慢性肺源性心臟病護理查房

慢性肺源性心臟病護理查房慢性肺源性心臟病護理查房慢性肺源性心臟病護理查房基本資料床號：CCU-5床姓名：代進堂年齡：81歲住院號：907122診斷：慢性肺源性心臟病2基本資料床號：CCU-5床姓名：代進堂年齡：81歲住院號：907122診斷：慢性肺源性心臟病2

主訴：勞力性心悸、胸悶、氣促6年，加重1周3現(xiàn)病史：

患者于6年來反復出現(xiàn)活動后心慌、胸悶、氣促，多由于肺部感染誘發(fā)加重，曾多次于我院住院治療，并診斷為冠心病，平素堅持冠心病二級預防治療。1周前患者于受涼感冒后再次出現(xiàn)心悸、胸悶、喘息，休息后不緩解，間斷咳嗽，咳少量白粘痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無發(fā)熱、頭痛、頭暈，無惡心，嘔吐，未經特殊治療上述癥狀無緩解，遂來本院就診，門診以“冠心病缺血性心肌病型，肺部感染”收入住院。

患病以來患者精神、飲食、睡眠尚可，大、小便未見明顯異常，體力體重無明顯變化。

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既往史：有陳舊性肺結核多年，已愈，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史多年，有肺心病病史多年；5體格檢查：T36.4℃，R18次/分，P68次/分，BP124/80mmHg神志清楚，輪椅推入病房，查體合作，全身皮膚，皮膚及粘膜未見黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無畸形，口唇稍紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，雙肺滿布哮鳴音，叩診界向左擴大，心率68次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢水腫，生理反射對稱存在，病理反射未引出。6

診斷依據(jù)：

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺源性心臟?。夯颊哂虚L期慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病的病史，此次于受涼感冒后漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴夜間喘息，查體雙肺滿布哮鳴音，故考慮慢阻肺急性發(fā)作。

鑒別診斷：患者既往無風濕性心臟病史，聽診無心臟雜音，風濕性心臟病暫不考慮。無繼發(fā)性高血壓相關證據(jù)，暫不考慮。7一、定義

慢性肺源性心臟病（chronicpulmonaryheartdisease）簡稱慢性肺性病，是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。8

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二、病因支氣管、肺疾病胸廓運動障礙性疾病肺血管疾病

11三、發(fā)病機制1、肺動脈高壓形成①肺血管阻力增高的功能性因素和解剖學因素②血容量和血液黏稠度增加。

2、心臟病變和心力衰竭

3、其他重要器官的損傷12四、臨床表現(xiàn)㈠肺、心功能代償期1.癥狀咳嗽、咳痰、氣促、活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動耐力下降，急性感染可加重上述癥狀。132.體征可有不同癥狀的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干濕啰音，心音遙遠。三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和劍突下心臟搏動。部分病人因肺氣腫可見頸靜脈充盈。14㈡肺、心功能失代償期

1.呼吸衰竭⑴癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚，譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。15⑵體征：明顯發(fā)紺、球結膜充血、水腫，嚴重時出現(xiàn)顱內高壓和周圍血管擴張表現(xiàn)162右心衰竭⑴癥狀：明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。⑵體征：明顯發(fā)紺、頸靜脈怒張，心率增快17㈢并發(fā)癥肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內凝血等。18實驗室及其他檢查1實驗室檢查⑴血液檢查⑵血氣分析：慢性肺心病代償期可出現(xiàn)低氧血癥。呼吸衰竭時PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg192.影像學檢查⑴X線檢查⑵超聲心動圖檢查⑶其他分功能檢測，痰細胞學檢查等20治療要點㈠急性加重期積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸衰竭和心力衰竭。積極處理并發(fā)癥。㈡緩解期原則上采用中西醫(yī)結合的綜合治療措施，減少或避免急性加重期的發(fā)生，使心、肺功能得到部分或全部恢復。21護理診斷及護理措施1.氣體交換受損與低氧血癥、CO2潴留、肺血管阻力增高有關。①環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫濕度適宜。哮喘患者避免濕度過高，避免接觸過敏原。危重患者置于監(jiān)護病房。22②病情觀察：動態(tài)觀察患者呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣，遇有異常及時報告醫(yī)生③心理護理④用藥護理：遵醫(yī)囑運用支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應。23⑤保持呼吸道通暢?深呼吸和有效咳嗽：指導患者掌握有效咳嗽的正確方法，病人盡可能采用坐位，向進行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5秒，繼而縮唇，緩慢通過口腔將肺內氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進行2~3次有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌，同時手按壓上腹部，幫助痰液咳出。24?吸入療法?胸部叩擊：適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。禁用于未經引流的氣胸、肋骨骨折，有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫者等。方法：病人側臥位或他人協(xié)助下取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道，每個肺葉叩擊1~3Min，每分鐘120~180次。25?體位引流適應癥：肺膿腫、支氣管擴張等大量痰液排除不暢。禁忌癥：呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、近1~2周內曾有大咯血史、嚴重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。262728三、分型搶救經過：患者突發(fā)意識不清,血氧飽和度下降至40%左右，吸痰后無明顯改善，遂轉入我科，查體：BP153/70mmHgHR90次/分SPO243%,昏迷狀態(tài)，呼之不應答，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺散在哮鳴音，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，雙下肢無水腫。急查血氣分析：PH7.18

