壓瘡護理進展

壓瘡護理進展第1頁/共72頁《中國壓瘡護理指導意見》

2013年正式出版2012編寫完畢2013年完成終審2014年4月12日中華護理學會造口、傷口、失禁護理學術(shù)年會上正式頒布第2頁/共72頁《中國壓瘡護理指導意見》壓瘡是全球衛(wèi)生保健機構(gòu)面臨的共同難題，嚴重威脅著患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟壓力與醫(yī)療負擔。

近年來，隨著我國人口老齡化程度的加重，地震、車禍等災難事故的增加，導致傷殘人數(shù)增多，壓瘡的發(fā)率也隨之升高。研究顯示，進行壓瘡風險評估以及采取正確的預防護理措施，可以使壓瘡發(fā)生率下降50%～60%，對醫(yī)務人員、患者及家屬、照護者開展壓瘡預防和護理的持續(xù)教育和培訓將為落實壓瘡防護工作奠定堅實基礎。第3頁/共72頁正確認識壓瘡--壓瘡的新認識皮膚是一個器官，和其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會出現(xiàn)衰老，病變。壓瘡部分是可以預防的，但并不是全部。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24~48小時就有可能發(fā)生壓瘡。護理不當確能發(fā)生壓瘡，但是并不是所有的壓瘡都是由于護理不當。把所有壓瘡都歸結(jié)于護理不當，這樣的觀念會極大的阻礙壓瘡護理技術(shù)的進展。第4頁/共72頁壓瘡的新認識1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24—48小時就可以發(fā)生壓瘡2.嚴重負氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護作用，自身修復亦困難3.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生第5頁/共72頁壓瘡的新認識4.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位第6頁/共72頁壓瘡新認識6.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可能發(fā)生支氣管痙攣7.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時可影響血壓的波動，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等第7頁/共72頁【壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率】不同國家、不同調(diào)研時間、不同人群中壓瘡的現(xiàn)患率也不同。目前我國還沒有關(guān)于壓瘡發(fā)病率與患病率的全國性調(diào)研，大樣本調(diào)查亦不多。國外情況：住院患者的壓瘡現(xiàn)患率為7.1-27%，醫(yī)院獲得性壓瘡占77-79.3%，以Ⅰ、Ⅱ期壓瘡為主，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡或占26.5%。高發(fā)年齡為65歲以上的老年人群，高發(fā)部位為足跟和骶尾部。ICU的壓瘡發(fā)生率最高（29%）住院老年人的發(fā)生率為10%以上。手術(shù)患者壓迫超過2小時發(fā)生率為4.7%~6.6%我國住院患者的壓瘡現(xiàn)患率為1.14-1.78%，壓瘡發(fā)生率0.63%，壓瘡好發(fā)部位為骶尾部、足跟，以Ⅰ、Ⅱ期壓瘡為主ICU的壓瘡發(fā)生率最高（7.78%）第8頁/共72頁【壓瘡定義】

壓瘡定義（2009年）

——NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組（EPUAP）

壓瘡為皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待進一步研闡明。

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【壓瘡分期】

壓瘡分期解析

壓瘡分期主要是根據(jù)局部解剖組織的缺失量分為Ⅰ～Ⅳ期。2007年，NPUAP在此分期的基礎上，增加了可疑深部組織損傷期和難以分期的壓瘡2種特殊情況2009年，NPUAP/EPUAP聯(lián)合編寫的《壓瘡預防和治療臨床實踐指南》中再次確認了NPUAP更新的壓瘡分期第10頁/共72頁

【壓瘡分期】

Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突處等易受壓部位）。與周圍的組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預防其他部位發(fā)生壓瘡。第11頁/共72頁

【壓瘡分期】

Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）表皮和部分真皮缺損。表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。此期壓瘡應與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。第12頁/共72頁【壓瘡分期】

Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及。傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。第13頁/共72頁【壓瘡分期】

Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎。第14頁/共72頁

【壓瘡分期】

可疑深部組織損傷期壓瘡

（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變。例如紫色、褐紅色充血水皰或瘀傷，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。第15頁/共72頁

【壓瘡分期】

不可分期壓瘡（unstageable）缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。第16頁/共72頁

