顱腦外傷的臨床觀察與護(hù)理

顱腦外傷的臨床觀察與護(hù)理顱腦外傷的臨床觀察與護(hù)理顱腦外傷的臨床觀察與護(hù)理GCS昏迷評分法2GCS昏迷評分法傷者反應(yīng)項(xiàng)目評分

睜眼反應(yīng)正常睜眼4聲刺激睜眼3痛刺激睜眼2無反應(yīng)1

語言反應(yīng)回答正確5回答錯(cuò)誤4含糊不清3唯有聲嘆2無反應(yīng)1傷者反應(yīng)項(xiàng)目評分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命動(dòng)作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢體屈曲反應(yīng)3肢體過伸反應(yīng)2無反應(yīng)12GCS臨床分型

分型

輕

中

重GCS（分）13—159—123—8昏迷時(shí)間（分）〈2020—360〉3603

注：GCS評分方法，傷后評分3-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24h內(nèi)，意識惡化再次昏迷6h以上的患者，歸為重度顱腦損傷，其中3-5分者為特重型患者。4（一）意識觀察定義：意識指人體對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀況。意識障礙的分類（1）嗜睡：病人持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。

5（2）意識模糊：表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、精神錯(cuò)亂。（3）昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，可在強(qiáng)烈刺激下被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問，且很快又再入睡。6（4）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動(dòng)，對光聲刺激無反應(yīng)，對痛苦刺激可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。（5）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。7表現(xiàn)：患者原處深昏迷狀態(tài)逐漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉(zhuǎn)；意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。8如何觀察：通過對話，呼喚姓名，定時(shí)定向力的測定來進(jìn)行判斷。對不合作的患者可通過試睫毛反射、角膜反射、壓眶反射等刺激患者，觀察患者是否有呻吟，是否出現(xiàn)吞咽反射、咳嗽反射9（二）生命體征的觀察

嚴(yán)重顱壓增高時(shí)，早期表現(xiàn)為脈搏緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。晚期出現(xiàn)脈搏快而弱，呼吸不規(guī)則，血壓下降。10（1）體溫：顱腦手術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但一般體溫不大于38度；手術(shù)數(shù)天后出現(xiàn)體溫突然上升，且變化不規(guī)則，提示顱內(nèi)或傷口感染；體溫常驟然升高（〉40度）不伴有炎癥或中毒表現(xiàn)，解熱劑無效，提示丘腦部位出血；給予物理降溫，如溫水擦浴，冰毯。11（2）血壓：血壓升高，脈壓差加大表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)及時(shí)予以處理。（3）脈搏：由快而弱轉(zhuǎn)為慢而有力，提示可能發(fā)生腦疝。12（4）呼吸：可以通過觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、血氧飽和度來判斷病情變化，不規(guī)則的呼吸往往提示腦干出血；顱內(nèi)壓增高初期，呼吸變淺變慢，腦疝發(fā)展到中晚期，呼吸轉(zhuǎn)為深而漫，最后出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。加強(qiáng)病房巡視，不能依賴于監(jiān)護(hù)儀。13（三）瞳孔觀察在自然光線下，瞳孔直徑為2-5毫米，平均為3-4毫米觀察瞳孔的大小，對光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對稱瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對光反應(yīng)的靈敏度與第三對腦神經(jīng)和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。14出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí)，表現(xiàn)病側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。繼而瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，提示有腦疝。腦橋出血可出現(xiàn)針尖樣瞳孔15兩側(cè)瞳孔不等大，常提示病情發(fā)生變化觀察瞳孔變化，應(yīng)排除曾用過擴(kuò)瞳劑或眼球本身的干擾腦干損傷，常表現(xiàn)為瞳孔大小多變16（四）骨窗壓力的觀察

去骨瓣減壓患者，顱內(nèi)壓常常升高。且去骨后的壓力更能直接反映顱內(nèi)壓力。如果摸起來感覺是硬的，是因?yàn)閺埩Ρ容^高，提示顱內(nèi)壓比較高；反之，則提示顱內(nèi)壓比較低。17（五）肢體運(yùn)動(dòng)觀察

一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對側(cè)上下肢程度不等的癱瘓。若損傷靠近內(nèi)囊處，可引起“三偏”癥狀，即對側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺異常。18（六）高顱壓動(dòng)態(tài)觀察正常成人顱內(nèi)壓為0.7-2.0kpa(70-200mmH2O);兒童為0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O時(shí)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，稱為顱內(nèi)壓增高。19（七）應(yīng)激性潰瘍的觀察重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高在臨床觀察中要注意是否有黑便及咖啡色內(nèi)容物，有的患者可伴有腹脹、嘔逆等癥狀。ＰＨ值20一般以預(yù)防為主，早期給予止酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。一旦確診應(yīng)立即禁食，留置胃管，胃腸減壓給予洛賽克等治療，必要時(shí)應(yīng)予輸血治療21（八）腦疝的觀察

小腦幕切跡疝：患者表現(xiàn)為血壓逐漸升高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進(jìn)行性意識障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)由遲鈍到消失，對側(cè)肢體癱瘓。處理：靜脈快速點(diǎn)滴甘露醇，吸氧22

枕骨大孔疝：患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢到淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失處理：氣管插管，應(yīng)用人工呼吸機(jī)，靜脈快速點(diǎn)滴甘露醇，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。23

二.顱腦外傷的護(hù)理24（一）氣道的護(hù)理

急救時(shí)應(yīng)清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（塊）、嘔吐物或異物，置側(cè)臥位，放入通氣道，或氣管內(nèi)插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧25

定時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不大于15秒，并避免劇咳，嚴(yán)格無菌操作對痰液粘稠者，應(yīng)給予持續(xù)濕化酌情每2小時(shí)一次翻身拍背，同時(shí)做好口腔護(hù)理26（二）脫水藥物的應(yīng)用滲透性脫水：20%的甘露醇，劑量為靜脈滴注。成人使用甘油果糖250ml，靜脈緩慢滴注，每日2次。10%、25%、50%葡萄糖溶液，可靜脈滴注或推注。27利尿性脫水藥：呋塞米（速尿）40-60mg靜脈注射，每6-8小時(shí)一次，注射后5分鐘起效，1小時(shí)達(dá)到高峰，維持2-4小時(shí)。其他如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、乙酰唑胺等。28（三）輸液的控制

攝入量限制在1500-2000毫升/天，用輸液泵控制，24小時(shí)均衡進(jìn)入體內(nèi)，量出為入。甘露醇一般在滴入后10分鐘即起作用，2-3小時(shí)利尿作用達(dá)高峰，作用持續(xù)達(dá)6小時(shí)左右。應(yīng)用250毫升甘露醇在20-30分鐘靜脈點(diǎn)滴完畢，準(zhǔn)確記錄好尿量。在4小時(shí)內(nèi)應(yīng)有尿量500-600毫升，平均每小時(shí)尿量>100毫升才達(dá)到降顱壓的目的。29（四）體位

除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下，患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭抬高15°--30°，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。

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