臨床骨科外科髕骨脫位臨床檢查方法、診斷、治療策略和手術(shù)方式操作流程

臨床骨科外科髕骨脫位臨床檢查方法、診斷、治療策略和手術(shù)方式操作流程髕骨脫位臨床檢查1、髕骨推移試驗(yàn)檢查方法：患者平臥位,股四頭肌放松,膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者的拇指置于髕骨內(nèi)緣,將髕骨輕輕向外推。采用4分髕骨法進(jìn)行測(cè)量和記錄髕骨外移程度。正常情況下髕骨向外側(cè)推動(dòng)不應(yīng)超過2/4，如果髕骨外移3/4表明內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，如果髕骨外移4/4意味著髕骨能夠向外側(cè)脫位。2、髕骨外推恐懼試驗(yàn)：髕骨外推恐懼試驗(yàn)是在髕骨外推試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在1936年由Fairbank提出，作為評(píng)估髕骨脫位的方法。檢查時(shí)患者平臥位，股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，檢查者將拇指置于髕骨內(nèi)側(cè)緣，輕輕向外側(cè)推髕骨，觀察患者的反應(yīng)。如果患者表現(xiàn)出明顯的不適和恐懼，出現(xiàn)股四頭肌收縮,對(duì)抗髕骨半脫位，并且試圖屈膝牽拉髕骨復(fù)位，則為髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽性。輔助檢查1、X線片對(duì)診斷有很大價(jià)值，可以顯示髕骨形態(tài)和位置是否正常，常規(guī)應(yīng)拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線片。髕骨軸位X線片對(duì)髕骨向外側(cè)偏斜及半脫位有肯定的意義，可顯示髕骨及滑車發(fā)育不良，髕股關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)及髕骨移位情況，可通過測(cè)量外側(cè)髕股角、股骨髁間角、髕股適合角及髕股指數(shù)，以明確診斷。①外側(cè)髕股角：髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面與股骨兩髁頂點(diǎn)連線所呈之角，正常者此角應(yīng)向外張開，開口向內(nèi)或消失則表明髕骨半脫位。②股骨髁間窩角：內(nèi)外髁頂點(diǎn)分別連線滑車最低點(diǎn)所呈的角，正常值138°±6°，大于此范圍則說明髁間窩變淺，髕骨易于出槽。③髕骨適合角：髕骨中央脊至滑車溝底連線與髁間窩角平分線所呈之夾角，正常值-6°±6°，此夾角位于角平分線外側(cè)則定義為正值，內(nèi)側(cè)則負(fù)值，＞16°為髕骨外側(cè)半脫位(正值越大則表明向外移位越明顯)。④髕股指數(shù)。髕股指數(shù)是指內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)最短距離之比，正常為≤1:1.6，當(dāng)>1:1.6時(shí)，可表明髕骨傾斜或半脫位。2、關(guān)節(jié)鏡下直接觀察。可觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系、運(yùn)動(dòng)軌道、髕骨與股骨關(guān)節(jié)軟骨的改變。3、CT掃描?？梢愿鼫?zhǔn)確地反映髕股關(guān)節(jié)情況，以股骨髁后側(cè)緣作為基線測(cè)量外側(cè)髕股角，由于排除股骨的旋轉(zhuǎn)因素，更加準(zhǔn)確，且CT掃描可連續(xù)地測(cè)量適合角，是髕骨不穩(wěn)定有力的檢查手段。4、MRI檢查最常用的評(píng)估髕股關(guān)節(jié)軟組織和滑車軟骨的檢查。MRI在發(fā)現(xiàn)MPFL損傷時(shí)具有85%的敏感性和70%的準(zhǔn)確性，其特征性表現(xiàn)包括X線不能發(fā)現(xiàn)的軟骨損傷及髕骨內(nèi)側(cè)面和股骨外側(cè)髁的骨挫傷。治療策略對(duì)于單純急性髕骨脫位，尤其是初次脫位患者，一般不考慮手術(shù)治療。急性髕骨脫位常采用閉合復(fù)位。髕骨脫位幾乎均為外側(cè)脫位，膝關(guān)節(jié)屈曲伸直過程中，擠壓髕骨外側(cè)緣即可復(fù)位。復(fù)位后使用膝關(guān)節(jié)支具固定下肢3-6周，然后開始功能鍛煉以防止關(guān)節(jié)纖維化，鍛煉可促進(jìn)應(yīng)力線方向的膠原更加堅(jiān)韌。手術(shù)治療手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系，重建伸膝裝置。對(duì)于反復(fù)髕骨脫位以及伴有嚴(yán)重骨軟骨損傷、韌帶損傷的患者，可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。1、調(diào)整髕骨近端力線①內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建術(shù)：在膝關(guān)節(jié)0°~30°屈曲時(shí)，MPFL是限制髕骨向外側(cè)移位最主要的韌帶，其發(fā)生損傷（撕裂、拉伸）時(shí)會(huì)導(dǎo)致髕骨失去穩(wěn)定向外側(cè)脫位，因此，髕骨脫位時(shí)要行MPFL重建術(shù)。MPFL股骨側(cè)定位：內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）股骨端的起源是基于

