抗生素合理應(yīng)用及各種注意事項

關(guān)于抗生素合理應(yīng)用及各種注意事項第一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代第二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！第三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一1944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種?？咕幬铩按蟊l(fā)”第四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一美國PinnerRW報道

盡管強有效的抗菌藥物使用于臨床，1980~1992年感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%第五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的濫用及耐藥問題

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％。第六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一

調(diào)查范圍患者使用頻率(%)

占藥品總經(jīng)費比例（%）

WHO

3015~30

國內(nèi)40~80

25~45

醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用頻度及經(jīng)費第七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一90年代國內(nèi)抗菌藥物使用經(jīng)費占藥品總經(jīng)費比例第八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一耐藥性Resultofantibioticabuse濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。第九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機會菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLs第十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶90年代后面臨的耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌

多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌

第十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一信號和警示△“抗生素時代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！我們將回到“抗生素前時代”！△多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗生素時代”?。≒ost-antibioticera）第十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性“第二個新時代”尚未到來，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：

新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:

優(yōu)化抗生素治療第十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)第十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)

清除致病菌，恢復(fù)機體應(yīng)有的功能，是抗菌治療的首要目的防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生減少和預(yù)防耐藥節(jié)約醫(yī)療費用第十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)化抗生素治療策略強調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂強調(diào)綜合治療，提高機體抵抗力強調(diào)個體化給藥第十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一一、強調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，

不應(yīng)使用抗生素！主要指征：細(xì)菌性感染第十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一青霉素類抗生素的適應(yīng)證1.窄譜的第一代天然青霉素類，是鏈球菌屬感染的首選藥物，包括A組β溶血性鏈球菌和肺炎球菌。亦可用于不產(chǎn)酶的化膿性球菌的感染。2.窄譜的第二代異惡唑青霉素類，是抗葡萄球菌青霉素，對產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶的葡萄球菌都是首選藥，但對非產(chǎn)酶耐藥菌無效，如MRSA、PRP和VRE等。第十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一3.中譜的第三代的氨基青霉素類，它具有包括天然青霉素的抗菌譜，并對部分不產(chǎn)酶的革蘭陰性桿菌有效，如：流感嗜血桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和志賀氏、沙門氏菌有效。在青霉素類中，氨基青霉素是糞腸球菌的首選藥。

4.廣譜的第四代青霉素屬于抗綠膿桿菌的青霉素類，它們除了具有氨基青霉素的抗菌譜外，并對不產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等有效。第十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌>>一代對酶的穩(wěn)定性增強腎毒性很弱或無G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對酶高度穩(wěn)定腎毒性很弱或無ESBL+菌無效頭孢四代G+菌/G-菌對酶高度穩(wěn)定腎毒性很弱ESBL+菌第二十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一一代頭孢主要作用于G+球菌,包括:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌有較強的作用。對部分G－桿菌和球菌亦有作用如：白喉桿菌；大腸桿菌、流感桿菌；部分厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌和梭狀芽胞桿菌敏感。頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢唑啉頭孢拉啶第二十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一二代頭孢頭孢呋辛頭孢孟多頭孢克洛頭孢替安頭孢美唑第二十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一三代頭孢頭孢噻肟頭孢曲松頭孢唑肟代謝產(chǎn)物對G(+)菌有效腦膜通透性好，對G+菌、G-菌、厭氧菌具免疫調(diào)節(jié)作用抗菌譜與頭孢噻肟相似，半衰期長達(dá)８小時，腦膜炎時可達(dá)到有效濃度對G(-)桿菌殺菌作用強第二十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一三代頭孢頭孢哌酮頭孢他啶對綠膿桿菌有良好抗菌活性，對其它G+菌、G-菌抗菌活性與頭孢噻肟相似對G+菌作用不如一代頭孢及頭孢噻肟，對綠膿有強大抗菌作用，對不動桿菌作用優(yōu)于頭孢噻肟第二十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一四代頭孢頭孢吡肟，對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細(xì)胞壁的通透性更強，和青霉素結(jié)合蛋白（PPB）的親和力更高，對染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶(AmpC)耐受性好，殺菌作用更強。頭孢匹羅頭孢唑喃第二十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的應(yīng)用---內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸

