急性肺栓塞溶栓利與弊

關(guān)于急性肺栓塞溶栓利與弊第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一全身和局部溶栓大多數(shù)PE患者，不需使用全身溶栓治療（證據(jù)級別：1A）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療

(證據(jù)級別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療（證據(jù)級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴（證據(jù)級別：2C）急性肺栓塞治療---溶栓第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一PTE溶栓治療對所有PE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險分層（Grade1C）明確存在血流動力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療除非存在出血的主要禁忌證（Grade1B）由于可能發(fā)生不可逆性的休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施某些高?；颊撸词篃o低血壓，如經(jīng)評估出血風(fēng)險較小，仍建議給予溶栓治療（Grade2B）是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險的評估對于大部分患者，不推薦用溶栓治療（Grade1B）第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。肺動脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級別：2C）。急性肺栓塞治療第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一纖溶(fibrinolytic)治療的禁忌證對于立即危及生命的高危PE患者，上述絕對禁忌證也被視為相對禁忌證。出血性腦血管意外6個月內(nèi)缺血性腦血管意外中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腫瘤3周內(nèi)主要器官損傷/手術(shù)/頭部損傷最近一個月消化道出血6個月內(nèi)有短暫缺血性腦血管意外口服抗凝藥懷孕或產(chǎn)后1周內(nèi)不能壓迫部位的穿刺心肺復(fù)蘇頑固性的高血壓活動性肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化潰瘍第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L（證據(jù)級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級別：1B）。證實(shí)為非高危肺栓塞UFH優(yōu)于LMWH（2C）低血壓沒有高出血風(fēng)險溶栓治療出現(xiàn)血壓下降第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一表1根據(jù)急性肺栓塞早期死亡風(fēng)險的分層第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一對于靜脈溶栓，指南告訴我們低危--------不需要中危--------爭議高危--------利大于弊？第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一獲益：更快緩解癥狀穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能降低右心室損傷改善運(yùn)動耐量防止肺栓塞復(fù)發(fā)提高生存率風(fēng)險：出血JaffMR,etal.Circulation2011;123:1788–1830.第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一指南告訴我們?nèi)苛藛幔?、中?；颊?，如何權(quán)衡利弊？2、血流動力學(xué)穩(wěn)定，但有頑固性低氧血癥者？3、高危，但有明顯出血風(fēng)險的患者，如何權(quán)衡？4、病情危重而無法確診的疑診高危肺栓塞，能溶栓嗎？5、有無其他簡單的指標(biāo)能幫助我們權(quán)衡利弊？第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一中危肺栓塞，如何權(quán)衡溶栓與否？程顯聲,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,92(32):2236-2238.第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一從兩個方面考慮：

(1)中危病情是偏重還是偏輕？

(2)出血的風(fēng)險是偏大還是偏小？病情偏重和出血風(fēng)險較小的患者應(yīng)多考慮溶栓治療；反之，病情較輕和出血風(fēng)險較大的患者應(yīng)多考慮抗凝治療。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一程顯聲,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,92(32):2236-2238.中危：何為病情偏重？(1)明顯呼吸困難，焦慮，發(fā)紺；頸靜脈充盈，靜息呼吸頻率>26次/min，心率>110次/min，三尖瓣反流雜音，肺動脈關(guān)閉音(P2)亢進(jìn)，肝臟腫大，明顯下肢水腫或合并其他心肺疾病。(2)心電圖提示急性右心室擴(kuò)張，如電軸右偏明顯，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，S1Q3T3型，廣泛右胸導(dǎo)聯(lián)(V1~4)T波倒置。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一(3)胸部X線片示明顯肺動脈缺支，肺血不對稱(透過度不同)，一側(cè)膈肌明顯抬高，氣管移位，而肺陰影或胸腔積液并不一定反映病情嚴(yán)重，多為外周肺動脈栓塞的表現(xiàn)。(4)CT肺動脈造影顯示右心室內(nèi)徑/左心室內(nèi)徑≥0.9。超聲心動圖反映右心功能不全征象≥2項(xiàng)(如右心房室擴(kuò)大、室間隔左凸、肺動脈壓升高及室壁運(yùn)動功能減退等)。(5)動脈血氧分壓<70mmHg(≤60歲)；≤65mmHg(>60歲)。程顯聲,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,92(32):2236-2238.第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一疑診高危肺栓塞，但無法確診，可否溶栓？疑診高危肺栓塞立即行CTPA不可行可行超聲心動圖提示右室超負(fù)荷無有尋找其他原因CT可行，或病情允許CT其他檢查不可行，或病情不穩(wěn)定PE特異性治療考慮溶栓/或栓子切除陽性陰性尋找其他原因ESC急性肺栓塞診治指南第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一疑診高危肺栓塞，但無法確診，可否溶栓？疑診高危肺栓塞立即行CTPA不可行可行超聲心動圖提示右室超負(fù)荷無有尋找其他原因CT可行，或病情允許CT其他檢查不可行，或病情不穩(wěn)定PE特異性治療考慮溶栓/或栓子切除陽性陰性尋找其他原因ESC急性肺栓塞診治指南第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一非創(chuàng)傷性猝死中有10%因PTE所致低血壓、酸中毒或心臟驟停伴有右心衰竭ECG顯示電機(jī)械分離型心跳停止（無脈性電活動）院內(nèi)發(fā)生的心跳停止臨床高度懷疑大面積PTE——

