大腸息肉的微創(chuàng)治療

關(guān)于大腸息肉的微創(chuàng)治療第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一

大腸解剖

1．大體解剖⑴大腸由盲腸、結(jié)腸及直腸組成。盲腸附有闌尾；⑵結(jié)腸分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。它在腹腔內(nèi)的位置與走行是沿腹腔四周從右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下連結(jié)直腸和肛門，形狀似問號（？）。⑶大腸全長約1.5m。管徑5-8cm，盲腸最粗，結(jié)腸從升結(jié)腸逐漸變細(xì)，至直腸-乙狀結(jié)腸移行部最細(xì)，而直腸壺腹部又變?yōu)榇执?。各腸段的長度與管徑可因腸內(nèi)容物、充氣量多少、腸管收縮與松弛而變異。第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一正常大腸粘膜

正常大腸粘膜呈橘紅色，光滑濕潤，有明顯光澤。因粘膜層較薄，粘膜下層的血管能清楚地顯示，稱血管紋理。其特征為鮮紅色樹枝狀分枝，主干較粗分枝逐漸變纖細(xì)，終末細(xì)如絲狀與另一支血管終末分枝相吻合，相互交錯形成網(wǎng)狀，且邊緣光滑，粗細(xì)勻稱。

第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一

不同腸段內(nèi)鏡下特征

(1)直腸全長12－15cm，兩端細(xì)，中間膨大形成直腸壺腹。可見三條半月形的隆起皺襞，呈新月形，圍繞壺腹約1/2周徑。第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一(2)乙狀結(jié)腸及乙降移行部腸腔管徑最細(xì)。因環(huán)行肌較不發(fā)達(dá)，致半月襞隆起較低，如充氣過多可能看不清，結(jié)腸袋相對較淺。第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一(3)降結(jié)腸及脾曲降結(jié)腸腸腔形態(tài)較恒定，呈等邊三角形。三角形的頂角在視野上方，腸管周徑略較乙狀結(jié)腸粗，較橫結(jié)腸、升結(jié)腸細(xì)。至結(jié)腸脾曲，右側(cè)粘膜呈青藍(lán)色，為脾臟壓跡。第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一(4)橫結(jié)腸及肝曲橫結(jié)腸較長，常有不同程度下垂，半月襞呈等邊三角形，三角形頂角向下，當(dāng)鏡頭抵達(dá)肝曲時，常不見腸腔，貼近肝臟、膽囊部分呈青藍(lán)色。第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一(5)升結(jié)腸腸管短直，周徑較粗，可見頂角向上的等邊三角形的半月襞，向腔內(nèi)明顯突人，使腸腔呈三角形，結(jié)腸袋深陷，即使大量注人氣體，半月襞仍很明顯。第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一(6)盲腸為短而粗的圓形盲袋?？梢姴灰?guī)則走向稍微隆起的粘膜皺褶，多呈“V”、“Y”形排列。于盲袋頂部稍左或左下方可見闌尾口，多位于V，Y形皺褶的夾角附近。與闌尾口同一平面相距

2-4cm的盲腸、升結(jié)腸移行部可見隆起的回盲瓣。

第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一基本概念大腸息肉（Colorectalpolyp）廣義：任何突出于大腸管腔內(nèi)的隆起性病變。狹義：來源于粘膜上皮的局限性隆起。第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一組織學(xué)類型很多；外形多種多樣、千奇百怪；大小不等，從半透明的、難以辨認(rèn)的小突起直至直徑3-5cm甚至10-20cm不等；可單發(fā)亦可多發(fā)。單從息肉外觀難以準(zhǔn)確判定組織學(xué)類型，通常需要內(nèi)鏡活檢明確診斷。第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)：息肉多無癥狀，往往是在內(nèi)鏡或X線檢查偶爾被發(fā)現(xiàn)。較大的息肉可引起消化系統(tǒng)癥狀，如腹部不適、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等，但多因癥狀輕微和不典型而被人忽視。直腸的長蒂息肉在排便時可見腫物自肛門脫出。部分息肉可引起大便帶血、粘液血便。體檢常無陽性發(fā)現(xiàn)。息肉綜合征者常有胃腸外疾病的相應(yīng)表現(xiàn)，如口唇粘膜、口周皮膚、手腳掌面有黑褐色色素斑者，提示有Peutz-Jeghers綜合征的可能。第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一診斷方法X線檢查：鋇餐及灌腸檢查可見息肉呈單個或多個類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網(wǎng)格狀外觀具有診斷意義。第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表現(xiàn)不規(guī)則，可見一帶蒂結(jié)節(jié)影，表面附著鋇劑結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表面不規(guī)則，出現(xiàn)分葉狀軟組織腫塊，粘膜中斷破壞第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一二、息肉的形態(tài)學(xué)分類按山田分類法，息肉分為4型，即：Ⅰ型：丘狀隆起第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一Ⅱ型：半球狀隆起第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一Ⅲ型：亞蒂狀隆起第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一Ⅳ型：有蒂狀隆起第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一檢查方法內(nèi)鏡檢查：息肉以直腸、乙狀結(jié)腸多見，表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結(jié)節(jié)顆粒狀隆起，根據(jù)蒂部情況可分為有蒂、無蒂、亞蒂息肉。

