護理交班報告的書寫

如何書寫護理

交班報告寧夏人民醫(yī)院總院中醫(yī)科趙燕當前1頁，總共18頁。一、填寫要求：護理護理交班報告的書寫要求：

1、楣欄：所有項目填全，不得漏項，缺項填寫“0”，阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期采用24小時制。2、交接班順序：依次書寫出院→轉(zhuǎn)出→死亡→新入→轉(zhuǎn)入→手術→病危→病重→備手術等病人，內(nèi)容簡明扼要，表述準確無誤，突出重點。

3、交班格式：床號、姓名同一行書寫，下面寫主要診斷、特殊標識，如“※”、“▲”、“手術”、“轉(zhuǎn)入”等。如同時為新入、手術及危重患者，其標識各占一行。當前2頁，總共18頁。二、交班內(nèi)容：1、出院病人：報告床號、姓名、診斷、出院時間和轉(zhuǎn)歸情況。2、轉(zhuǎn)出病人：報告床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)出時間和轉(zhuǎn)入科室。3、死亡病人：報告簡要的病情變化、搶救經(jīng)過和死亡時間。4、新入院（轉(zhuǎn)入）病人：報告病人床號、姓名、性別、年齡、入院或轉(zhuǎn)入的疾病診斷、入院時間、生命體征、病情和主要治療護理措施等。當前3頁，總共18頁。5、當日手術病人：報告手術名稱、麻醉方式、回病房時間、生命體征、傷口及各種引流管情況、疼痛、采取的主要治療、護理措施等。6、次日準備手術病人：報告擬手術時間、名稱、麻醉方式、術前準備情況等。7、病危病人：簡要報告病情、生命體征及治療、護理情況，詳細病情在護理記錄單上記錄。8、病重病人：簡要報告病情、生命體征及治療、護理情況，詳細病情在護理記錄單上記錄。當前4頁，總共18頁。當前5頁，總共18頁。當前6頁，總共18頁。住院患者健康教育實施單一、記錄說明：1.健康教育實施單分為:內(nèi)科與外科住院患者健康教育實施單。2.接受能力評估：根據(jù)患者及家屬理解、接受能力準確評估，1=理解2=部分理解3=不理解3.教育對象：分為患者、家屬，根據(jù)實際情況在相應的欄內(nèi)打鉤“√”。當前7頁，總共18頁。4.健康教育方式包括兩方面：（1）A=口頭教育B=書面材料C=視頻錄像D=演示（2）E=個體F=團體5.執(zhí)行日期根據(jù)具體執(zhí)行時間填寫，如1/8，執(zhí)行者簽全名。6.效果評價：分為首次評價、再次評價根據(jù)具體評價日期如實填寫，1=理解2=部分理解3=不理解當前8頁，總共18頁。二、記錄要求:1.楣欄填寫齊全，實施項目根據(jù)實際情況在相應的欄內(nèi)填寫，此表歸入病例保存。2.所有新入患者均建立此表，并按時實施評估。3.如首次評價項目分值為1，無需進行再次評價，若首次評價分值為2或者3，需再次進行教育指導并評價。當前9頁，總共18頁。責任護士根據(jù)健康教育宣教內(nèi)容，有計劃安排實施時間并如實填寫。5.?？平逃齼?nèi)容，根據(jù)?？萍膊√攸c，給予健康指導并在相應欄內(nèi)填寫具體指導內(nèi)容，區(qū)別與表格內(nèi)其他通用教育內(nèi)容。6.內(nèi)科健康教育實施單飲食知識一欄，根據(jù)專科特點設定飲食指導項目，如：禁食、低鹽低脂、普食填寫在相應的（）內(nèi)，若飲食發(fā)生變化，請在相對應的飲食項目前注明更改日期。如：1/8（禁食）3/8（流食）6/8（普食）。當前10頁，總共18頁。當前11頁，總共18頁。當前12頁，總共18頁。當前13頁，總共18頁。使用留置針的注意事項：（1）使用靜脈留置針時，必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。（2）密切觀察患者生命體征的變化及局部情況。每次輸液前后，均應檢查穿刺部位及靜脈走行方向有無紅腫，并詢問患者有無疼痛與不適。如有異常情況，應及時拔除導管并做相應處理。對仍需輸液者應更換肢體另行穿刺。

當前14頁，總共18頁。（3）對使用靜脈留置針的肢體應妥善固定，盡量減少肢體的活動，避免被水沾濕。如需要洗臉或洗澡時應用塑料紙將局部包裹好。能下地活動的患者，靜脈留置針避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞導管。（4）每次輸液前先抽回血，再用無菌的0.9%氯化鈉注射液沖洗導管。如無回血，沖洗有阻力時，應考慮留置針導管堵管，