PCO2111mmHgPO231mmHgLac1.6mmol/LBE8.3mmol/LSPO243%；立即予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、多索茶堿抗炎平喘，碳酸氫鈉糾酸等對癥治療，SPO2逐漸上升，06:58復查血氣分析：PH7.3

PCO296mmHgPO259mmHgLac0.8mmol/LBE16.1mmol/LSPO287%；目前心電監(jiān)護SPO2在90%-95%，繼觀。292017-04-2618:49會診記錄

呼吸內科會診：1.慢性肺源性心臟病心肺功能失代償慢性呼吸衰竭；2.AECOPD3.CHD4.DM；建議：1.同意目前治療；2.建議及早行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，通暢氣道，繼續(xù)給予抗感染，化痰，平喘抗炎等治療；3.必要時轉科治療；4.隨診。

30記錄時間：2017-05-0117:56階段小結入院日期：2017-04-01

主訴:

勞力性心悸、胸悶、氣促6年，加重1周。

入院情況:

體格檢查：T36.4℃，R18次/分，P68次/分，BP124/80mmHg，神志清楚，全身皮膚，皮膚及粘膜未見黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，口唇稍紫紺，咽無充血，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，雙肺滿布哮鳴音，叩診界向左擴大，心率68次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢水腫，生理反射對稱存在，病理反射未引出。

入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病全心衰房顫心功能Ⅲ級2.高血壓病3級極高危組3.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺源性心臟病4.2型糖尿病5.前列腺增生

診療經過:

入院后查血常規(guī)：中性粒細胞百分數(shù)89.1%，中性粒細胞絕對值8.83×10^9/L，紅細胞計數(shù)3.32×10^12/L，血紅蛋白濃度98g/L。腦鈉肽1748.00pg/ml。凝血功能：凝血酶原時間國際標準化比值0.99。電解質：鈉122.1mmol/L，氯81.0mmol/L。腎功：尿素氮16.70mmol/L，肌酐114.8umol/L，腎小球濾過率34ml/min。隨機血糖：葡萄糖17.34mmol/L。余肝功、血脂、肌鈣蛋白、甲功、大便常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。給予改善循環(huán)（血塞通）、利尿（雙氫克尿噻、安體舒通）、調脂（可定）、抗血小板聚集（波立維）、降壓、預防心室重構(纈沙坦)、降糖、改善前列腺增生及對癥治療。于04-18凌晨患者氣喘加重，端坐位呼吸，口唇青紫，急查血氣分析：PH：7.29、PCO282mmHg、PO265mmHg、血鈉136mmol/l、血鉀4.0mmol/L、實際碳酸氫AB39.4mmol/L、標準碳酸氫根SB32.2mmol/L、血氧飽和度90%，給予碳酸氫鈉糾酸，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，泵入尼可剎米興奮呼吸，并予美羅培南加強抗感染治療、多索茶堿、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘等對癥治療，患者氣喘逐漸減輕，血氣分析提示CO2在50-70mmH；04-25患者堅持要求轉回普通病房，04-26凌晨患者突發(fā)意識不清,血氧飽和度下降至40%左右,急查血氣分析：PH7.18

