷口床上有一薄的水泡，或發(fā)展成薄痂皮，即使有適當(dāng)治療，有可能會(huì)快速地進(jìn)展侵犯到其他組織當(dāng)前29頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前30頁(yè)，總共57頁(yè)。

不可分期當(dāng)傷口完全被焦痂或腐肉覆蓋，無(wú)法清楚看見(jiàn)傷口基部時(shí)，則無(wú)法判定傷口等級(jí)。當(dāng)前31頁(yè)，總共57頁(yè)。不可分期

評(píng)估；腐肉或痂皮被清除，露出傷口底部，及真正全層皮膚缺損，傷口底部被腐肉或痂皮覆蓋，導(dǎo)致無(wú)法深度，期別才能被確定在腳跟的穩(wěn)定痂皮（干的，緊密的，完整的，沒(méi)有紅或變動(dòng)的）可以提供｛身體自然的生物屏障｝，絕對(duì)不可清除。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（特別強(qiáng)調(diào)，因腳跟循環(huán)差，在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少（沒(méi)有肉），若壞死組織被清創(chuàng)，骨髓炎及其隨后的截肢危險(xiǎn)機(jī)率是非常高。此部位應(yīng)避免再度被重壓，而此處痂皮應(yīng)保持干燥及完整。有很多臨床照顧者使用優(yōu)碘涂抹來(lái)保持痂皮干燥及消毒。

除非腳跟傷口感染，傷口周圍產(chǎn)生發(fā)紅、有滲液、松動(dòng)、發(fā)臭或有膿液，才需適當(dāng)?shù)靥幚韨?。?dāng)前32頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡的傷口評(píng)估當(dāng)前33頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡傷口評(píng)估1）每天進(jìn)行一次壓瘡傷口或者覆蓋輔料情況的評(píng)估并記錄。2）壓瘡換藥時(shí)評(píng)估應(yīng)包含壓瘡等級(jí)、部位、傷口面積、深度、滲出液、傷口床外觀、周圍皮膚狀況及有無(wú)潛行、隧道或瘺管等。測(cè)量傷口最長(zhǎng)為長(zhǎng)（頭到腳的方向）與此互相垂直的最寬為寬。壓瘡評(píng)估工具中潛行、隧道或瘺管的位置是以時(shí)鐘方向來(lái)表示，而滲出液的部分除評(píng)估量的多少外，還要評(píng)估其顏色（澄清、帶有血色或血等），性質(zhì)（液質(zhì)或膿）、傷口滲出液總量的評(píng)估，通常都是以較主觀的方式進(jìn)行，如少量、中量及大量或是以+，++，+++表示，但這樣的評(píng)估方式較不可信，且不同評(píng)估者可能會(huì)有不一樣的看法。當(dāng)前34頁(yè)，總共57頁(yè)。傷口測(cè)量技術(shù)傷口面積測(cè)量法表面描圖法拍照數(shù)字成像…… 傷口容積測(cè)量法線性測(cè)量立體照相測(cè)量術(shù)制?；蛉菟俊?dāng)前35頁(yè)，總共57頁(yè)。傷口記錄

鐘表式描述及記錄:除了一般性的描述外，重點(diǎn)描述傷口的特征，特別適用有有隧道或腔洞的傷口。Woundassessmentanddocument當(dāng)前36頁(yè)，總共57頁(yè)。傷口記錄四分法25%75%當(dāng)前37頁(yè)，總共57頁(yè)。傷口記錄一般性描述與記錄:傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度如：尾骶部，不規(guī)則形，黑黃紅混合型傷口，范圍5cm×6cm×1.5cm。當(dāng)前38頁(yè)，總共57頁(yè)。滲液的定量MulderGD.Quantifyingwoundfluidsfortheclinicianandresearcher.OstomyWoundManage.1994;40(8):66-69Bates-JensenB,OvingtonL.ManagementofExudateandInfectioninWoundCare:ACollaborativePracticeManualforHealthProfessionals2007WoundCareEssentials:PracticePrinciples，Baraonski,,2011FalangaV.Classificationsforwoundbedpreparationandstimulationofchronicwounds.WoundRepReg2000;8:347–52滲液定量方法Mulder分類法（1994）Falanga（2000）Bates-Jensen評(píng)分法（2007）Baraonski,WoundCareEssentials（2011）無(wú)滲液干性傷口基底干性傷口基底干性傷口基底干性傷口基底滲液不足——滲液完全可控，可使用非吸收性敷料，7天更換傷口組織濕潤(rùn)，敷料上未觀測(cè)到滲液——少量每24小時(shí)滲液量<5ml傷口組織很濕潤(rùn)或潮濕，<25%的敷料被浸濕傷口表面濕潤(rùn)，<33%的敷料被浸濕中量5ml<每24小時(shí)滲液量<10ml滲液可控制，可使用吸收性敷料，2-3天更換傷口組織潮濕，25-75%的敷料被浸濕33-67%的敷料被浸濕大量每24小時(shí)滲液量>10ml滲液不可控制，須使用吸收性敷料，可在1天內(nèi)被浸透?jìng)诮M織浸泡在滲液中，>75%的敷料被浸濕>67%的敷料被浸濕當(dāng)前39頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡傷口護(hù)理

