護(hù)理文件書寫中的潛在法律問題

關(guān)于護(hù)理文件書寫中的潛在法律問題第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理文書指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。護(hù)理文書書寫基本要求第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色或紅色。護(hù)理文書書寫基本要求第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中記錄并注明起始時(shí)間實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫護(hù)理文書書寫基本要求第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體溫單醫(yī)囑單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單護(hù)理文書第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一為什么要寫？溝通信息，真實(shí)反映病人的病情質(zhì)量控制，直接反映護(hù)理質(zhì)量科研教育，提供寶貴的基礎(chǔ)資料效益評(píng)估法律依據(jù)，具有舉證責(zé)任。第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一舉證責(zé)任是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條：當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明,沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證。特殊情況下（醫(yī)療事故）：舉證責(zé)任倒置。第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一舉證責(zé)任倒置？因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過程過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保原始證據(jù)材料的完整，履行舉證責(zé)任的法定義務(wù)。第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一《侵權(quán)責(zé)任法》2008年全國人大決定《侵權(quán)責(zé)任法》單獨(dú)立法并把醫(yī)療侵權(quán)寫入本法。2009年12月26日《侵權(quán)責(zé)任法》審議通過。第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第二條侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專利權(quán)、商標(biāo)專用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益。

《侵權(quán)責(zé)任法》第一章第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

第六條行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第七條行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》第二章責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一《侵權(quán)責(zé)任法》第二章責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式第十五條承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨礙；（三）消除危險(xiǎn)；（四）返還財(cái)產(chǎn)；（五）恢復(fù)原狀；（六）賠償損失；（七）賠禮道歉；（八）消除影響、恢復(fù)名譽(yù)。以上承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的方式，可以單獨(dú)適用，也可以合并適用。第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一《侵權(quán)責(zé)任法》第二章責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式第十六條侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的證據(jù)書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛號(hào)憑證、收費(fèi)單、處方等物證：一切醫(yī)療物品，如輸液器、注射器、輸液袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等；視聽資料：放射影像學(xué)資料、B超圖片、醫(yī)學(xué)圖片，錄音、錄像等；證人證言，當(dāng)事人陳述，有關(guān)人員的陳述等法律法規(guī)和規(guī)章：（1）國家藥典，（2）診療、護(hù)理常規(guī)，（3）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，（4）醫(yī)學(xué)教材，（5）其他權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案丟失，沒有病歷可以提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法庭不采信;病歷記載不全，內(nèi)容有誤，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系;醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過錯(cuò)，理所當(dāng)然應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一“舉證不能”的后果法院不作為采信證據(jù)——官司敗訴患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭議社會(huì)不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一案例一

