麻醉疼痛科17-的診斷與治療

疼痛的診斷與治療范后寶徐州仁慈醫(yī)院疼痛發(fā)展簡(jiǎn)史與生俱來伴隨一生6000年前，

蘇美爾2600年前，希臘1800年前，中國(guó)華陀實(shí)施腹部手術(shù)

A.“上臂手術(shù)”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀(jì))公元前3世紀(jì)希臘哲學(xué)家阿片的應(yīng)用公元前1500年埃及大麻、罌粟等止痛。公元前1世紀(jì)阿拉伯醫(yī)生冷凍術(shù)公元前457～227年，我國(guó)春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了針灸治療頭痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病癥。

1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征

2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”

?！跋弁词腔颊叩幕緳?quán)利”。

2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。我國(guó)現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展與成就

我國(guó)從20世紀(jì)50年代開始就有一些醫(yī)院的麻醉科應(yīng)用硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥等腰背下肢疼痛，用神經(jīng)阻滯方法治療三叉神經(jīng)痛等。80年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山東、武漢、廣西、廣東等地的醫(yī)學(xué)院校相繼建立了疼痛治療中心或開設(shè)疼痛門診。2007年7月16日衛(wèi)生部決定二級(jí)以上醫(yī)院成立”疼痛科“全球：2004年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)確定10月11日為世界鎮(zhèn)痛日，號(hào)召全世界各疼痛學(xué)會(huì)響應(yīng)。中國(guó)：2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)確定10月10日－16日為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”我國(guó)現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展與成就

我國(guó)現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展與成就

Painreliefisabasichumanright.解除疼痛是患者的基本權(quán)利！治療疼痛，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任！疼痛是一種疾病疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺或情感體驗(yàn)，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神－心理改變。疼痛與疾病的關(guān)系疼痛是疾病的一種癥狀疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克疼痛的后果心動(dòng)過速O2消耗心肌缺血交感神經(jīng)活動(dòng)疼痛失眠焦急感染肺膨脹不全高碳酸血癥肺功能抑制病人情緒低落組織缺氧

區(qū)域血流慢性痛呼吸抑制心臟負(fù)荷加重外周血管收縮我們對(duì)這種奇怪的痛苦了解得越深刻，就越能減輕痛苦的程度?！腋?/p>

疼痛診療的意義疼痛不僅給病人帶來肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病還會(huì)嚴(yán)重影響病人的正常生活、工作就業(yè)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位，影響到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，導(dǎo)致自殺并危及社會(huì)安定。還可能是某種嚴(yán)重的甚至是威脅生命的疾病的癥狀。疼痛的定義定義漢語的“疼”是指余痛；“痛”是指病人身體內(nèi)部的傷害性感覺。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的疼痛(pain)，是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見的癥狀之一。定義1979年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（internationalassociationforthestudyofpain,IASP）對(duì)疼痛提出了以下定義：“與組織損傷和潛在的組織或類似的損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)”。疼痛概念

是機(jī)體受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)。常伴不愉快的情緒反應(yīng)。疼痛為主觀感受有保護(hù)信號(hào)和損害作用疼痛的機(jī)理發(fā)生機(jī)制：沖動(dòng)各種刺激（物理或化學(xué)性）

致痛物質(zhì)

游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)

疼痛乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物傳導(dǎo)途徑游離神經(jīng)末梢，它是一種化學(xué)感受器。

痛覺傳導(dǎo)途徑：

(頭面)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束

(軀干)外周神經(jīng)

(內(nèi)臟)交感神經(jīng)脊髓后根

(氣管、食管)迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)脊髓丘腦束疼痛的分類分類按刺激性質(zhì)分

1．機(jī)械性痛：組織在外力的作用下會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性變形，當(dāng)變形的程度超過機(jī)械性傷害感受器的閾值時(shí)，傷害感受器被激活，產(chǎn)生機(jī)械性疼痛。外力去除后，組織復(fù)形，疼痛消失2．溫度性痛：是指某些疾病因溫度的變化而產(chǎn)生的疼痛。