抑酶譜廣，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對I型誘導(dǎo)酶的作用差。舒巴坦

對I型誘導(dǎo)酶無作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。體內(nèi)過程與氨芐西林相似。他唑巴坦半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過程與哌拉西林相似。第二十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰氨類頭霉素類頭孢替安對G+菌及G-菌有效,對脆弱類桿菌有效，酶穩(wěn)定性好，對產(chǎn)ESBL的大腸桿菌有效。頭孢西丁相當(dāng)3代頭孢菌素第二十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用---內(nèi)酰氨類碳青霉烯類泰能（亞胺培南/西司他?。┨攸c：1對內(nèi)酰氨酶十分穩(wěn)定

2譜廣，作用強，快速殺菌

3對厭氧菌活性在內(nèi)酰胺類中最強第二十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用---內(nèi)酰氨類氨曲南抗菌譜窄，僅對G-菌有較強抗菌活性，對假單胞菌有活性。第二十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用---氨基糖甙類特點對需氧革蘭陰性菌有強大抗菌活性，部分品種對綠膿有效對G+菌作用差,但葡萄球菌有效副作用：耳腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用代表藥物慶大霉素阿米卡星第三十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類特點對G+菌、G-菌、支原體及分枝桿菌均有效對大腸桿菌菌耐藥率達(dá)50%以上副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、光過敏，精神神經(jīng)反應(yīng)、肌肉損傷，關(guān)節(jié)病變和肝損害、與茶堿有相互竟?fàn)幣判勾憝h(huán)丙沙星左氟沙星第三十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類第一代：吡哌酸.第二代：環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：加替沙星.對肺炎球菌等革蘭陽性菌。第四代：莫西沙星對革蘭陽性菌和厭氧菌具強的活性大第三十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用---大環(huán)內(nèi)酯類特點G+菌作用強部分厭氧菌對衣原體、支原體、軍團菌、幽門彎曲菌有效非特異抗炎作用副作用：胃、腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、肝損害紅霉素羅紅霉素阿奇霉素第三十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用---多粘類抗生素萬古霉素（穩(wěn)可信,去甲萬古霉素）窄譜殺菌，對G+菌抗菌活性強副作用：變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合征）、耳腎毒性替考拉寧第三十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的應(yīng)用---甲硝唑?qū)捬蹙袠O強殺菌活性，作用優(yōu)于克林霉素、氯霉素、頭孢西丁，僅次于亞胺培南。厭氧菌對該品不易耐藥對阿米巴原蟲和滴蟲有效第三十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗真菌藥氟康唑制霉菌素主要針對口腔及皮膚黏膜感染第三十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用----氯霉素特點：廣譜抑菌劑，對G-桿菌、G+菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體有效，對厭氧菌活性好。脂溶性好，易透過血腦屏障副作用：骨髓抑制和再障。第三十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素應(yīng)用---林可霉素類克林霉素磷酸酯抗菌譜：與紅霉素相似。對厭氧菌、人型支原體和沙眼衣原體敏感。第三十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第三十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥藥效學(xué)：抗菌作用獨特，對患者安全，最好還能增強機體免疫能力藥動學(xué)：在感染部位藥物濃度足夠高“理想”品種第四十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一PK/PD——

指導(dǎo)合理用藥和防止耐藥的新理論方案時間濃度組織體液感染部位毒理抗菌作用A

UC藥動學(xué)藥效學(xué)第四十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一PK/PD的主要參數(shù)PK：Cmax、AUC、T1/2

PD：MIC

PK/PD：AUC/MICCmax/MICT>MIC

第四十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC第四十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用第四十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時各種因素對其吸收的影響。根據(jù)藥動學(xué)特點選擇抗菌藥-PK第四十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一⑵根據(jù)藥物的分布特點選藥不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎青霉素G、磺胺嘧啶、第三代頭孢骨 克林霉素、林可霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、磺胺甲惡唑、

甲氧芐啶膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大、氨芐胎兒循環(huán)氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）第四十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一⑶根據(jù)藥物的排泄特點選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。第四十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)藥效學(xué)特點選擇抗菌藥-PD抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)

最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)優(yōu)點：評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性第四十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一PAE(抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。

