危重病人的氣道處理和容量治療

危重病人的氣道處理和容量治療交流內(nèi)容呼吸道的解剖和評(píng)估常用氣道保護(hù)和處理的方法特殊的氣道保護(hù)方法常見(jiàn)危重病人的氣道處理呼吸道的解剖和評(píng)估上呼吸道的組成咽部鼻咽部口咽部喉部常用氣道處理的方法常用氣道處理方法面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管氣管造口氣管插管經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（常用）盲目經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插管兩種氣管插管方法的比較經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管放置時(shí)間短，<7天長(zhǎng)，>7天導(dǎo)管內(nèi)徑、長(zhǎng)度內(nèi)徑大，短內(nèi)徑小，長(zhǎng)病人舒適性難以耐受較易耐受護(hù)理難易較容易較困難經(jīng)口氣管插管的步驟氣道評(píng)估主要目的是了解是否存在困難氣道

麻醉處理氣管插管及固定氣道評(píng)估的依據(jù)張口度頭頸部活動(dòng)度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實(shí)驗(yàn)室檢查解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系Mallampati評(píng)估喉結(jié)高，僅見(jiàn)硬腭下頜脫位頦胸間距縮短下頜骨長(zhǎng)度下頜角—下頦距離寰枕關(guān)節(jié)的伸展度氣道病變，腫瘤短頸（如肥胖病人）顳頜韌帶鈣化上門齒前突胸骨向前突出頸椎彎曲度巨舌面部水腫上、下頜骨骨折Mallampati張口度評(píng)估法經(jīng)口氣管插管的麻醉局部麻醉局部浸潤(rùn)表面麻醉全身麻醉靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線選擇合適的氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm經(jīng)鼻氣管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm氣管造口在危重病人處理時(shí)十分有效主要優(yōu)點(diǎn)護(hù)理方便可進(jìn)食，有利于營(yíng)養(yǎng)支持病人比較舒適可以長(zhǎng)期保存危重病人緊急氣管造口步驟頸部局麻和環(huán)甲膜穿刺在第2~3氣管軟骨環(huán)處穿刺（18G）并插入導(dǎo)引鋼絲小尖刀破皮后，用特制血管鉗經(jīng)導(dǎo)引鋼絲（或擴(kuò)張器）擴(kuò)大創(chuàng)口經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入氣管造口的套管特殊情況的氣道處理昏迷病人的氣道處理是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣上呼吸道梗阻原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖上呼吸道梗阻的處理頭后仰，托下頜手法去除異物放置口咽或鼻咽通氣道放置喉罩氣管插管氣管造口昏迷病人飽胃應(yīng)盡快采取措施保護(hù)氣道最快速、有效的手段：氣管插管氣管插管的方法降低胃內(nèi)酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic手法清醒氣管插管頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護(hù)危險(xiǎn)來(lái)源骨折出血上呼吸道梗阻氣管插管有很大困難處理原則防止血液侵入氣道立即放置口咽或鼻咽通氣道尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助小結(jié)在危重病人，氣道保護(hù)至關(guān)重要在給氧的基礎(chǔ)上，應(yīng)維持上呼吸道通暢氣道保護(hù)的策略有非侵入性面罩、通氣道和喉罩等侵入性氣管插管和氣管造口等小結(jié)各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用遇到特殊情況時(shí)應(yīng)沉著、冷靜，積極處理尋求幫助危重病人輸血指征和容量替代治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科有關(guān)輸血指征（transfusiontrigger）的討論ASA輸血指南(Anesthesiology,1996,84:32)紅細(xì)胞輸注指南Hb<60g/L一般可考慮輸注Hb>100g/L則一般不必輸注若Hb在60~100g/L之間，則應(yīng)根據(jù)氧合不良的危險(xiǎn)程度考慮是否需要輸注必須根據(jù)患者情況和外科因素（心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和血容量）綜合考慮，而不僅僅將Hb的數(shù)值作為唯一的指標(biāo)衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變急性大出血出血量>30%血容量可輸入全血臨床輸血參考標(biāo)準(zhǔn)病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代償功能良好24%合并有癥狀的心臟病30%危重病人輸血指征的研究051015202530時(shí)間(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)開放輸血指征嚴(yán)格限制指征P<0.01重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999N=838入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)在ICU時(shí)間超過(guò)24小時(shí)在72小時(shí)內(nèi)Hb<90g/L需要液體復(fù)蘇治療獲得病人的知情同意排除標(biāo)準(zhǔn)年齡<16歲禁忌使用血液制品12小時(shí)內(nèi)輸血>3U或Hb下降>30g/L慢性貧血（Hb<90g/L>1個(gè)月）腦死亡或預(yù)計(jì)病人將在24小時(shí)內(nèi)死亡分組分析心血管疾病組兩組死亡率無(wú)顯著性差異缺血性心臟病組開放輸血組略好，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義機(jī)械通氣組兩組在機(jī)械通氣時(shí)間和脫機(jī)時(shí)間方面無(wú)顯著性差異研究結(jié)論輸血指征定為70g和100g同樣安全可能限制輸血組的死亡率還會(huì)低于開放輸血組分組分析結(jié)果與總體分析結(jié)果相仿，而缺血性心臟病是例外輸血并發(fā)癥，尤其是肺水腫的發(fā)生率開放組高于限制組限制輸血不會(huì)影響臨床結(jié)局，但能夠減少輸血，節(jié)省費(fèi)用研究結(jié)論紅細(xì)胞貯存時(shí)間對(duì)輸注紅細(xì)胞的效果有影響失去變形能力與毛細(xì)血管相互作用庫(kù)血中細(xì)胞因子增加危重病人輸注RBC>15天，并不能增加組織的氧攝取臨床研究提示，輸注庫(kù)血有可能增加死亡率心臟病人輸血指征的研究有關(guān)心臟病人輸血指征的三種假設(shè)低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion

