內科護理學medicalnursing感染性心內膜炎病人的護理

內科護理學medicalnursing感染性心內膜炎病人的護理內科護理學medicalnursing感染性心內膜炎病人的護理內科護理學medicalnursing感染性心內膜炎病人的護理內科護理學medicalnursing感染性心內膜炎病人的護理Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物microbe心內膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內膜動脈內膜血小板纖維素團塊微生物炎癥細胞Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內膜動脈內膜血小板纖維素團塊微生物炎癥細胞Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌Infectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內膜炎

protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

一、自體瓣膜心內膜炎

病因

etiology：葡萄球菌25%急性—金黃鏈球菌65%亞急性—草綠色少見微生物為肺炎球菌，A鏈，淋球菌，流感桿菌；腸球菌，表皮葡萄球菌；10％真菌及立克次體、衣原體。鏈球菌葡萄球菌高壓腔瓣口先天缺損低壓腔發(fā)病機制（亞急性）：一、血流動力學（器質性心臟?。┵樕镄纬蓛饶す嘧p少，內膜損傷，易于微生物沉積、感染

二閉：心房主閉：心室室缺：右室發(fā)病機制（亞急性）：二、NBTE（非細菌性血栓性心內膜炎）：內皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細菌贅生物形成三、菌血癥：皮膚粘膜感染—細菌入血四、細菌感染無菌贅生物，并定居、繁殖：頻度、數(shù)量、能力發(fā)病機制（急性）主要累及正常瓣膜主動膜瓣常受累病原菌數(shù)量大毒力強高度侵襲性高度粘附能力病理

pathogenesisandpathology:心內感染和局部擴散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活發(fā)熱（多在2w內）最常見亞急性：隱匿，全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛急性：高熱寒戰(zhàn)，常心衰和栓塞癥狀。心臟雜音

80％-85％基礎心臟病繼發(fā)瓣膜損害關閉不全雜音

臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations:※臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations:線狀出血Osler結節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征三、周圍體征瘀點指和趾甲下線狀出血Roth斑:視網膜卵圓形出血斑，中央為白色Osler結節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑※臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations:動脈栓塞(20%-40%)

腦心臟脾腎腸系膜四肢肺栓塞非特異性癥狀

1脾大splenomegaly(15%-50%)2貧血anaemia3杵狀指/趾

并發(fā)癥complication急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟并發(fā)癥complication二、細菌性動脈瘤腦、內臟、四肢近端主動脈并發(fā)癥complication三、遷移性膿腫肝、脾、骨髓、神經系統(tǒng)并發(fā)癥complication四、神經系統(tǒng):

腦栓塞腦細菌性動脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎

并發(fā)癥complication五、腎臟

1、腎動脈栓塞，腎梗死

2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎

3、腎膿腫實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

常規(guī)檢驗

1）血尿、輕度蛋白尿

2）貧血

3）血沉二、血培養(yǎng)BloodCulture

實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

血培養(yǎng)BloodCulture診斷菌血癥和IE的最重要方法陽性率可達95％以上無需體溫升高時采血每次抽血10-20ml三、心臟彩超贅生物：經胸壁50%~75%

經食道95%＜5mm的贅生物贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞實驗室和輔助檢查

Laboratoryandassistantexamination

主動脈瓣贅生物二尖瓣及主動脈瓣贅生物處理要點

一、抗微生物藥物治療——最重要早期應用：連續(xù)3～5次血培養(yǎng)后充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素，亞急性針對鏈球菌病原微生物已知時，據(jù)藥敏結果用藥原則經驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素療程4～6w處理要點處理要點已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大，萬古真菌感染兩性霉素B處理要點二、手術治療人工瓣膜置換術適應癥嚴重瓣膜返流致心力衰竭真菌性內膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)反復發(fā)作大動脈栓塞，贅生物≥10mm主動脈瓣受累致房室傳導阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流預后prognosis自然病程：急性4周內死亡亞急性≥6月死因：心衰、腎衰、動脈瘤破裂、感染細菌學治愈五年存活率60%~70%復發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)

人工瓣膜心內膜炎

protheticvalveendocarditis

早期晚期時間術后60天內術后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黃鏈球菌草綠色起病急性暴發(fā)亞急性人工瓣膜心內膜炎

protheticvalveendocarditis預后不良難治愈早期手術靜脈藥癮者心內膜炎年輕男性致病菌：皮膚，金黃色葡萄球菌多累及正常瓣膜，三尖瓣50%急性，有遷移性感染灶亞急性多見于有感染性心內膜炎史者護理問題1．體溫過高2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量3．焦慮4．潛在并發(fā)癥：栓塞

護理措施——一般護理1．休息與活動急性者，臥床休息，限制活動，保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，減少探視。亞急性者，可適當活動，但應避免劇烈運動及情緒激動。護理措施——一般護理2．飲食高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇、易消化的半流質或軟食，補充營養(yǎng)和水分。有心力衰竭者，適當限制鈉鹽的攝入。注意變換飲食口味，做好口腔護理，以增進食欲。護理措施——病情觀察1．觀察體溫及皮膚黏膜每4～6小時測量體溫一次，繪制體溫曲線，觀察病人有無皮膚瘀點、指和趾甲下出血、osler結節(jié)等皮膚黏膜病損。2．栓塞的觀察注意觀察腦、腎、肺、脾和肢體動脈等栓塞的表現(xiàn)，有變化及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。護理措施——發(fā)熱護理高熱病人應臥床休息，給予物理降溫，準確記錄體溫變化。及時擦干汗液和更換衣服，保證被服干燥清潔，以增加舒適感。護理措施——用藥護理抗生素治療，觀察用藥效果及副作用。堅持大劑量全療程長時間的抗生素治療，嚴格按照時間點用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加病人的痛苦。護理措施——正確采集血培養(yǎng)標本告訴病人暫時停用抗生素和反復多次采血培養(yǎng)的必要性，取得病人理解與配合。①未經治療的亞急性病人，應在第一日隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。②用過抗生素者，停藥2-7日后采血。③本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次采血量10～20ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少應培養(yǎng)3周。

護理措施——健康指導疾病知識病人在施行口腔手術、泌尿、生殖和消化道的侵入性檢查或外科手術治療前應預防性使用抗生素。囑病人注意防寒保暖，保持口腔和皮膚清潔，少去公共場所。自我監(jiān)測體溫變化、有無栓塞表現(xiàn)，定期門診隨訪