急性闌尾炎的診斷

關(guān)于急性闌尾炎的診斷第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一急性闌尾炎是臨床上常見的急腹癥，人群發(fā)病率高達(dá)6%。其中20%的穿孔發(fā)生率，伴隨許多并發(fā)癥，包括傷口感染、尿潴留、小腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫等。隨著MSCT空間分辨率提高以及容積掃描和功能強(qiáng)大的后處理技術(shù)的應(yīng)用，使得CT對于急性闌尾炎的快速、準(zhǔn)確診斷有了更加直觀的依據(jù)第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一淋巴濾泡增生糞石病因管腔小，走行迂曲第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一病情發(fā)展腔內(nèi)壓力上升→闌尾積液→血運(yùn)障礙→炎癥加劇細(xì)菌入侵→損傷黏膜（潰瘍形成）→炎癥向肌層和漿膜擴(kuò)散→闌尾壁全層及鄰近的腹膜、系膜、盲腸腫脹→闌尾周圍炎性滲出病變進(jìn)展發(fā)生壞死、穿孔，形成闌尾周圍膿腫或彌漫性腹膜炎闌尾菌栓脫落→門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一解剖位置變異胚胎約在6~10周時(shí)，十二指腸袢及盲腸結(jié)腸袢以腸系膜上動脈為中心逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其間任何影響因素均可造成闌尾解剖異位。闌尾與麥?zhǔn)宵c(diǎn)完全重合者僅占4%。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一急性闌尾炎手術(shù)治療是外科首選方法，絕大多數(shù)急性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。急性闌尾炎可以選擇性地進(jìn)行保守治療，但對出現(xiàn)穿孔和可能發(fā)生穿孔的壞疽性闌尾炎保守治療效果差，仍需手術(shù)治療。闌尾炎易引起腹膜炎、腸粘連等并發(fā)癥，提倡早期手術(shù)治療，選用常規(guī)切除或腹腔鏡切除。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一掃描技術(shù)螺旋CT掃描層厚5-7mm，重建層厚均為1-2mm圖像后處理技術(shù)在工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）及曲面重組（CPR），多角度、多方位顯示闌尾的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍情況第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一正常闌尾第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾炎的10個CT征象①闌尾位置；②闌尾直徑；③闌尾腔內(nèi)糞石；④闌尾腔外糞石；⑤闌尾腔內(nèi)氣體；⑥闌尾腔外氣體；⑦闌尾周圍膿腫；⑧闌尾壁局限性強(qiáng)化缺損；⑨闌尾周圍炎及盆腔炎改變；⑩闌尾周圍淋巴結(jié)腫大第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾位置的判斷：根據(jù)闌尾走行及與回腸末端、盲腸及髂血管的關(guān)系，分為回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、盆位共五個位置。闌尾周圍淋巴結(jié)腫大定義為右下腹部闌尾周圍單或多個淋巴結(jié)短軸面直徑＞5mm。闌尾周圍炎反應(yīng)根據(jù)有無條紋狀、云霧狀或片絮狀炎性滲出的程度分為無、輕度、中度、重度４級第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一回腸前位闌尾常見右下腹疼痛；回腸后位闌尾發(fā)生炎癥時(shí)出現(xiàn)腹壁體征晚，容易引起彌漫性腹膜炎，臨床常表現(xiàn)為臍周痛盆位闌尾可以刺激腰大肌或閉孔內(nèi)肌，也可能出現(xiàn)膀胱、直腸等刺激癥狀；盲腸后位闌尾常刺激髂肌，影響伸髖，可以形成腹膜后隙膿腫，易誤診，手術(shù)顯露及切除均有一定的難度；闌尾位置決定了手術(shù)切口的位置第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾高位第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腹腔闌尾第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一回盲部位于左側(cè)髂窩第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一文獻(xiàn)報(bào)道闌尾穿孔的發(fā)生率為20%，年幼患者和老年患者的發(fā)生率更高。判斷闌尾炎是否穿孔對于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨赣兄匾饬x盡管傳統(tǒng)上把手術(shù)作為急性闌尾炎治療的首選手段，但穿孔性闌尾炎的手術(shù)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)都較非穿孔性闌尾炎顯著增加，相反采用保守治療、腹腔引流術(shù)或擇期手術(shù)治療更為安全、有效，另外腹腔鏡闌尾切除術(shù)在闌尾炎穿孔時(shí)操作更為困難。