PAE成為設(shè)計給藥方案新的參考依據(jù)之一

MIC、MBC的缺點（缺憾）：

不能說明殺菌活性的持續(xù)時間，也不能提供是否有

抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用第四十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素PK/PD分類抗生素分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B第五十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間關(guān)系不密切。當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8～10×MIC時，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)③特點：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)⑵有較長的抗生素后效應(yīng)④用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性第五十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一Ⅱ類：“時間依賴型”抗生素①代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。當(dāng)4×MIC時，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度.③特點：此類藥物無首次接觸效應(yīng)，又有較強的PAE．④用藥方案：關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(％T＝超過MIC的時間＋藥物的PAE時間)第五十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一Ⅲ類：其它“時間依賴型”抗生素①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。②定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較?、厶攸c：無首次接觸效應(yīng)，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）第五十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥第五十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。第五十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一最佳劑量

抗生素

劑量

(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第五十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。第五十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第五十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第五十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。第六十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一

(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。③長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素＋異煙肼。第六十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。第六十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一⑥為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機會。⑦為了減少不良反應(yīng)如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。第六十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)青霉素---青霉素腦病異煙肼---驚厥、癲癇甲硝唑---共濟失調(diào)、癲癇、腦病鞘內(nèi)注射青霉素、氨基糖甙類、兩性霉素B會引起腦膜刺激征、驚厥、截癱和死亡。第六十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)顱神經(jīng)聽神經(jīng)損害----氨基糖甙類與劑量療程有關(guān)，其他誘發(fā)因素：與其它耳毒性藥物合用（萬古霉素、利尿劑、奎寧）、失水、缺氧、腎功能減退、老年人、嬰幼兒神經(jīng)肌接頭阻滯作用氨基糖甙類、林可霉素和四環(huán)素第六十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)周圍神經(jīng)炎鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、乙胺丁醇神經(jīng)癥狀喹諾酮在老年人可引起煩躁、多動、幻聽，慎用。第六十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---腎臟氨基糖甙類腎毒性強度依次為慶大霉素妥布霉素阿米卡星一代頭孢菌素利福平間質(zhì)性腎炎萬古霉素?fù)p傷近曲小管第六十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---肝臟藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、抗結(jié)核藥、喹諾酮類、林可霉素、氯霉素、青霉素、頭孢菌素表現(xiàn)：一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁淤滯性肝炎第六十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素不良反應(yīng)---血液系統(tǒng)血細(xì)胞毒性氯霉素---再障、溶血性貧血呋喃類、喹諾酮---溶血性貧血抗結(jié)核藥、紅霉素---影響紅細(xì)胞生成，造成貧血第六十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---變態(tài)反應(yīng)過敏性休克（1型變態(tài)反應(yīng)）----青霉素最為多見，氨基糖甙類、頭孢菌素也可發(fā)生皮疹----氨芐西林、青霉素、氯霉素多見藥物熱---潛伏期7-12天，短則1天，長達(dá)數(shù)周。

內(nèi)酰胺類多見血清病樣反應(yīng)血管神經(jīng)性血腫第七十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---二重感染發(fā)生時間：多在用藥后2-3周發(fā)生率：2-3%發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴(yán)重可致敗血癥致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌第七十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一抗生素的不良反應(yīng)---二重感染口腔念珠菌感染念珠菌腸炎抗生素相關(guān)性腸炎（也稱菌群交替性腸炎）急性假膜性腸炎：由艱難梭菌外毒素引起，多見于胃腸道腫瘤術(shù)后、尿毒癥、糖尿病、血液病等免疫功能低下患者應(yīng)用廣譜抗生素過程中，老年人易出現(xiàn)第七十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一(2)聯(lián)合用藥的注意事項①聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合第七十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：

I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。第七十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類引起細(xì)胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青+氯）

Ⅲ類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。第七十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強作用（慶＋紅）

▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥物之間。

2、作用機制（靶點）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）第七十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)五、強調(diào)綜合治療提高機體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。第七十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一六、強調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦特殊病理狀態(tài)

肝功能不全腎功能不全

第七十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一老人的病理生理特點腎功能減退，半衰期延長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多第七十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第八十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期一小兒