腺瘤表現(xiàn)為有蒂、無蒂或亞蒂第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)鏡下有一些形態(tài)特征：如腺瘤外觀呈淡紅色，增生性息肉呈灰白色露滴狀;絨毛狀腺瘤體積較大，常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白或發(fā)黃，質(zhì)軟而脆易出血，表面常伴糜爛或附有大量粘液;幼年性息肉多有細(xì)長蒂，表面常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，易出血;炎癥性息肉形態(tài)不規(guī)則，多似豆芽狀、蠕蟲樣或索條狀，有些呈粘膜橋狀。第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)鏡色素染色法即在內(nèi)鏡下噴灑色素溶液于粘膜，常用的色素有0.1%~1.0%的靛胭脂溶液和0.5%~1.0%的美藍(lán)溶液。前者粘膜上皮不能吸收，色素貯留在凹陷部，使病灶凹凸明顯，顯示隆起、平坦、凹陷的微小病灶邊界;后者為粘膜上皮吸收而著色，而腺管開口不染色，這樣可清楚顯示腺管開口的形態(tài)，根據(jù)其開口形態(tài)變化幫助判斷病變性質(zhì)。第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一一、腺瘤性息肉（Adenoma）組織學(xué)分型：根據(jù)腺瘤中絨毛成分所占比例不同分為腺管狀、絨毛狀和混合性以細(xì)胞不典型增生為特征，是癌前病變。<25％,管狀腺瘤25%-75％,混合性腺瘤>75％,絨毛狀腺瘤。大腸有蒂腺瘤大腸無蒂腺瘤第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一管狀腺瘤絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤癌變第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一絨毛狀腺瘤癌變第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一腺瘤不典型增生的三級分類法(Morson等)分級組織學(xué)特征輕度(Ⅰ級)以細(xì)胞學(xué)的異型性為主，腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞減少，核呈筆桿狀，緊擠，復(fù)層排列，但高度不超過細(xì)胞的1/2，腺管稍延長。中度(Ⅱ級)表現(xiàn)為細(xì)胞異型加重并出現(xiàn)組織學(xué)異型性，胞核復(fù)層，占據(jù)上皮細(xì)胞的2/3，細(xì)胞極性仍存在，腺管延長并扭曲，大小不一。重度(Ⅲ級)表現(xiàn)為兩種異型均較顯著，胞核復(fù)層，占據(jù)整個上皮細(xì)胞的胞質(zhì)，杯狀細(xì)胞罕見或消失。上皮細(xì)胞極性消失。腺管延長、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背多見，有的出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)。第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一輕度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一三、大腸息肉的組織學(xué)分類單發(fā)多發(fā)腫瘤性管狀腺瘤家族性腺瘤病絨毛狀腺瘤Gardner綜合征混合性腺瘤Turcot綜合征散發(fā)性腺瘤?。ǘ喟l(fā)性腺瘤病）錯構(gòu)瘤性Peutz-Jegher息肉Peutz-Jegher綜合征幼年性息肉幼年性息肉病化生性化生性息肉化生性息肉病炎癥性炎癥性息肉炎癥性息肉病血吸蟲卵性息肉血吸蟲卵性息肉病免疫性良性淋巴樣息肉良性淋巴樣息肉病其他粘膜肥大性贅生物Cronkhite-Canada綜合征第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一四、腫瘤性息肉（一）腺瘤1.大腸腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。當(dāng)腺上皮細(xì)胞更新平衡失調(diào)，腺上皮出現(xiàn)異型性，構(gòu)成腺瘤，是大腸息肉中最為常見的。2.總患病率30％-50%，隨年齡增長而增加，50歲達(dá)30%，70歲達(dá)50％-65%。3.腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，占全結(jié)腸的70％-80%。但隨年齡的增長，右半結(jié)腸的比例升高。第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一4.多發(fā)腺瘤比較常見。5.腺瘤的大小一般為0.5-2.0cm，少數(shù)大于2cm，最大可達(dá)10-20cm。小于0.5cm的稱小腺瘤。有些肉眼難以辨認(rèn)，在顯微鏡下才能看到數(shù)個腺體（<10個）的腺瘤，稱微小腺瘤。6.小腺瘤多半球形，或扁平型，隨著息肉增大可表現(xiàn)為有蒂或無蒂。并由表面光滑逐漸發(fā)生分葉。第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一1)管狀腺瘤最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數(shù)表面粘膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一2)絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤。較少見，占腺瘤的10％左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一3)混合性腺瘤又稱管狀絨毛腺瘤．為以上兩種的中間型。中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間。第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一4)腺瘤癌變