PCO2111mmHgPO231mmHgLac1.6mmol/LBE8.3mmol/LSPO243%；立即予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉、多索茶堿抗炎平喘，碳酸氫鈉糾酸等對癥治療，予美羅培南、萬古霉素、氟康唑加強抗感染治療，SPO2逐漸上升至90%以上,期間復查血氣分析示CO2在65-85mmHg，患者家屬拒絕行氣管插管；期間患者復查凝血功能異常，雙側腹股溝區(qū)瘀斑，停用華法林片，予以維生素K1拮抗治療。

目前情況:

患者精神、食欲極差，呈嗜睡狀態(tài)，呼之可應答，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，輕微咳嗽，痰不易咳出，活動后即有氣促，無胸悶、胸痛，24小時入量1574ml,出量2370ml；查體：P89次/分BP132/58mmHgSPO295%,神清，全身見散在瘀斑，雙肺呼吸音較前粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音，無明顯哮鳴音，心率87次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，雙下肢無明顯水腫，雙側腹股溝區(qū)見大片瘀斑。

目前診斷:1.冠心病缺血性心肌病全心衰房顫心功能IV級2.高血壓病3級極高危組3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期4.慢性肺源性心臟病5.II型呼吸衰竭6.肺性腦病7.2型糖尿病8.低鈉血癥

診療計劃:1.監(jiān)測生命體征，動態(tài)復查血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、肝腎功等指標。2.繼續(xù)予以抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、控制血壓、抑酸護胃、營養(yǎng)支持及呼吸機輔助呼吸治療31

凝血酶原時間15.2S11～16凝血酶原時間比值1.24↑0.85～1.15凝血酶原時間國際標準化比值1.24↑0.85～1.15凝血酶原時間活動度59.0↓%70～135纖維蛋白原含量4.050g/L1.7～4.5活化部分凝血活酶時間41.6↑S25～40凝血酶時間17.8S14～21D二聚體2.20↑0～1.7PT正常對照12.10SAPTT正常對照30.60STT正常對照16.50SFib正常對照2.54g/L32體位引流

引流前準備:向病人解釋體位引流的目的、過程和注意事項，監(jiān)測生命體征和肺部聽診；引流前15分鐘給予支氣管擴張劑。備好排痰用紙和一次性可棄容器。

33體位引流

引流體位：原則上抬高患部位置，引流支氣管開口向下。首先引流上葉，然后引流下葉后基底段。如果病人不耐受，應及時調整姿勢。頭外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴重心血管疾病和病情不穩(wěn)者不宜采用頭低位進行引流。

344.體位引流

引流時間：根據(jù)病變部位、病情和病人情況，每天1-3次，每次15-30Min。一般于飯前一小時，飯后或鼻飼后1-3h進行。

355.體位引流

引流觀察;引流過程中觀察患者有無出汗、脈搏細弱、頭暈、疲勞、面色蒼白等癥狀。評估患者耐受程度。如果患者心率超過120次/Min、心率失常、高血壓、低血壓、眩暈或發(fā)紺，立即停止并通知醫(yī)生。引流后評價體位引流的效果

36五、機械吸痰

適用于無力咳出黏稠痰液、意識不清或排痰困難者

37六、機械吸痰注意事項:每次吸引時間少于15秒，兩次抽吸間隔大于3Min；動作迅速、輕柔；吸痰前、中、后適當提高氧濃度；嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染382.用藥護理

遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳、祛痰藥，靜滴、口服、霧化吸入，掌握藥物療效和不良反應。不濫用藥，排痰困難者勿自行服用強鎮(zhèn)咳藥。

393.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多而黏稠有關

護理措施同上

40活動無耐力與心、肺功能減退有關

護理措施活動與休息：代償期以量力而行、循序漸進為原則，指導病人進行適量活動；失代償期應絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，如半坐位或端坐位，定時翻身、更換姿勢。鼓勵病人進行呼吸功能鍛煉。41七、病情觀察觀察患者生命體征及意識狀態(tài)；觀察患者有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察有無胸悶、心悸、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn)；定期監(jiān)