慢阻肺管理與SOAP病歷演示文稿

慢阻肺管理與SOAP病歷演示文稿當(dāng)前1頁，總共37頁。慢病管理關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康與生活質(zhì)量。對慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程，主要包括慢病早期篩查，慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，預(yù)警與綜合干預(yù)，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。當(dāng)前2頁，總共37頁。慢病管理

人群識別循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)調(diào)運(yùn)作病人自我管理教育過程與結(jié)構(gòu)的預(yù)測和管理定期的報(bào)告和反饋以臨床和非臨床相結(jié)合的干預(yù)方式當(dāng)前3頁，總共37頁。慢病管理管理體系與構(gòu)架---醫(yī)療服務(wù)提供方的協(xié)調(diào)運(yùn)作信息共享---連續(xù)醫(yī)療檔案的建立、共享和挖掘適合個(gè)體的管理策略---基于循證并滿足個(gè)體需要管理團(tuán)隊(duì)與能力提高---服務(wù)能力提升當(dāng)前4頁，總共37頁。慢病管理管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，管理策略的設(shè)計(jì)如果不從體系的角度思考問題，任何努力，可能有微觀層面的進(jìn)步，但在宏觀層面上，通常都會是失敗的。當(dāng)前5頁，總共37頁。慢阻肺管理發(fā)現(xiàn)患者

1.被動等待

2.主動出擊當(dāng)前6頁，總共37頁。臨床處理流程識別并減少危險(xiǎn)因素暴露：吸煙、室內(nèi)外污染、職業(yè)暴露。管理穩(wěn)定期慢阻肺：藥物治療與非藥物治療；教育和自我管理；肺康復(fù)；自我管理技能的培訓(xùn)；營養(yǎng)支持；氧療；體力活動；運(yùn)動訓(xùn)練；生命終結(jié)與緩和醫(yī)療；疫苗；內(nèi)鏡介入和外科手術(shù)。管理慢阻肺急性加重期：治療策略；藥物治療；呼吸支持；出院與隨訪；預(yù)防急性加重。當(dāng)前7頁，總共37頁?；颊吖芾碛?jì)劃主要指：安排患者復(fù)診的時(shí)間序列與形式；復(fù)診流程優(yōu)化；患者教育的頻次、形式和內(nèi)容等；內(nèi)部分工與協(xié)作實(shí)施。當(dāng)前8頁，總共37頁。數(shù)據(jù)整合與反饋列表繪圖不良事件分析當(dāng)前9頁，總共37頁。管理困境在困境中前行。綜合疾病管理并未提高生活質(zhì)量、減少急性加重發(fā)生或住院率。對于COPD患者進(jìn)行疾病管理項(xiàng)目，需像其他醫(yī)學(xué)干預(yù)治療一樣進(jìn)行嚴(yán)格的測試。當(dāng)前10頁，總共37頁。慢阻肺患病率高，診斷率低，死亡率高每年死亡人數(shù)患病率診斷率國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)(2015)》顯示，在我國40歲及以上人群中，慢阻肺的患病率高達(dá)9.9%1。萬人當(dāng)前11頁，總共37頁。慢阻肺管理的理論基礎(chǔ)：GOLD2001年第一部GOLD發(fā)布；2006年對指南的大部分內(nèi)容做了修改，尤其是治療方面；2011年治療目標(biāo)：強(qiáng)調(diào)慢阻肺既要快速緩解，也要注意降低未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；評估：根據(jù)癥狀、合并癥、急性加重、合并癥；2013年細(xì)化綜合評估，細(xì)化急性加重期管理：激素、合并癥；2015年增加了關(guān)于支氣管擴(kuò)張的內(nèi)容，增加了哮喘和慢阻肺重疊綜合征；2017年定義強(qiáng)調(diào)慢阻肺的氣道和肺泡損傷，穩(wěn)定期評估重視咳嗽癥狀和急性加重。當(dāng)前12頁，總共37頁。慢阻肺全程管理目標(biāo)急性加重期：

最小化本次急性加重的影響；預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。穩(wěn)定期：減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀、改善運(yùn)動耐量和改善健康狀況；降低未來風(fēng)險(xiǎn)，包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重及減少病死率。