①腺瘤屬癌前病變已被公認(rèn)。其癌變潛能與腺瘤的組織學(xué)類型、腺瘤的異型程度、腺瘤的大小等有關(guān)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻(xiàn)報道為30%-50％；管狀腺瘤的癌變率最低，報道為3％-8.5%；混合性腺瘤的癌變率居中，為11.9%-22.5%。②腺瘤隨著體積的增大，癌變機會升高。當(dāng)腺瘤體積小于

1cm時．其癌變率為0.3％-1.3%，當(dāng)腺瘤體積大于

1cm，小于2cm時．其癌變率為3.6%-9.5%，當(dāng)腺瘤體積大于2cm時其癌變率為6.8%-46%。一組報道

4570枚管狀腺瘤中浸潤癌的發(fā)生率（含癌率）：0.9cm

以下為0.3%；1.0-1.9cm為3.6%；2.0-2.9cm為

6.8%；>3cm為12.4%。第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一腺瘤不典型增生的程度越重，其癌變的機會越大。一組報道853個腺瘤中，發(fā)生癌變的19例，其中有18例發(fā)生在重度不典型增生的基礎(chǔ)上，占癌變腺瘤的94.7%。而非癌變的834枚腺瘤中，重度非典型增生45枚，僅占5%。另有報道顯示腺瘤異型程度為輕度時，癌變率為5.7%；中度時為18.0%；重度時為34.5%。腺瘤的癌變還與腺瘤的形態(tài)有關(guān)，有報道有蒂腺瘤癌變率為4.5%，無蒂腺瘤癌變率達(dá)10％一20%，明顯高于同樣大小的其他形態(tài)腺瘤。第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一(2)腺瘤病1)家族性腺瘤病患者的大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。內(nèi)鏡下根據(jù)腺瘤的密集程度分3度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)多于300枚為重度；l0cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為100枚左右時為中度；10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為30枚左右時為輕度。腺瘤總數(shù)多于1000枚時稱密生型，小于1000枚時為非密生型。第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一家族性腺瘤病除累及大腸外，還可以在上胃腸道發(fā)生腺瘤。上胃腸道腺瘤的部位是十二指腸乳頭附近，亦可發(fā)生癌變，應(yīng)引起重視。家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一2)大腸腺瘤病的處理原則一般主張家族成員自13

歲開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2一3年復(fù)查一次，直至30歲方可除外。若為陽性，診斷確定后一般建議做全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合。同時應(yīng)對胃、十二指腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除，并需每2一3年復(fù)查一次。第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一五.錯構(gòu)瘤性息肉(一)幼年性息肉1.幼年性息肉也稱潴留性息肉。多青少年發(fā)病，中、老年偶見。內(nèi)鏡所見息肉多單發(fā)，約70%。直腸和乙狀結(jié)腸多見。息肉多有蒂，只有很少小息肉為無蒂型。蒂多細(xì)長，不含肌肉成分。息肉多呈直徑1-2cm大小的球形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，常易出血。2.息肉多達(dá)10個以上者稱幼年性息肉病。3.幼年性息肉和息肉病的處理原則是：遇大出血、腸梗阻、腸套疊時需急診內(nèi)鏡或手術(shù)治療，設(shè)法將息肉切除。若有條件，即使無以上并發(fā)癥，也可以內(nèi)鏡下高頻電切較大的息肉，以防并發(fā)癥的發(fā)生。第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一幼年性息肉，體積較大，表面糜爛，組織學(xué)上多有囊腫潴留。第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一(二)普－杰綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）

1.普－杰綜合征又稱黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚粘膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見，散在分布。