患者，女，80歲。因乏力、反應(yīng)遲鈍待查、陳舊性腦梗死、高血壓三級(jí)、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、雙肺感染，電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥等，于7月3日在某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療。入院當(dāng)日醫(yī)生即向家屬詳盡告知病情并下發(fā)《重病通知書》，家屬簽收并表示理解。住院期間經(jīng)過相關(guān)檢查和抗炎、降壓等處置后，X線檢查顯示肺部炎癥明顯吸收，意識(shí)清楚，血壓156／65mmHg、心率72次／min，律齊，治療29d出院?；颊哂诔鲈汉蟮?6天，因突發(fā)喘憋、呼吸困難住入另一家醫(yī)院。5d后死亡。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一案例一患者病故后，家屬復(fù)印了患者在這家三級(jí)甲等醫(yī)院治療期間的客觀病歷并將其告上法庭。在法庭質(zhì)證過程中，原告稱復(fù)印的護(hù)理記錄與被告提供給法庭的原始護(hù)理記錄進(jìn)行比對(duì)后發(fā)現(xiàn)二者不一致，原始記錄中增加了“骶尾部3cmx4cm”壓瘡的記載，而家屬復(fù)印的護(hù)理記錄中并未有此記錄，由此原告對(duì)整個(gè)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑。在法院審理中，醫(yī)方申請(qǐng)進(jìn)行鑒定“以確認(rèn)該院在對(duì)患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，如有過錯(cuò)，是否與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系以及過錯(cuò)的程度”。第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一案例一然而雙方共同確認(rèn)的司法鑒定中心以“醫(yī)患雙方對(duì)病歷的真實(shí)性具有明顯爭議。影響鑒定對(duì)醫(yī)學(xué)事實(shí)的判斷、且患者死亡后未進(jìn)行尸檢，無法從病理學(xué)層次明確患者的死因”為由，未予受理法院委托進(jìn)行的司法鑒定。此案由于被告不能對(duì)護(hù)理記錄增加的部分做出合理解釋,只能承擔(dān)舉證不能的法律后果，最終法院判決醫(yī)方承擔(dān)死者家屬精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣11萬余元。第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一案例二患者，男，于4月13日因不適到某三級(jí)甲等醫(yī)院就診，確診為重癥肺炎并收住院治療。次日晨護(hù)士第1次為患者輸入莫西沙星注射液后，患者出現(xiàn)顫抖、里急后重等癥狀。當(dāng)天下午第2次為患者輸注該藥后出現(xiàn)抽搐、喘憋加重并伴有意識(shí)模糊等不良癥狀，第3次輸注此藥后患者不治身亡。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一案例二患者的家人將醫(yī)院告上法庭，認(rèn)為患者病歷存在醫(yī)生、護(hù)士記錄不一致和重新謄寫《護(hù)理記錄單》等情形。一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：因護(hù)理記錄存有不實(shí)之處、造成鑒定障礙，推定醫(yī)院舉證不能，判決其承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣64萬余元。第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一案例分析在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，法庭確認(rèn)的是法律事實(shí)，而認(rèn)定法律事實(shí)的依據(jù)就是證據(jù)。由于護(hù)士缺乏證據(jù)意識(shí)，所以護(hù)理文書書寫記錄中存在漏記、涂改、重抄代簽名、漏簽名、電腦打印后的醫(yī)囑沒有醫(yī)生簽名等現(xiàn)象。案例l、2反映了類似的問題，雖然“重新謄寫護(hù)理記錄單”、增加壓瘡護(hù)理記錄”不是導(dǎo)致患者死亡的原因，但卻為患方否認(rèn)護(hù)理證據(jù)的真實(shí)性，以此來阻止進(jìn)行相關(guān)鑒定，從而獲得高額賠償提供了幫助。第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一潛在法律問題分析第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1、非注冊(cè)護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無帶教者簽名由于注冊(cè)護(hù)士嚴(yán)重短缺，臨床上會(huì)出現(xiàn)非注冊(cè)護(hù)士在帶教老師指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護(hù)理記錄，由于當(dāng)時(shí)事務(wù)繁多而帶教者未能及時(shí)在簽名欄簽名，尤其非注冊(cè)護(hù)士在該科室工作一定時(shí)間或即將取得注冊(cè)證書時(shí)較易發(fā)生。一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為。

長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、輸液卡、輸液粘貼卡等。第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2、護(hù)理記錄不及時(shí)護(hù)理記錄的及時(shí)性主要體現(xiàn)在：有問題時(shí)隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、治療、用藥后隨時(shí)記錄，沒有記錄就等于沒有護(hù)理。但在搶救危重患者時(shí)常因繁忙或疏忽而未能及時(shí)記錄，而有“延誤患者搶救和治療的嫌疑”。如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人，夜間護(hù)士給予吸痰5次，均未及時(shí)記錄。當(dāng)病人凌晨死于窒息時(shí)，病人家屬指控護(hù)士夜間沒有及時(shí)吸痰。第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一2、護(hù)理記錄不及時(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》清楚規(guī)定“因搶救急、危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。但有的護(hù)士超過6h補(bǔ)記。護(hù)理記錄不及時(shí)將使護(hù)理人員處于被動(dòng)，可能負(fù)法律責(zé)任。第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一3、護(hù)理記錄不完整護(hù)士執(zhí)行了“心電監(jiān)護(hù)”的醫(yī)囑，但找不出相應(yīng)的護(hù)理記錄。對(duì)高熱患者實(shí)施物理降溫后未記錄降溫情況。腹痛患者給予鎮(zhèn)痛藥后未描述用藥后腹痛情況。護(hù)理計(jì)劃定的觀察生命體征、翻身q2h，而實(shí)施記錄是3～5h一次，也有忘記錄的，如計(jì)劃定的口腔及飲食護(hù)理，而實(shí)施記錄無反映。第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一4、缺乏動(dòng)態(tài)觀察的護(hù)理記錄1例消化道出血的患者嘔血300ml即給予輸液止血治療，無結(jié)果轉(zhuǎn)歸記錄。血管活性藥物如硝普納、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用時(shí)無起始滴數(shù)，無血壓變化過程的監(jiān)測，隨病情的加快和減慢均無用藥量和滴數(shù)的準(zhǔn)確數(shù)值，不能客觀反映病人病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程。第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一由于?？浦R(shí)掌握不夠，對(duì)病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性，將“昏睡”判斷成“嗜睡”。醫(yī)囑有持續(xù)胃腸減壓，但護(hù)理記錄單中卻有進(jìn)食的記錄。l例從入院到出院體溫單體重一欄內(nèi)填寫“臥床”二字的病人。在病人活動(dòng)情況一欄內(nèi)卻填寫“自如”。