當(dāng)前13頁，總共37頁。慢阻肺的評估早期診斷依據(jù)：CT和肺功能管理方法：肺功能、癥狀評分峰速儀、心肺功能測試、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)指脈氧監(jiān)測當(dāng)前14頁，總共37頁。管理展望建立患者-家庭-醫(yī)護(hù)慢阻肺管理網(wǎng)絡(luò)平臺建立患者QQ群，微信公共平臺遠(yuǎn)程慢阻肺醫(yī)療管理及健康教育當(dāng)前15頁，總共37頁。SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實(shí)上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式，也稱為SOAP藥歷。SOAP準(zhǔn)則(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC國際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來組織結(jié)構(gòu)化的社區(qū)醫(yī)療病歷。ICPC（基層醫(yī)療國際分類）當(dāng)前16頁，總共37頁。SOAP病歷內(nèi)涵S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價(jià)；P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。當(dāng)前17頁，總共37頁。慢阻肺SOAP病歷范例一般項(xiàng)目檔案號：身份證號：建檔日期：建檔醫(yī)生：姓名：性別：出生日期：年月日出生地：民族：職業(yè)：教育程度：婚姻狀況：付費(fèi)類型：家庭現(xiàn)住址：家庭電話：本人聯(lián)系電話：可提供照顧者姓名及聯(lián)系電話：當(dāng)前18頁，總共37頁。慢阻肺SOAP病歷范例（S）72歲男性患者主訴：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困難3天。病史：患者于入院前20年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，少量白色粘痰，冬春季易發(fā)，每于受涼、感冒后上述癥狀明顯加重，并逐漸出現(xiàn)活動后氣短。間斷服用氨茶堿治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。前后住院治療3次。于入院前3天勞累后出現(xiàn)呼吸困難，平臥位時(shí)加重。痰量明顯增加，并出現(xiàn)黃色膿痰。服用氨茶堿，沙丁胺醇后緩解不明顯。吸煙40年，15~20支/天，不飲酒；無高血壓；無打鼾；不喜運(yùn)動。父親65歲時(shí)死于卒中；母親70歲時(shí)死于肺部感染；妻女體健。當(dāng)前19頁，總共37頁。慢阻肺SOAP病歷范例（O）查體、輔助檢查：T36.4℃，P106次/分，R26次/分BP130/80mmHg，W70kg。神志清楚，精神可，情緒稍緊張。口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，無頸抵抗；呼吸26次/分，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕性啰音。心率106次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心臟叩診濁音界不大。腹部查體未見異常。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征（-）。血常規(guī)12.2X109N80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76μmol/L；肺功能吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC=0.65，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值62%當(dāng)前20頁，總共37頁。GOLD2017關(guān)于慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的可預(yù)防和可治療的疾病,特點(diǎn)是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限,通常是由于接觸了大量的有害顆?；驓怏w引起氣道和/或肺泡異常?！宰枞苑渭膊∪虺h2017GOLD2017當(dāng)前21頁，總共37頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)

暴露于危險(xiǎn)因素：吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史。呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。除外其他疾病后可確診為慢阻肺。當(dāng)前22頁，總共37頁。慢阻肺SOAP病歷范例（A）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期評價(jià)：對照定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者有吸煙史，呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷成立，但患者是否有肺動脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全等并發(fā)癥需行相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。

當(dāng)前23頁，總共37頁。慢阻肺SOAP病歷范例（P）診斷計(jì)劃：1.是否有肺動脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全并發(fā)癥需行胸片、心電圖、心臟超聲心動圖、腹部B超檢查等進(jìn)一步明確；2.是否細(xì)菌感染需行痰培養(yǎng)及降鈣素原檢查；3.是否合并呼吸衰竭需行動脈血?dú)夥治鰴z查；4.是否有營養(yǎng)不良、肝功能、腎功能異常需化驗(yàn)肝腎功等；當(dāng)前24頁，總共37頁。慢阻肺SOAP病歷范例（P）治療計(jì)劃：1.控制職業(yè)性和環(huán)境污染。2.藥物治療，包括β2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿、激素、磷酸二酯酶-4抑制劑白三烯受體抑制劑等。3.祛痰劑。4.抗生素。5.呼吸支持。6.氧療。7.健康教育。具體選擇應(yīng)進(jìn)行評估。當(dāng)前25頁，總共37頁。綜合評估應(yīng)綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前臨床上采用mMRC分級或CAT評分作為癥狀評估方法，mMRC分級≥2級或CAT評分≥10分表明癥狀較重。通常沒有必要同時(shí)使用2種評估方法。當(dāng)前26頁，總共37頁。慢阻肺的綜合評估應(yīng)綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)組別特征風(fēng)險(xiǎn)癥狀肺功能分級（級）急性加重（次/年）呼吸困難分級（級）CAT評分（分）A組

低少Ⅰ～Ⅱ＜2＜2＜10B組低多Ⅰ～Ⅱ＜2≥2≥10C組高少Ⅲ～Ⅳ≥22＜＜10D組高

多Ⅲ～Ⅳ≥2≥2≥10當(dāng)前27頁，總共37頁。氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級FEV1占預(yù)計(jì)值%肺功能分級

氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%Ⅰ級輕度≥80%Ⅱ級中度50%～79%Ⅲ級重度30%～50%Ⅳ級極重度＜30%當(dāng)前28頁，總共37頁。當(dāng)前29頁，總共37頁。慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案

組別首選方案次選方案替代方案A組SAMA（需要時(shí)）或SABA（需要時(shí)）LAMA或LABA或SAMA和SABA

茶堿B組LAMA或LABALAMA和LABASABA和（或）SAMA茶堿C組ICS＋LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制劑SABA和（或）SAMA茶堿D組ICS＋LABA或LAMAICS和LAMA或ICS＋LABA和LAMA或ICS＋LABA和PDE-4抑制劑或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制劑

羧甲司坦SABA和（或）SAMA茶堿當(dāng)前30頁，總共37頁?？咕幬镏委煹闹刚鳍俸粑щy加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；②膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；③需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。當(dāng)前31頁，總共37頁。住院治療住院治療的指征：①癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；②重度慢阻肺；③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識改變和外周水腫）；④有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；⑤初始治療方案失敗；⑥高齡；⑦診斷不明確；⑧院外治療無效或條件欠佳。當(dāng)前32頁，總共37頁。康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多

CO2

肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療當(dāng)前33頁，總共37頁。教育與管理通過教育與管理可以提高患者和有關(guān)人員對慢阻肺的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量。主要內(nèi)容包括：①教育與督促患者戒煙；②使患者了解