根據(jù)傷口的顏色

將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口第17頁/共72頁壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等

外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等第18頁/共72頁

壓瘡的危險因素—1.壓力壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫。皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。第19頁/共72頁

壓瘡的危險因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

第20頁/共72頁壓瘡的危險因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。第21頁/共72頁

壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力第22頁/共72頁壓瘡的危險因素—4.潮濕濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。第23頁/共72頁壓瘡高危人群壓瘡高危人群有：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴重認知功能障礙的患者等臨床護理人員對于上述高危人群，應結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療規(guī)范加強壓瘡預防與管理。第24頁/共72頁難免壓瘡難免壓瘡申報：必備條件+附加條件之一

必備條件：

①強迫體位②需要嚴格限制翻身附加條件：

①高齡（≥70歲）②白蛋白<30g/L③極度消瘦④高度水腫⑤大小便失禁第25頁/共72頁壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風險預測工具。Braden量表不能單獨適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風險因素評估，需要結(jié)合其他評估方法。第26頁/共72頁

Braden

評分表項目

1分

2分

3分

4分感覺完全受限非常受限輕度受限

未受限潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動情況

臥床不起局限于椅

扶助行走

活動自如行動能力

完全不能嚴重限制

輕度限制

不受限制營養(yǎng)

嚴重不良不良

中等良好摩擦力和剪切力有有潛在危險

無第27頁/共72頁Braden

評分表分數(shù)

6—23分越低越危險輕度危險15—18分中度危險13—14分高度危險10—12分極度危險

9分以下第28頁/共72頁?皮膚評估患者入院24h內(nèi)應進行系統(tǒng)的全身皮膚評估。皮膚評估的頻率應根據(jù)首次皮膚評估結(jié)果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h到1次/周。皮膚評估的部位應注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等。同時應注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經(jīng)鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。皮膚評估時應注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結(jié)（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等第29頁/共72頁營養(yǎng)評估用NRS2002營養(yǎng)評估方法進行營養(yǎng)評估，適用于老年壓瘡高?；颊叩臓I養(yǎng)風險篩查。住院期間對壓瘡高?；颊邞M行營養(yǎng)評估，包括臨床評估、體格測量、飲食評估、生化評估。在每個衛(wèi)生保健機構(gòu)中，營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估可以發(fā)現(xiàn)患者的壓瘡風險。評估患者的皮膚營養(yǎng)狀況：包括皮膚的彈性、顏色、溫度、水分、感覺。對于壓瘡高?；颊叩臓I養(yǎng)篩查和評估是一個動態(tài)過程。第30頁/共72頁

壓瘡評估壓瘡傷口評估的內(nèi)容發(fā)生壓瘡的部位；傷口大小和深度；滲液的顏色、性質(zhì)與量；傷口床表面；傷口邊緣；傷口感染征；傷口周圍皮膚；竇道、潛行或腔隙；傷口氣味疼痛與不適。第31頁/共72頁

壓瘡評估

考慮評估壓瘡患者的全身因素將有利于壓瘡的治療有無現(xiàn)存或潛在的慢性系統(tǒng)性疾病，全身營養(yǎng)狀況，是否長期服用激素或免疫抑制劑，是否在進行放療或化療，是否存在低蛋白血癥，組織血流灌注情況，神經(jīng)系統(tǒng)損害情況，是否吸煙等。第32頁/共72頁美國皮膚護理規(guī)程①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓第33頁/共72頁

記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄．第34頁/共72頁預防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。第35頁/共72頁預防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚第36頁/共72頁預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。第37頁/共72頁換藥的誤區(qū)第38頁/共72頁體位安置與變換側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位.充分抬高足跟。除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位。所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。第39頁/共72頁

體位安置與變換使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。應對需要進行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點關(guān)注。第40頁/共72頁?