5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一為了維護(hù)自身利益，提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查，將沒有實(shí)施的護(hù)理措施、沒有及時(shí)評(píng)價(jià)治療護(hù)理后的效果提前做了記錄。如護(hù)理部要求危重病人護(hù)理記錄至少2h記錄1次，夜班護(hù)士未及時(shí)巡視病房但相應(yīng)時(shí)間的護(hù)理記錄內(nèi)容卻很充實(shí)。在當(dāng)今病人家屬陪住率達(dá)100％的狀況下，護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí)與否，護(hù)士是否巡視過病房，家屬都十分清楚，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由于護(hù)士對(duì)病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，病案將被法庭宣布無效。5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)實(shí)際不符第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一由于醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)差異，護(hù)理記錄中對(duì)病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致；搶救措施、用藥、死亡時(shí)間也會(huì)不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一病情判斷差異，如在神經(jīng)內(nèi)科病歷中醫(yī)生記錄病人的意識(shí)是睜眼性昏迷，而護(hù)士記錄為意識(shí)清醒。護(hù)理體檢不全面。醫(yī)生記錄甲狀腺有兩個(gè)2cm×2cm腫塊，而護(hù)理記錄只有1個(gè)2cm×3cm腫塊。如一個(gè)病人出現(xiàn)多個(gè)死亡時(shí)間，醫(yī)護(hù)記錄同一病人的死亡時(shí)間最多的相差5天。如一年老危重病人，醫(yī)生記錄抽搐4次，血壓160／130mmHg，護(hù)理記錄抽搐14次，無血壓。6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1例“多發(fā)性腦梗死”的住院病人。入院評(píng)估表記錄社交、四肢活動(dòng)正常，而護(hù)理記錄中記載著病人口角歪斜、言語不清，左側(cè)肢體偏癱。既不客觀又矛盾。6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施治療的法律依據(jù)。有時(shí)醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了核對(duì)醫(yī)囑開出的具體時(shí)間；或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相隔過長。這就潛伏了一個(gè)延誤搶救和治療不及時(shí)的法律責(zé)任。7、醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一

醫(yī)囑輸液9Am，在病人要求下，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間有l(wèi)1Am、3Pm、甚至8Pm。一肺心病患者，醫(yī)囑氧氣吸入Bid，共15d，但病人拒絕吸氧，因而未能按醫(yī)囑執(zhí)行，護(hù)理記錄與醫(yī)囑不吻合，又未見說明。7、醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體溫單上大便次數(shù)為5次，醫(yī)囑單上有用止瀉藥，或體溫單上記錄灌腸后解大便1次，但護(hù)理記錄上只字未提。體溫單上有外出符號(hào)，但護(hù)理記錄單上卻有病人在相應(yīng)時(shí)間的主訴。執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，由于醫(yī)生忙于處理病人而未能及時(shí)將所用藥物記錄在醫(yī)囑單上，而護(hù)士執(zhí)行后如實(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。8、書寫內(nèi)容前后不一致第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一體溫單上死亡時(shí)間與病程記錄中所寫死亡時(shí)間不一致。護(hù)理記錄單與醫(yī)囑單內(nèi)容的不一致，給護(hù)理安全帶來了隱患，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由于提供的病歷內(nèi)容有誤，將大大降低病歷的法律效力及可信度，無法說明醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實(shí)體上無法證明事實(shí)的真相8、書寫內(nèi)容前后不一致第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一修改實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。如病人咳血量下級(jí)護(hù)士記錄為300ml，上級(jí)護(hù)士修改為100ml，這種實(shí)質(zhì)性的修改除外上級(jí)護(hù)士有其他記錄可以作證，否則這種修改在舉證時(shí)很難讓法官相信。重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)改時(shí)，由一個(gè)人的筆跡完成不同班次護(hù)理記錄或同一簽名二種筆跡。對(duì)關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)進(jìn)行修改或涂改，若涉及法律訴訟均會(huì)降低真實(shí)性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學(xué)文書有時(shí)擦痕會(huì)被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實(shí)。9、護(hù)理記錄的修改和批改不規(guī)范第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一1例消化道出血病人有醫(yī)囑“禁食禁水3d”，而護(hù)理記錄單中飲水量的記載分別“為400、480、500ml”。護(hù)士執(zhí)行1例重病人“胃腸減壓”及“記錄24h尿量”的醫(yī)囑。在護(hù)理記錄單上簡單記錄胃管引流通暢、“尿少”，沒有具體的引流量、尿量、顏色、性狀及時(shí)間的記錄。1例病人醫(yī)囑為“間斷給氧”，而護(hù)理記錄為“持續(xù)吸氧”。10、護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期一