3．化學(xué)性痛：組織受損或有炎癥反應(yīng)時(shí)，化學(xué)物質(zhì)的升高超過閾值，常發(fā)生于創(chuàng)傷后20-30天之內(nèi)或有炎癥、感染性疾病時(shí)。分類按炎癥病因分

1.炎癥性痛：是指由正常的無傷害刺激引起的疼痛。2.非炎癥性痛：是指由病理性原因引起的疼痛，如結(jié)石、癌癥等。分類按發(fā)病機(jī)理分

1．病理生理性疼痛：由傷害性刺激和非傷害性刺激引起的疼痛。

2．精神心理性疼痛：是指一些查不出器質(zhì)性原因的慢性疼痛，往往由于精神心理因素、心理沖突、情緒障礙或心理疾病等四處求醫(yī)，反復(fù)做各種檢查，始終不得緩解的疼痛。分類按疼痛感覺分

1．快痛：是在皮膚受到刺激時(shí)很快發(fā)生的一種定位清楚而尖銳的刺痛，在撤除刺激后又很快消失。

2．慢痛：是一種定位不明確的燒灼痛，潛伏期長(zhǎng)，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)秒或更長(zhǎng)。3．頑固性痛：是指某些患有慢性疼痛的病人雖然經(jīng)過積極的原發(fā)病治療和各種止痛藥的治療，疼痛不能緩解，反復(fù)發(fā)作，而且嚴(yán)重影響病人的正常生活和工作的疼痛。分類按疼痛強(qiáng)度分

1．輕度痛：是指疼痛可以忍受，并能正常生活、睡眠不受干擾的疼痛。

2．中度痛：是指疼痛明顯，不能忍受，患者要求用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受到干擾的疼痛。

3．重度痛：是指疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾的疼痛，可伴有植物神經(jīng)功能受到紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。

4．極度痛：為一種持續(xù)性劇痛，伴血壓、脈搏等變化的疼痛。分類按時(shí)間模式分

1．一過性疼痛：是指疼痛在短時(shí)間內(nèi)一次或數(shù)次出現(xiàn)。

2．間斷性疼痛：是指不定期的、沒有規(guī)律性的疼痛。

3．周期性疼痛：是指疼痛發(fā)生頻率經(jīng)過一個(gè)相當(dāng)規(guī)律的時(shí)間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)的狀況。

4．持續(xù)性疼痛：是由于機(jī)體組織受到各種損害刺激而產(chǎn)生的痛覺分類按機(jī)體部位分

1．軀體性痛：是指身體痛，包括頭痛、肩酸背痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰痛等。

2．內(nèi)臟性痛：是指痛覺發(fā)生緩慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、定位不準(zhǔn)確、對(duì)刺激性質(zhì)分辨能力差、對(duì)機(jī)械牽拉、缺血、炎癥等刺激敏感的一類疼痛。分類按神經(jīng)部位分1．中樞神經(jīng)性痛：是指由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的疼痛。

2．周圍神經(jīng)性痛：是指由周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的疼痛。3．植物神經(jīng)性痛：是指由植物神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變或功能障礙而引起的疼痛。分類按病程長(zhǎng)短分

1．急性痛：在幾小時(shí)、幾天、直至6個(gè)月以內(nèi)可緩解的疼痛。

2．慢性痛：持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛。分類按表現(xiàn)形式分

1．原發(fā)痛：是指組織內(nèi)的神經(jīng)末梢直接受到機(jī)械性或化學(xué)性刺激而產(chǎn)生的疼痛。2．牽涉痛：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或痛覺，這種現(xiàn)象稱牽涉痛。3．反射痛：又稱擴(kuò)散痛，是指神經(jīng)的一個(gè)分支受到刺激或損害時(shí)，疼痛除向該分支支配區(qū)放射外還可累及該神經(jīng)的其他分支支配區(qū)而產(chǎn)生疼痛。按疼痛的原因分類1．創(chuàng)傷性疼痛2．炎性疼痛3．神經(jīng)病理性疼痛4．癌痛5．精神（心理）性疼痛分類的意義了解疼痛的分類可以更好的患者對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估定性，為患者的治療提供更確切的治療方案。疼痛的評(píng)估疼痛是一種復(fù)雜的、主觀的感受疼痛治療的恰當(dāng)性與普及性有效的鎮(zhèn)痛措施需要以主動(dòng)、客觀和持續(xù)的疼痛評(píng)估為基礎(chǔ)