1）對(duì)病人作全面性的評(píng)估。2）移除導(dǎo)致病人壓瘡的危險(xiǎn)因素。3）依據(jù)TIME傷口基部準(zhǔn)備原則進(jìn)行處理，依據(jù)TIME傷口床準(zhǔn)備原則對(duì)敷料的使用建議如下：●T：指?jìng)谟袎乃阑虿徽５慕M織，如腐肉、壞疽或不正常的肉芽組織等，未達(dá)成移除壞死或不正常組織的治療目標(biāo)，建議進(jìn)行外科清創(chuàng)手術(shù)或使用具有清創(chuàng)功能的保濕敷料，如親水性膠體敷料、親水性凝膠敷料、親水性纖維敷料、海藻膠敷料或泡棉敷料等?！馡：指感染或發(fā)炎，治療目標(biāo)為控制感染或發(fā)炎，因此建議使用具有抗菌成分的親水性纖維性敷料、海藻膠敷料或泡棉敷料。當(dāng)前40頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡傷口護(hù)理

●M：指?jìng)诖驳某睗癫黄胶?，主要治療目?biāo)為維持傷口潮濕平衡。若傷口為干燥傷口，則建議使用親水性凝膠敷料，保持傷口呈濕潤(rùn)狀態(tài)。若傷口為少量或無(wú)滲出液，可用透明薄膜敷料；若傷口為中量滲出液時(shí)，則建議使用親水性膠體敷料、親水性纖維敷料、海藻膠敷料或泡棉敷料。若傷口為大量滲出液，則需采用海藻膠敷料、泡棉敷料、高吸收性敷料或是造口袋?！馝：指?jìng)谶吘墰](méi)有推行（縮小）或有潛行，治療目標(biāo)為促進(jìn)上皮推行，因此建議進(jìn)行清創(chuàng)或皮膚移植。當(dāng)前41頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡的愈合量表當(dāng)前42頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前43頁(yè)，總共57頁(yè)。壓瘡傷口愈合評(píng)估其內(nèi)容包含三個(gè)層面：1）傷口的面積（長(zhǎng)度×寬度，0-10分），傷口面積=0㎝為0分，傷口面積>24.0㎝為10分；2）滲出液的量，沒(méi)有滲出液為0分，少量為1分，中量為2分，大量為3分；3）傷口的組織型態(tài)，傷口已被上皮組織完全覆蓋為0分，上皮組織呈粉紅色或由傷口邊緣、傷口中央長(zhǎng)出新生組織為1分，肉芽組織2分，腐肉或壞死組織為3分，壞疽為4分。三個(gè)層面分?jǐn)?shù)相加為總分（0-17分），當(dāng)總分為0分時(shí)，表示壓瘡?fù)耆?。?dāng)前44頁(yè)，總共57頁(yè)。Push量表填表說(shuō)明評(píng)估范圍：分別觀察和測(cè)量壓瘡的創(chuàng)面、滲出和傷口床組織類型等，并進(jìn)行評(píng)分，3個(gè)項(xiàng)目相加所得到的總分用于評(píng)估患者壓瘡愈合過(guò)程中是否好轉(zhuǎn)或惡化。使用范圍：該評(píng)分最高為17分，PUSH評(píng)表分用于‖及以上壓瘡，不同部位由于壓瘡性質(zhì)不同，應(yīng)該分開(kāi)評(píng)估記錄，對(duì)于可疑深部組織壓瘡在傷口沒(méi)有清創(chuàng)前贊不評(píng)，變?yōu)殚_(kāi)放性傷口時(shí)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估頻次：院外帶入壓瘡患者入院時(shí)、住院患者發(fā)生壓瘡初次評(píng)估時(shí)進(jìn)行首次PUSH評(píng)分；壓瘡患者住院期間每周進(jìn)行評(píng)估至少1次；壓瘡痊愈時(shí)或住院期間壓瘡未愈者于

