痛風(fēng)發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療預(yù)防

痛風(fēng)發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療預(yù)防痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。

血尿酸的水平高低是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的核心因素，當血尿酸水平超過其血液中的飽和溶解量時，增高的尿酸鹽結(jié)晶便在關(guān)節(jié)沉積，少許結(jié)晶脫落便可刺激周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，給患者日常生活帶來極大的痛苦和不便。

隨著我國人民生活水平的不斷提高，從以前的粗食到現(xiàn)在的高嘌呤高蛋白飲食，痛風(fēng)的患病率呈逐年上升趨勢，并且逐漸年輕化。痛風(fēng)患病率在1%-3%，男性多于女性痛風(fēng)患者，超過50%痛風(fēng)患者為超重或肥胖。當男性血尿酸水平超過527μmol/L時，女性血尿酸水平超過516μmol/L時，即會伴隨痛風(fēng)癥狀的發(fā)作。痛風(fēng)最重要的癥狀是關(guān)節(jié)疼痛（常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進行性加重，呈刀割樣，嚴重的可伴隨關(guān)節(jié)功能活動受限，以第一跖趾關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛多見），其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒誘發(fā)，其次為高嘌呤飲食和劇烈運動；女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)，其次為突然受冷和劇烈運動。痛風(fēng)影像學(xué)表現(xiàn)痛風(fēng)患者除臨床表現(xiàn)與實驗室檢查外，影像學(xué)檢查也是必不可少的一項輔助診斷指標。

1、超聲檢查。對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮首選使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷，超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風(fēng)。

2、X線片檢查。X線片檢查價格低廉，可廣泛使用，并且在很大程度上不依賴于操作員獲取圖像的技能。在早期疾病患者中，X光片可能完全正常，或在急性發(fā)作時顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織或關(guān)節(jié)積液。

在晚期痛風(fēng)中，痛風(fēng)石可能表現(xiàn)為不對稱的分葉狀軟組織腫塊，伴有或不伴有鈣化，若出現(xiàn)骨侵蝕，則最終結(jié)局導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙擴大、軟骨下塌陷、骨質(zhì)溶解，但X線片檢查不能很好地觀察到軟組織受累程度、滑膜和骨骼的炎癥變化以及單鈉尿酸鹽晶體的沉積。

3、MRI檢查。MRI可以評估痛風(fēng)的許多方面，對涉及的骨骼、滑膜、軟骨和關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)具有出色的可視化效果。雖然單鈉尿酸鹽晶體不能通過MRI直接觀察到，但痛風(fēng)石在T1W圖像上被觀察為無定形的，有時呈結(jié)節(jié)狀的低強度信號區(qū)域，在T2W圖像上強度可變，靜脈對比劑后出現(xiàn)可變的斑片狀增強。痛風(fēng)的其他MRI特征包括滑膜血管翳、關(guān)節(jié)積液和軟組織水腫。相對于X線片、B超，MRI可以更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕。但其費用貴、耗時長、需要使用對比劑。

4、CT檢查。CT可提供痛風(fēng)中痛風(fēng)石和骨病的出色圖像，可以很容易地將這些病變與軟組織和骨骼區(qū)分開來，被認為是評估炎癥性關(guān)節(jié)病中骨侵蝕的金標準。當足中部和腳踝發(fā)生骨侵蝕時相對于X線片，多平面CT圖像可以很好地顯示這些部位，從而提高對骨病的監(jiān)測。

CT還能夠檢測痛風(fēng)中出現(xiàn)的各種形式的新骨形成，例如硬化、骨刺、骨贅和骨膜新骨形成。但CT對單鈉尿酸鹽晶體、滑膜炎或骨髓水腫的成像具有一定的局限性。

5、DECT檢查。DECT通過基于其典型的光譜雙能特性對尿酸鹽進行顏色編碼，在痛風(fēng)的非侵入性診斷中具有很大的前景，這使得痛風(fēng)患者的尿酸鹽沉積很容易被觀察到。

對血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用DECT進行輔助診斷，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽性。考慮到雙源CT價格因素，建議只在必要時進行檢查。痛風(fēng)治療根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查仍無法確診時，可進行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。

痛風(fēng)急性發(fā)作期，一般應(yīng)在24h內(nèi)進行抗炎止痛治療，有針對性地使用非甾體消炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。

1、痛風(fēng)急性發(fā)作期患者。當痛風(fēng)急性發(fā)作時，首先考慮緩解患者的臨床癥狀，首選非甾體消炎藥緩解癥狀。常用的藥物有雙氯芬酸、萘普生、布洛芬、依托考昔、吲哚美辛等。雙氯芬酸胃腸道不良事件發(fā)生率低于萘普生和布洛芬；依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛，在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸，在總不良反應(yīng)藥物相關(guān)不良反應(yīng)、胃腸道不良反應(yīng)、頭暈等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸。

2、對非甾體消炎藥有禁忌的痛風(fēng)急性發(fā)作期患者。單獨使用低劑量秋水仙堿，高劑量秋水仙堿能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。

3、對非甾體消炎藥和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與非甾體消炎藥類似，可起到同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好。

4、急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石患者。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L（6mg/dL）以下，有助于預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。抑制尿酸生成的藥物建議使用非布司他；促進尿酸排泄的藥物建議使用苯溴馬隆。

5、合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者。先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)，促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。痛風(fēng)預(yù)防1、限酒。輕度飲酒、中度飲酒和重度飲酒均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風(fēng)，酒精攝入量與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險呈劑量效應(yīng)關(guān)系，不管飲用白酒、紅酒、啤酒均會增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。

2、減少高嘌呤食物攝入。大量食用肉類、海鮮（如貝類）、動物內(nèi)臟會導(dǎo)致血尿酸水平增高，而食用大量乳制品以及植物蛋白則會降低痛風(fēng)發(fā)病率。

3、防止劇烈運動或突然受涼。劇烈運動是男性和女性痛風(fēng)患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風(fēng)發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。

4、減少富含果糖飲料攝入。富含果糖的飲料可增加女性患痛風(fēng)的風(fēng)險，含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風(fēng)的風(fēng)險。

5、大量飲水。飲水過少是高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險因素，若患者確診為痛風(fēng)，則建議每日飲水量大于2000mL。

6、控制體重。日常生活中應(yīng)嚴格控制體重，更高的體重指數(shù)可增加痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險，肥胖與超重人群應(yīng)該注意日常飲食攝入與減肥。

7、增加新鮮蔬菜攝入。經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)發(fā)病的保護因素。

8、規(guī)律飲食和作息。飲食不規(guī)律、作息不規(guī)律、經(jīng)常疲勞者均會增加痛風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險。