Schottle點(diǎn)上，Schottle點(diǎn)（星）是股骨后方皮質(zhì)的切線前方1mm（紅色線），股骨髁上緣垂線遠(yuǎn)端2.5毫米（白色線），和Blumensaat線上后方的近端垂直線（藍(lán)線）。標(biāo)準(zhǔn)尺寸：當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)髁被認(rèn)為是水平距離100%，髕骨上關(guān)節(jié)緣至股骨髁遠(yuǎn)端邊界是縱向距離100%，MPFL附著點(diǎn)位于股骨內(nèi)側(cè)髁上距離后方40%，遠(yuǎn)端50%，前方60%的位置（星）。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建術(shù)過程

術(shù)后2-3周的主要目標(biāo)是緩解疼痛和腫脹，并建議佩戴膝關(guān)節(jié)支具提供穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)限制（通常2-3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲不超過90°）?？紤]到術(shù)后韌帶的愈合時(shí)間、物理治療的進(jìn)階以及運(yùn)動(dòng)再損傷的風(fēng)險(xiǎn)等，整個(gè)康復(fù)進(jìn)程需要約6-10個(gè)月。②膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縮緊筋膜成形術(shù)：當(dāng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)松弛，股四頭肌力線正常，髕股關(guān)節(jié)面無明顯變性時(shí)，縮緊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊同時(shí)作膝外側(cè)松解術(shù)有一定效果。術(shù)后石膏固定于伸膝位，開始股四頭肌練習(xí)。3~4周后可扶拐下地并解除外固定，練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。③股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù)：將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)向下外側(cè)轉(zhuǎn)移，以加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的肌肉拉力。此法適用于股內(nèi)側(cè)肌力正常的病例，并與外側(cè)松解及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縮緊術(shù)同時(shí)施行。術(shù)后以長腿石膏伸膝位固定6周。除去石膏后開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。2、調(diào)整髕骨遠(yuǎn)端力線①肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)：股薄肌、半腱肌和縫匠肌均可單獨(dú)或聯(lián)合轉(zhuǎn)移肌腱至髕骨，增強(qiáng)髕骨的穩(wěn)定。半腱肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)：將半腱肌腱遠(yuǎn)段從內(nèi)向外上斜行穿過髕骨隧道，拉緊半腱肌腱自身縫合固定。②髕腱手術(shù)：做外側(cè)松解術(shù)后，將髕腱外側(cè)半在脛骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)切斷剝下，使該部繞過髕腱內(nèi)側(cè)半后面轉(zhuǎn)移至脛骨內(nèi)側(cè)，或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上，在適當(dāng)張力下縫合固定。又稱Roux或Goldthwait手術(shù)，以此控制髕骨外移，但有時(shí)可引起髕骨歪斜，對(duì)運(yùn)動(dòng)量大和股四頭肌力強(qiáng)者也有發(fā)生韌帶內(nèi)側(cè)半斷裂的可能。③脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)：當(dāng)Q角>20°時(shí)，上述軟組織手術(shù)常不足以糾正髕骨移位，而需轉(zhuǎn)移髕韌帶止點(diǎn)。髕韌帶止點(diǎn)位置的選擇主要根據(jù)兩點(diǎn)：髕骨應(yīng)位于股骨髁間溝正常位置；脛骨結(jié)節(jié)應(yīng)僅為內(nèi)移，不能下移，以免股四頭肌過于緊張導(dǎo)致屈膝功能障礙和嚴(yán)重的髕骨軟骨軟化或膝反屈。膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌放松時(shí)，髕骨下極應(yīng)處于脛骨棘尖的平面。術(shù)后用長腿石膏固定，4周后開始輕柔活動(dòng)并可在伸膝位行走。術(shù)后6周可自由活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。在固定期間應(yīng)注意練習(xí)股四頭肌肌力，以利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。④滑車成形術(shù)?；嚢l(fā)育不良是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的根本因素，因此通過加深股骨滑車間溝糾正髕骨脫位。↓↓↓但滑車成形術(shù)更不是萬能的，它無法解決髕骨脫位的其他很多致病因素，在某些病例，滑車成形加上MPFL重建可能是不錯(cuò)選擇。3、