WuWen-Chih,etal.NEnglJMed,2001,345(17):1230~1236.回顧性資料，病人總數(shù)78,974在患有急性心肌梗死的老年病人，當(dāng)他們?nèi)朐簳r(shí)紅細(xì)胞壓積為30%或低于30%時(shí)，輸血不會(huì)增加短期內(nèi)的死亡率。即使入院時(shí)紅細(xì)胞壓積達(dá)到33%，輸血依然有效。WuWen-Chih,etal.Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion.NEnglJMed,2001,345(17):1230~1236這篇文章有嚴(yán)重的局限性回顧性總結(jié)，從數(shù)據(jù)庫(kù)獲得數(shù)據(jù)，有較高的排除率與高血紅蛋白的病人相比，低血紅蛋白的病人病情更重，急性心肌梗死后的并發(fā)癥較多，并且較少有機(jī)會(huì)接受創(chuàng)傷性或藥物性治療沒(méi)有對(duì)輸血的指征和輸血前的血紅蛋白值進(jìn)行精確的定義心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥ICU患者的血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998在ICU根據(jù)Hct水平將2202例病例分成三組所做的回顧性觀察LMHLMHLMH5045403530252020151050LowMediumHighFrequency(%)ICU患者的血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率嚴(yán)重左心衰所有原因所致死亡率局部缺血SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998心梗心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥428冠脈搭橋術(shù)患者隨機(jī)分成2組研究組輸血指征:Hb<8g/dL(n=212)對(duì)照組輸血指征:Hb<9g/dL(n=216)CABG手術(shù)患者的輸血研究BraceyAW,Transfusion1999變量年齡體重性別術(shù)前用藥阿司匹林華法林鈉肝素噻氯匹定術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查Hb(g/dL)

紅細(xì)胞壓積(%)凝血時(shí)間(s)血小板計(jì)數(shù)(1000/mm3)肌酐（mg/dL）手術(shù)概況植入數(shù)/每病人移植IMA病人（%）心肺旁路術(shù)時(shí)（分）用鉗時(shí)間（分）估計(jì)失血量（ml）術(shù)后失血（ml）實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)因素比較6111861682/1871217514.21.241.73.711.80.7218591.060.243.40.99359263518111657110985536211841683/1768216514.31.241.93.611.80.7211531.030.263.40.9966026361711235401158563降低CABG輸血指征對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響并發(fā)癥試驗(yàn)組（%）對(duì)照組（%）房性心律失常30（14）40（19）室性心律失常13（6）9（4）心肌梗死1（0.5）0（0）神經(jīng)功能障礙11（5）9（4）肺部并發(fā)癥57（27）64（30）腎功能衰竭8（4）5（2）感染5（2）3（1）BraceyAW,Transfusion1999低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性HebertPC,CritCareMed2001TRICC臨床研究的357例心血管疾病患者隨機(jī)分成2組：限制組（n=160）和開放組（n=197）7%6%心臟停搏5%1%心源性休克5%5%瓣膜病7%6%充血性心衰17%23%外周血管疾病10%7%缺血性心臟疾病(CABG)14%13%缺血性心臟疾病(noCABG)開放組限制組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):HebertPC,CritCareMed2001所有心血管病病人局部缺血性心臟病病人低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性1009080706050051015202530LiberalRestrictivep=0.95存活率（%）時(shí)間（天）051015202530LiberalRestrictivep=0.951009080706050時(shí)間（天）8g/dL的輸血指征不會(huì)明顯影響病人的預(yù)后而且，在不增加患者風(fēng)險(xiǎn)的情況下可節(jié)約紅細(xì)胞資源，降低輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：低水平輸血指征不影響患者的預(yù)后因此70~80g/L（7~8g/dL）的輸血指征適合于大多數(shù)病人，包括重癥病人心臟病病人危重病人的容量治療危重病人的容量治療在ICU中，低血容量和休克是ICU醫(yī)生每天都要面臨的問(wèn)題

因此根據(jù)病人的病情如何合理使用各種容量治療液體？危重病人的容量治療輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙出血2050ml機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液

危重病人生理需要液體量滿足以下需要第1個(gè)10kg需要量100ml/kg第2個(gè)10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量計(jì)算方法危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人失血包括以下幾部分出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張量，可以采用膠體溶液VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156標(biāo)準(zhǔn)Bern成分容量治療計(jì)劃出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000~5000ml濃縮紅細(xì)胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細(xì)胞:FFP=1:1各血液成分的主要功能人體容量指標(biāo)的耐受限度指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體

紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞

總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板 首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990單純晶體