理想的疼痛評(píng)估方法提供較敏感的檢測(cè)方法，不受各種檢測(cè)方法的內(nèi)在傾向性影響：傾向性影響主要來自實(shí)驗(yàn)者和被測(cè)者的主觀感覺，可以采用雙盲法克服。外來影響因素有藥物副作用等。在疼痛評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡量鑒別這些傾向性因素以減少偏差?？焖偬峁?zhǔn)確、可信的信息資料：在疼痛測(cè)試中，被測(cè)者的判斷和執(zhí)行能力可以直接影響測(cè)試的敏感性和可靠性。能將痛覺從整個(gè)痛苦感覺中區(qū)分出來：疼痛包括痛覺和疼痛引起的一系列不愉快的痛苦感受。為便于對(duì)疼痛機(jī)理和鎮(zhèn)痛療效分析，必須將痛覺和由此引起的不適感受區(qū)分開來。實(shí)驗(yàn)和臨床采用相同的測(cè)痛方法，便于實(shí)驗(yàn)和臨床結(jié)果的比較：采取相同的評(píng)價(jià)方法，能將實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果評(píng)價(jià)臨床疼痛機(jī)理、輔助臨床疼痛的評(píng)估。提供絕對(duì)的而非相對(duì)的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，利于進(jìn)行群體間和群體內(nèi)部比較疼痛的評(píng)估相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”意義

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)

-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程

-評(píng)估療效，調(diào)整方案

-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)Ifwedon’tassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.（Ferrell)

如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁?。WHO將疼痛劃分成以下5種程度：

0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛；Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥

Ⅲ度：重度痛，不用藥不能緩解的持續(xù)痛；Ⅳ度：嚴(yán)重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等變化數(shù)字分級(jí)法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。

(2)口述言詞評(píng)分法

(verbalratingscales，VRS

法)

0級(jí)：無疼痛。

I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

III級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

(3)

視覺模擬法

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。

(4)

疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Bakcr臉——適用于3歲及以上人群

0:完全無疼痛感。2:偶爾感到疼痛,不影響日常生活。4:有疼痛感,但能輕微活動(dòng),如散步。6:有疼痛感,不能長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。8:有疼痛感,除上廁所外不能活動(dòng)。10:疼痛劇烈無法自由活動(dòng)。(5)長(zhǎng)海痛尺

長(zhǎng)海痛尺的特點(diǎn)：①符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)。②保留0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)。③解決了單用0-10痛尺評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過大的問題④解決了單用0-5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的問題。(6)疼痛問卷表麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)簡(jiǎn)明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)查表(BPI)附件簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）患者姓名：

病案號(hào)：

診斷：

評(píng)估時(shí)間：

評(píng)估醫(yī)師：

1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否2.請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。3.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？

8.在過去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）9.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您的影響（1）對(duì)日常生活的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對(duì)情緒的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對(duì)行走能力的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（4）對(duì)日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對(duì)與他人關(guān)系的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對(duì)睡眠的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對(duì)生活興趣的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）其他方法45區(qū)體表面積評(píng)分法多因素疼痛評(píng)分法臨床疼痛測(cè)量法術(shù)后痛Prince-Henry評(píng)分法行為疼痛測(cè)定法疼痛的準(zhǔn)確評(píng)估掌握正確的評(píng)估方法對(duì)患者的初始評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理、職業(yè)和社會(huì)的影響；既往評(píng)估疼痛的方式、所采取的治療方法和治療效果；有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史；合并疾病和其他情況；盡可能全面的進(jìn)行體格檢查；疼痛程度評(píng)估和疼痛性質(zhì)（如酸痛、麻木痛等）描述。2.定期再評(píng)價(jià)疼痛診療的道德規(guī)范我國(guó)醫(yī)德的基本原則救死扶傷，防病治病，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)。一、疼痛治療的道德規(guī)范二、疼痛治療的倫理觀疼痛：1.對(duì)病人心理的影響痛苦、絕望之中、嚴(yán)重心理障礙（如焦慮、恐懼、抑郁）嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、甚至產(chǎn)生輕生的念頭。2.對(duì)機(jī)體生理的影響長(zhǎng)期持續(xù)難忍癌痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生理功能，最后陷入惡病質(zhì)。3.對(duì)家庭和社會(huì)的影響

