感染性休克護理查房

關(guān)于感染性休克護理查房第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo患者葉XX，女，54歲。因“左下腹痛伴發(fā)熱2天”于2014-08-1919:14入院，既往有“腎積水、甲狀腺功能減退”病史。入院生命體征：T38.8℃，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。簡要病史第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo

神志清，精神極軟，急性病容，兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），查B超示：左輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水；血常規(guī)（五）+hsCRP白細胞計數(shù)(WBC)5.8*10~9/L；中性粒細胞比率82.70%；超敏C-反應(yīng)蛋白12.11mg/L”，收住急診病房，入院后予抗感染補液等對癥治療。第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo19:30護士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，報告醫(yī)生，經(jīng)家屬同意留置頸靜脈導(dǎo)管，開通兩路靜脈通路，予多巴胺微泵靜推升壓，并加快補液。22:00血壓持續(xù)偏低，在70-90/40-50mmHg波動，心率100-110次/分，故予去甲腎上腺素針微泵維持升壓、加強補液治療。后血壓升高至100-110/90-100mmHg休克早期第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo患者8月20日00:30突發(fā)呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意識障礙，查血氣分析：PH7.077，PO224.5mmHg，PCO244.9mmHg，乳酸5.4mmol/l，考慮休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲腎上腺素針升壓，碳酸氫鈉針糾酸，人血白蛋白針，懸浮紅細胞，加強補液治療。考慮患者病情危重，隨時有氣管插管等搶救的可能，給予轉(zhuǎn)EICU病房進一步治療。第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo入院診斷感染性休克多器官功能衰竭左輸尿管結(jié)石甲狀腺功能減退入院診斷第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo治療治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯(lián)合“替考拉寧針400mg”靜滴抗感染，去甲腎上腺素升壓，補液擴容，泮托拉唑針抑酸護胃，苦參堿葡萄糖針護肝等治療。第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo

8月20日07:30患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度逐漸降低，血壓不穩(wěn)定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有進一步惡化可能。與家屬再次溝通后，經(jīng)家屬同意后氣管插管，機械通氣，PCV模式，呼吸頻率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧濃度40%，潮氣量400~600ml。第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo為了精確地解決容量監(jiān)測，予PICCO進行血流動力學(xué)監(jiān)測，以盡早撤離去甲腎上腺素。護理做了充分地術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后護理。

24h后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩(wěn)、皮膚溫暖、尿量正常，持續(xù)鎮(zhèn)靜減少氧耗。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046動脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g.PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜PC80150壓力線PMK-206(e.g.PV8115)PC80109第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查白細胞計數(shù)(WBC)24.3*10~9/L；中性粒細胞比率90.70%；淋巴細胞比率8.10%；紅細胞計數(shù)3.03*10~12/L；血紅蛋白(HGB)85g/L；血小板計數(shù)(PLT)22*10~9/L；C反應(yīng)蛋白113.90mg/L。胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩側(cè)胸腔少量積液可能，心影增大。肝膽胰脾、腹腔B超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度脾腫大，左輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水，左腎小結(jié)石。第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo8月25日8:30患者神志清，生命體征穩(wěn)定，有自主呼吸，予停機械通氣，并拔除氣管插管。做好病情觀察，警惕再次插管！8月30日患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)急診病房繼續(xù)治療。9月7日患者病情穩(wěn)定，炎癥指標正常，予出院。

第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一感染性休克概述

感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機體對病原體的炎癥免疫反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。定義第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克發(fā)病機制感染性休克的發(fā)病機制較為復(fù)雜。60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說獲得多數(shù)學(xué)者的公認，目前的研究已從微循環(huán)障礙向細胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì)

第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)1、肺功能的變化第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)2、腎功能的變化第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)3、肝功能的變化第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)4、胃腸道功能的變化第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)5、心臟的功能變化第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)6、免疫系統(tǒng)的變化第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)7、凝血系統(tǒng)的變化第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復(fù)蘇目標。2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南1

復(fù)蘇第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）應(yīng)在抗生素前，進行細菌學(xué)標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）；（2）盡可能及早進行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。2診斷第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。3

抗生素治療第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP的發(fā)生4感染的預(yù)防第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）首選晶體液進行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。5

液體治療第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。6血管活性藥物第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一

心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。7

正性肌力藥第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。8皮質(zhì)醇激素第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。9

血制品的輸注第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；10感染引起ARDS的機械通氣第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）建議膿毒癥機械通氣患者應(yīng)最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。11

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續(xù)兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意。12血糖控制第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；13

腎臟替代第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一（1）建議對于存在出血風(fēng)險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風(fēng)險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。14應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1）對于治療目標、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時進行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。15確立治療目標第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一

Sepsisresucitationbundle（3小時內(nèi)完成）（1）測定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標本，（3）1小時內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，1小時內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補液量為30ml/kg晶體液。

Septicshockbundle（6小時內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。（2）仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg

②SCVO2≥70%第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護理診斷第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)其他診斷有皮膚受損的危險護理診斷第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo氣體交換受損

----

與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍措施：

1、嚴密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰。

2、做好機械通氣的護理

3、定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)。

4、病人休克糾正后，床頭抬高30。

5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況護理措施第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo組織灌注不足----

外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。目標：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：

1、迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測picco變化。

2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。

3、合理調(diào)整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況

4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重

5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。

6、注意使用血管活性藥的注意事項第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一CompanyLogo清理呼吸道無效----與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關(guān)目標：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：

1、Q2h翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽

2、觀察病人