支撐面應用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。使用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估。在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。第41頁/共72頁?皮膚護理皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發(fā)生。對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預防。關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。應關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質(zhì)層的損壞更小。保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡。保持皮膚清潔有利于預防壓瘡。第42頁/共72頁營養(yǎng)支持對于因急慢性疾病，或接受外科治療而導致有營養(yǎng)風險或壓瘡風險的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充制劑和/或管喂營養(yǎng)。患者可能在疾病的不同階段需要不同的營養(yǎng)管理方式。根據(jù)相關(guān)循證醫(yī)學指南，當有壓瘡風險的患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足時，需及時為其提供營養(yǎng)支持。當患者有壓瘡風險及營養(yǎng)風險時，需要營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士、醫(yī)生等共同會診，制訂合理的個性化營養(yǎng)支持方案，并監(jiān)測和評價營養(yǎng)支持效果。當患者有營養(yǎng)風險時，應定期對其進行營養(yǎng)狀況的再評估。補充適當?shù)牧蛩徜\等營養(yǎng)物質(zhì)，可促進壓瘡的愈合。第43頁/共72頁疼痛管理壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應給予密切關(guān)注。壓瘡疼痛管理中，遵醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥可緩解疼痛，局部鎮(zhèn)痛較全身使用鎮(zhèn)痛藥效果更佳。傷口清洗液溫度接近人體溫度時，有利于減輕換藥帶給患者的疼痛感受。更換敷料時，盡量使用能夠避免引起疼痛和?或引起疼痛相對較小的敷料，例如硅膠敷料、泡沫敷料。遵循世界衛(wèi)生組織用藥劑量階梯表，規(guī)律使用止痛藥物，在合適的用量范圍內(nèi)有效控制慢性疼痛。鼓勵患者在任何引發(fā)疼痛的治療過程中主動提出暫停。第44頁/共72頁

壓瘡新難題——手術(shù)病人的皮膚護理手術(shù)室常見皮膚問題手術(shù)室壓瘡的現(xiàn)狀手術(shù)患者皮膚保護的負責人如何進行手術(shù)患者的皮膚保護第45頁/共72頁手術(shù)室常見的皮膚問題第46頁/共72頁手術(shù)壓瘡的現(xiàn)狀美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會調(diào)查顯示：因體位引起的壓瘡排在手術(shù)室安全隱患的第四位。大手術(shù)患者因手術(shù)過程中無法通過改變體位而緩解壓力，壓瘡發(fā)生率已經(jīng)超過了病房老年患者的發(fā)生率。第47頁/共72頁手術(shù)患者皮膚保護的負責人第48頁/共72頁手術(shù)患者的皮膚評估——病房護士壓瘡評估患者及家屬的術(shù)前教育預防性使用局部的皮膚保護措施：泡沫敷料或各種透明貼、減壓貼了解手術(shù)體位擺放的情況、消毒范圍及特殊要求保護受壓部位第49頁/共72頁手術(shù)患者的皮膚保護——手術(shù)室護士正確擺放體位——肢體過度牽拉、受壓，造成血管神經(jīng)損傷或壓瘡形成，影響病人安全。所以手術(shù)體位是手術(shù)室護理中具有相當難度的一項護理操作。許多國家有正規(guī)的培訓，，由獲得資格證書的人員負責擺放手術(shù)患者的體位。正確與否皮膚壓力傷，擺脫使用各種墊子的常規(guī)保護措施。除了各種減壓貼，最好的工具是硅膠墊，可隨身體形狀的改變而改變。第50頁/共72頁手術(shù)患者的皮膚保護——監(jiān)護室護士細節(jié)護理，保護皮膚第51頁/共72頁鼻導管的護理第52頁/共72頁耳廓的護理第53頁/共72頁吸氧管的護理第54頁/共72頁氣管切開的護理固定：注意膠布不要過長。第55頁/共72頁手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素第56頁/共72頁手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-體位第57頁/共72頁手術(shù)體位——平臥位

?平臥位擺放重點保護部位：枕部、骶尾部、足跟部。擺放要點：避免頭部的過伸或過屈約束手臂的單子要保持平整，不能在身下形成褶皺。雙腿分開，避免雙腿接觸使用單極電刀時造成燒傷。重點部位采取相應保護措施。

第58頁/共72頁手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素——體位俯臥位背部和脊柱小腿后側(cè)第59頁/共72頁

手術(shù)體位——俯臥位俯臥位重點保護部位：前額、髂前上嵴、膝關(guān)節(jié)、足尖、眼睛、鼻尖。擺放要點：保護好病員的眼睛，預防角膜的損傷。腋下加軟墊或水袋，避免腋