對(duì)家庭的影響

對(duì)社會(huì)的影響(社會(huì)角色驟變，對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)停止，更多的是需要社會(huì)照顧，給社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。昂貴的醫(yī)療費(fèi)用消耗等問題。三、完善告知義務(wù)，和諧醫(yī)患關(guān)系相互尊重相互理解相互信任相互溝通在醫(yī)療過程中相互合作良好的醫(yī)患關(guān)系樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)具有精湛的醫(yī)療技術(shù)充分行使“告知權(quán)”，滿足患者及家屬的“知情權(quán)”需求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到Pain

free

isthebasisof

enjoyablelife!

無痛是享受美好人生的前提疼痛科的治療范圍慢性疼痛創(chuàng)傷后慢性疼痛癌癥疼痛頭痛骨關(guān)節(jié)疼痛肌肉及軟組織慢性疼痛神經(jīng)病理性疼痛脊柱源性疼痛急性疼痛其他分娩痛內(nèi)臟痛術(shù)后疼痛急性創(chuàng)傷性疼痛非疼痛性疾病特發(fā)性面神經(jīng)炎。面肌痙攣。膈肌痙攣。眩暈。脈管炎、雷諾氏病等交感神經(jīng)相關(guān)性疾病。疼痛的診斷病史采集一般資料發(fā)病的原因或誘因病程疼痛特征既往史個(gè)人史和家族史體格檢查全面檢查?？茩z查輔助檢查影像學(xué)檢查：

X－ray、B超、CT、MRI、ECT等實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉、CRP、抗O、風(fēng)濕系列、HLA-B27、AFP、CEA等

疼痛的治療方法患者家屬應(yīng)理解并重視病人的疼痛！醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極評(píng)估和治療患者的疼痛?。√弁粗委熢瓌t診斷明確綜合治療安全有效疼痛治療的常用方法一、藥物治療研究表明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。二、多模式鎮(zhèn)痛三、超前鎮(zhèn)痛四、病人自控鎮(zhèn)痛五、硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛疼痛治療的常用方法六、神經(jīng)阻滯療法七、物理療法八、微創(chuàng)療法九、手術(shù)療法十、中醫(yī)中藥及針炙十一、電刺激療法十二、其他方法一：藥物治療

是疼痛治療最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要較長(zhǎng)時(shí)間用藥，為了維持治療水平的血漿藥物濃度，以采取定時(shí)定量服用為好；如待疼痛發(fā)作時(shí)使用。往往需要較大的藥量，而且維持時(shí)間較短，效果不夠理想。麻醉性鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥催眠鎮(zhèn)靜藥抗癲癇藥抗憂郁藥二：多模式鎮(zhèn)痛

（協(xié)同作用，減少作用）阿片類局麻藥非甾體抗炎藥作用機(jī)制阿片受體神經(jīng)鞘膜上Na通道，阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制PGE代表藥物嗎啡芬太尼布比卡因COX2-抑制劑鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)強(qiáng)中鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)廣譜交感阻滯抗炎，減少神經(jīng)可塑性改變相互協(xié)同降低嗎啡用量20-40%聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，或采用多種鎮(zhèn)痛措施達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物副作用的鎮(zhèn)痛模式。它代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。三：超前鎮(zhèn)痛

并不是特指在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是必須保證所用的神經(jīng)阻滯能夠持續(xù)到使外周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下，并且對(duì)于炎性因子的抑制要延續(xù)至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段。這很大程度上依賴于對(duì)末梢神經(jīng)的阻滯，使脊髓不“體驗(yàn)損傷”，減少留下?lián)p傷的“記憶”痕跡。四：病人自