出院時(shí)進(jìn)行出院評(píng)估。當(dāng)前45頁(yè)，總共57頁(yè)。Push量表填表說(shuō)明壓瘡面積（長(zhǎng)×寬）：以患者身體的頭至腳為縱軸，與縱軸垂直為橫軸，以縱軸最長(zhǎng)值表示傷口的長(zhǎng)度，橫軸最長(zhǎng)值表示寬度，計(jì)算長(zhǎng)×寬以估計(jì)傷口的面積（單位cm2）。滲液量：在揭出敷料未進(jìn)行創(chuàng)面清洗或擦拭之前評(píng)估滲液量。(干涸：內(nèi)層敷料無(wú)浸漬，濕潤(rùn)：內(nèi)層敷料可輕微浸漬，潮濕：內(nèi)層敷料浸漬明顯，飽和：內(nèi)層敷料潮濕并已滲透，滲漏：敷料飽和滲出液溢出內(nèi)層和外層敷料。

干涸：記錄為無(wú)滲液；濕潤(rùn)：記錄為少量滲液；潮濕：記錄為中量滲液；飽和及滲漏：記錄為大量滲液。）當(dāng)前46頁(yè)，總共57頁(yè)。Push量表填表說(shuō)明創(chuàng)面組織類型：4分—壞死組織：黑色、棕色、棕黑色組織牢固附著在傷口床或傷口邊緣，與傷口周圍皮膚附著牢固或者松軟。3分—腐肉：黃色或白色組織以條索狀或者濃厚結(jié)塊粘附在傷口床，也可能是粘液蛋白。2分—肉芽組織：粉色或牛肉色組織，有光澤，濕潤(rùn)得像顆粒狀表面。1分—上皮組織：淺表性潰瘍，有新鮮的粉色或有光澤組織生長(zhǎng)在傷口邊緣，或如數(shù)個(gè)小島分散在潰瘍表面。0分—閉合或新生組織：傷口完全被上皮組織或重新生長(zhǎng)的皮膚覆蓋。

當(dāng)前47頁(yè)，總共57頁(yè)。目前我院對(duì)護(hù)理壓瘡存在問(wèn)題當(dāng)前48頁(yè)，總共57頁(yè)。護(hù)士對(duì)壓瘡管理存在的問(wèn)題與對(duì)策存在的問(wèn)題：1.護(hù)士對(duì)壓瘡分期概念不清楚2.患者壓瘡實(shí)際情況與護(hù)理病歷不符合（包括患者有壓瘡，但病程未體現(xiàn)；患者有壓瘡，護(hù)理措施未填寫(xiě)等；）3.護(hù)士壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施知道不全、防壓瘡設(shè)備不夠，健康教育落實(shí)不夠4.患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不正確（包括評(píng)分與實(shí)際不符合等）5.護(hù)士對(duì)壓瘡上報(bào)流程不熟悉6.護(hù)士對(duì)我院選擇的評(píng)估表不知，或者對(duì)具體包含內(nèi)容不知當(dāng)前49頁(yè)，總共57頁(yè)。護(hù)士對(duì)壓瘡管理存在的問(wèn)題與對(duì)策對(duì)策：1.加強(qiáng)培訓(xùn)（床邊、晨會(huì)、專業(yè)組、片內(nèi)、院內(nèi)）2.監(jiān)管、指導(dǎo)、考核、反饋、總結(jié)、分析3.增加防壓瘡設(shè)備，培訓(xùn)使用方法。4.與科