2.息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。

3.結(jié)腸鏡下Peutz-Jeghers息肉的特點是散在多發(fā)常見，少數(shù)單發(fā)，在一個視野里很少見數(shù)枚息肉。息肉的大小差異明顯，小的數(shù)毫米，大的數(shù)厘米。多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，因此蒂可豎起，少數(shù)無蒂。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問有深凹的裂溝。質(zhì)地中等偏軟，色澤與周圍粘膜相同。第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一4.一般認(rèn)為此類息肉屬于非腫瘤性息肉，但有少數(shù)可發(fā)生癌變。癌變發(fā)生于異型增生的腺體。有人認(rèn)為異型的腺體即為腺瘤，癌變發(fā)生于所合并的腺瘤成分。5.Peutz-Jeghers綜合征屬常染色體顯性遺傳性疾病，但有的家族成員中只有胃腸道息肉而無皮膚粘膜黑斑，或只有皮膚粘膜黑斑而無胃腸道息肉，這是不完全遺傳的結(jié)果。6.本病的治療原則同幼年性息肉的治療，主要是治療和預(yù)防并發(fā)癥。本病生存情況明顯低于一般人群。除死于出血、梗阻等并發(fā)癥外，30歲以后還可死于伴發(fā)的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一六.化生性息肉和息肉病1.化生性息肉又稱增生性息肉。很常見，尤其多見于中老年人。好發(fā)于直腸。內(nèi)鏡下化生性息肉通常為小丘狀的隆起，大小多在2-5mm直徑之間。偶見直徑lcm大小。2.息肉表面光滑，色澤稍顯蒼白或與周圍粘膜相同，易反光，質(zhì)地軟。通常單發(fā)，約10％多發(fā)，一般5-10個或再多一些。3.多發(fā)的化生性息肉病與家族性腺瘤病需內(nèi)鏡下活檢從組織學(xué)上進(jìn)行鑒別，單靠肉眼難以判斷。4.這種息肉屬于非腫瘤性，與癌無明顯關(guān)系，一般不引起癥狀，無需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認(rèn)為是合并的腺瘤），這些成分可發(fā)生癌變。因此對增生性息肉也要處理，以防癌變。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一結(jié)腸增生性息肉第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一七.炎癥后和炎癥性息肉及息肉病

1.此類息肉也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀粘膜構(gòu)成息肉，。2.內(nèi)鏡所見此類息肉一般無蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈粘膜橋狀。3.息肉表面光滑，色與周圍粘膜相同，質(zhì)軟。4.炎癥性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。5.炎癥性息肉病由多發(fā)的息肉構(gòu)成，需與腺瘤病加以鑒別。前者分布于炎癥受累的腸段，較散在，少數(shù)密集。內(nèi)鏡一下活檢可明確診斷。第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一八.良性淋巴樣息肉和息肉病1.息肉由大量成熟的淋巴細(xì)胞和增生的淋巴濾泡組成。病因不明，可能是對炎癥刺激的一種反應(yīng)。有些發(fā)現(xiàn)伴有免疫球蛋白的紊亂，從而認(rèn)為本病不屬炎癥而與免疫缺陷有關(guān)。2.內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)孤立的良性淋巴樣息肉多發(fā)生在直腸，單發(fā)或散在數(shù)枚，無蒂型，直徑數(shù)毫米，少數(shù)可達(dá)lcm左右。表面光滑，色澤相同于周圍粘膜或稍蒼白，質(zhì)軟。兒童和青少年可能是一種正常現(xiàn)象。3.此型息肉屬良性，不發(fā)生惡變?？呻S一些感染性疾病的解除而消退。一般無需對息肉進(jìn)行特殊處理。可抗感染治療，出血者盡量內(nèi)鏡止血，一般不采取手術(shù)治療。第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一Cronkhite-Canada綜合征，多在中年以后發(fā)病。其特征為胃腸道息肉病伴皮膚黑斑、脫發(fā)、指(趾)甲萎縮、腹瀉、腹痛、厭食、味覺減退、體重下降、低蛋白血癥等。息肉多呈彌漫散在分布，組織學(xué)改變類似于幼年性息肉，無異型性。第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期一治療方法治療原則：小的增生性或炎性息肉因無癌變潛質(zhì)，可不處理。但大的息肉及病理證實為腺瘤者，為避免息肉梗阻，出血及癌變，應(yīng)予以摘除。治療方法：內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù):有蒂息肉常用高頻電凝圈套切除法，半球狀的小息肉可用高頻電凝燒灼法及熱活檢鉗鉗除，激光氣化法、微波透熱法及內(nèi)鏡下氬氣刀治療主要適合已明確息肉性質(zhì)的病變。

內(nèi)鏡下粘膜切除