無其他原因可以解釋，應(yīng)疑及PTE可能——

立即靜脈注射50mg負(fù)荷量rt-PAKuismaM,etal.EurHeartJ.1997,18(7):1122-8.關(guān)于猝死病例的“盲溶”問題第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一抗凝血系統(tǒng)出血凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)對急性肺栓塞病人需關(guān)注血纖維蛋白原水平等為代表的纖溶系統(tǒng)幾乎在凝血開始的同時，纖維蛋白溶解系統(tǒng)也被激活。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、診斷試驗(yàn)。

1、是診斷DIC的重要依據(jù)。此外，血栓性疾病時也升高。

2、可作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶鑒別的可靠指標(biāo)，前者呈陰性或不升高，后者呈陽性或升高。

3、溶栓治療的監(jiān)測。D-二聚體定性試驗(yàn)（D-D）第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一纖維蛋白(原)降解機(jī)制可溶性纖維蛋白穩(wěn)定性纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPB

FbDPFgDPFDPγ-γ二聚體第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一纖溶活性檢測篩選試驗(yàn)：

1、D-二聚體定性試驗(yàn)（D-D）

2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗(yàn)（FDP）

診斷試驗(yàn)：

1、D-二聚體定量試驗(yàn)（D-D）

2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定量試驗(yàn)（FDP）

它是交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物，其在血漿中濃度增高，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測（FDPs）纖維蛋白原降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）。FDPs對血液凝固和血小板的功能均有一定的影響。P306第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一【臨床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、確診試驗(yàn)。1、原發(fā)性纖溶2、繼發(fā)性纖溶：

DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、心、肝、腎疾病，溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時FDP含量升高。纖溶活性檢測第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一1、篩選試驗(yàn)PLT、PT、Fg定量2、診斷試驗(yàn)TT、FDP測定、D-二聚體測定篩選試驗(yàn)全部陽性，或兩項(xiàng)陽性，再加一項(xiàng)確診試驗(yàn)陽性即可確診。DIC項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo)：1、治療開始數(shù)小時后，血漿纖維蛋白原含量<1.0g/L。2、治療3d后，血小板計數(shù)<50×109/L。3、APTT延長到正常對照值的2.0倍以上。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一肺栓塞患者的全身性溶栓治療對于沒有高出血風(fēng)險的低血壓相關(guān)的急性肺栓塞患者，建議系統(tǒng)性溶栓治療。對于大多數(shù)與低血壓無關(guān)的急性肺栓塞患者，不推薦全身性溶栓治療。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一對于部分無低血壓而出血風(fēng)險較低的急性肺栓塞患者，其臨床表現(xiàn)及臨床進(jìn)程在開始抗凝治療后表現(xiàn)出有高風(fēng)險發(fā)展為低血壓，我們建議溶栓治療。對于急性肺栓塞患者，當(dāng)使用了溶栓藥物，我們建議短程療法（如2小時輸注），而不是長程療法（如24小時輸注）。對于急性肺栓塞患者，當(dāng)其需要使用溶栓藥物，我們建議通過外周靜脈給藥，而不是通過肺動脈導(dǎo)管給藥（2C）。急性肺栓塞患者全身性溶栓治療第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一出血風(fēng)險評分

門診病人出血風(fēng)險指數(shù)（outpatientbleedingriskindex，OBRI）是已經(jīng)使用的幾種預(yù)測口服華法林出血風(fēng)險的方式之一，賦予4個危險因素，每個1分。該表是在556例靜脈血栓出院病人使用華法林治療的臨床資料中所開發(fā)出來的風(fēng)險評估表，已被廣泛使用，但在鑒別大出血的高風(fēng)險病人上有局限性。第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期一出血風(fēng)險評分Shireman等通過研究19875例房顫病人使用華法林的治療中開發(fā)了一新型