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾直徑（>6mm）、闌尾積液、闌尾腔內(nèi)糞石、闌尾及周圍腸壁增厚水腫、闌尾周圍炎及鄰近筋膜增厚等征象、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞比例增高有3個以上征象即可以診斷為急性闌尾炎第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一CT分級標(biāo)準(zhǔn)0級：闌尾腔氣體充盈或?qū)嵭誀?，管腔直?lt;6mm；1級：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑為6~7mm，闌尾周圍脂肪間隙清晰；2級：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑>6mm，可見闌尾壁增厚，闌尾周圍無滲出；3級：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑>6mm，闌尾周圍有滲出改變；4級：闌尾腔呈實(shí)性狀，管腔直徑>6mm，部分闌尾與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，闌尾周圍可見積液；5級：闌尾周圍膿腫或炎性包塊形成。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一不同階段的急性闌尾炎急性局灶性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎穿孔性闌尾炎是一種重型闌尾炎，由于闌尾壁血液循環(huán)障礙引起闌尾壁發(fā)生壞死，導(dǎo)致穿孔。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一臨床上急性闌尾炎的診斷主要依靠病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，這對于判斷闌尾炎穿孔非常困難。研究通過對穿孔性與非穿孔性闌尾炎患者的性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)兩組無顯著性差異。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾位置、闌尾腔內(nèi)糞石、闌尾腔內(nèi)氣體、闌尾周圍淋巴結(jié)腫大對鑒別穿孔性與非穿孔性闌尾炎無差別；以下CT征象對鑒別診斷闌尾炎穿孔有意義第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾直徑闌尾炎穿孔組平均直徑大于非穿孔組，且有顯著性差異。說明闌尾越粗，穿孔幾率越高，可以輔助判斷穿孔與否。闌尾直徑﹥6mm,壁厚﹥3mm。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一單純急性闌尾炎第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腔外糞石闌尾糞石發(fā)現(xiàn)率在10%-43%，糞石阻塞管腔不但使腔內(nèi)粘液積聚，還能使粘膜發(fā)生損害，導(dǎo)致細(xì)菌侵入闌尾壁引發(fā)闌尾炎隨著病情的遷延，闌尾壁血液循環(huán)障礙發(fā)生壞死穿孔，腔內(nèi)糞石可能經(jīng)過壞死的闌尾壁漏入腔外，它是診斷闌尾炎穿孔的直接征象腔外糞石敏感性和特異性分別為21%、100%第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腔外氣體闌尾周圍局部腹腔內(nèi)包裹性積氣。其敏感性和特異性分別為36%、100%，敏感性較低的原因與周圍腸腔內(nèi)氣體混淆，尤其在體型偏瘦及缺乏脂肪對比的情況下很難發(fā)現(xiàn)該征象；早期的或微小穿孔并不一定會引起該征象；病灶周圍炎性滲出明顯減低其敏感性第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一周圍膿腫腹膜腔內(nèi)局限性液體聚集并伴軟組織壁包裹，增強(qiáng)掃描膿腫壁可出現(xiàn)強(qiáng)化闌尾周圍膿腫均為穿孔性闌尾炎，敏感性和特異性分別為18%、100%闌尾周圍膿腫為診斷闌尾炎穿孔特異性征象第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一穿孔性闌尾炎并膿腫形成第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一穿孔闌尾炎、游離氣體、膿腫形成第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾壁局限性強(qiáng)化缺損CT增強(qiáng)的闌尾壁顯示不連續(xù)及中斷現(xiàn)象，敏感性及特異性分別為52%、100%第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一闌尾周圍炎闌尾周圍條紋狀、云霧狀或片絮狀模糊影分為無、輕度、中度、重度４級。以闌尾周圍炎（輕度－重度）診斷闌尾炎穿孔的敏感性和特異性分別為：100%、63%，若只以中重度闌尾周圍炎作為診斷闌尾炎穿孔的依據(jù)，其敏感性、特異性分別為83%、83%。中重度周圍炎對于診斷闌尾炎穿孔價(jià)值更大第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023