病案首規(guī)范化填寫

病案首頁的規(guī)范化填寫杜大全2016.6當(dāng)前1頁，總共45頁。病案首頁的重要性1、為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息；2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；3、牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證；4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明；當(dāng)前2頁，總共45頁。

我院病案首頁共有二頁，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和住院費用情況6個組成部分，近100個信息點。當(dāng)前3頁，總共45頁。我院病案首頁當(dāng)前4頁，總共45頁。我院病案首頁當(dāng)前5頁，總共45頁。頁眉欄1、醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費

7.全自費8.其他社會保險9.其他

2、第

次住院

根據(jù)患者基本信息，如實填寫患者住院次數(shù)即將啟動的一人一號制將嚴(yán)格控制此欄信息的填寫當(dāng)前6頁，總共45頁。一、患者基本情況1、姓名（1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？āⅠ{駛證等）如實填寫；（2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。

姓名的錯誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報銷時產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時對病案的真實可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。當(dāng)前7頁，總共45頁。一、患者基本情況2、性別患者性別為男，出院科室為婦科、產(chǎn)科的情況時有發(fā)生，要求我們在患者性別序號填寫的時候要認(rèn)真仔細(xì)。3、出生日期出生日期要與身份證號相一致，與年齡相一致。4、國籍中國當(dāng)前8頁，總共45頁。一、患者基本情況5、新生兒情況填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。注：注意重量單位克，3800克√

3.8克×當(dāng)前9頁，總共45頁。一、患者基本情況6、出生地指患者出生時所在地點；7、籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫到市、縣；8、現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常住地址，應(yīng)具體到村組，社區(qū)，街道；9、戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫；10、工作單位指患者在就診前的工作單位及地址；盡量詳細(xì)當(dāng)前10頁，總共45頁。一、患者基本情況11、聯(lián)系人“關(guān)系”

指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。12、電話患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實填寫。當(dāng)前11頁，總共45頁。一、患者基本情況13、身份證（1）按照患者有效證件或口述如實填寫，注意與出生日期的核對；（2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師需口頭詢問，患者自身不能確定的填

“不祥”；注：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，不能空項！當(dāng)前12頁，總共45頁。一、患者基本情況14、職業(yè)

按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.0）要求填寫，共13種職業(yè)：

11.國家公務(wù)員13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員

21.企業(yè)管理員24.工人27.農(nóng)民

31.學(xué)生

37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者

54.個體經(jīng)營者70.無業(yè)人80.退（離）休人員

90.其他當(dāng)前13頁，總共45頁。一、患者基本情況15、婚姻（1）指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）兒童一律填1未婚，不能填寫9其他。16、入院途徑指患者收治入院治療的來源本院急診、門診診療后入院;其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院;其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時要填3其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。

當(dāng)前14頁，總共45頁。一、患者基本情況16、轉(zhuǎn)科科別（1）有轉(zhuǎn)科，用“→”表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別；（2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。17、實際住院（1）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天；（2）入院時間不能大于出院時間。當(dāng)前15頁，總共45頁。二、診斷治療情況出院診斷入院病情出院情況疾病編碼主要診斷對健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長有臨床未確定情況不明無治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9.其他ICD-10系統(tǒng)自動生成其他診斷此次來院進(jìn)行治療,產(chǎn)生費用（本次未做治療的可以不填）有臨床未確定情況不明無治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡9.其他當(dāng)前16頁，總共45頁。二、診斷治療情況1、入院病情

有：對應(yīng)本次出院診斷在入院時就已明確；

臨床未確定：對應(yīng)本次出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；

情況不明：對應(yīng)本次出院診斷在入院時情況不明；

無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本次出院診斷的診斷條目。當(dāng)前17頁，總共45頁。2、診斷符合情況需要填寫診斷符合的項目：

1.門診與出院

2.入院與出院

3.術(shù)前與術(shù)后

4.臨床與病理

5.放射與病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定4.未做二、診斷治療情況當(dāng)前18頁，總共45頁。二、診斷治療情況3、“出院情況”是4.死亡的

（1）主要診斷填寫導(dǎo)致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎（2）出院情況一律填寫“4”死亡；（3）離院方式填寫“5”死亡；當(dāng)前19頁，總共45頁。三、手術(shù)情況手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期

手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師傷口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助II助ICD-9-CM-3編碼介于入院日期和出院日期之間

按照手術(shù)分類級別正確填寫只要是產(chǎn)生費用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁必填按實際情況填寫按實際情況填寫準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口必填必填注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫完整，否則信息無法提??！當(dāng)前20頁，總共45頁。三、手術(shù)情況1、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口

不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為7％，污染切口為20％，污穢-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。當(dāng)前21頁，總共45頁。切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定當(dāng)前22頁，總共45頁。三、手術(shù)情況2、只要是產(chǎn)生費用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。

隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費勢在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對醫(yī)院來說是爭取最大限額費用報銷的有力數(shù)據(jù)。當(dāng)前23頁，總共45頁。三、手術(shù)情況3、主要手術(shù)及操作的選擇

主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。

一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。

當(dāng)前24頁，總共45頁。三、手術(shù)情況4、手術(shù)編碼的書寫順序

例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手

術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報告為子宮頸鱗

狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。

1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6，

2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。

按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對科研、管理、醫(yī)療付費、衛(wèi)生統(tǒng)計等卻十分有用。當(dāng)前25頁，總共45頁。三、手術(shù)情況5、一個相符合

手術(shù)欄手術(shù)風(fēng)險評估表中手術(shù)切口等級手術(shù)切口清潔程度

當(dāng)前26頁，總共45頁。四、其他情況1、損傷、中毒（ST碼）在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點強調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場所、進(jìn)行的活動等。它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。當(dāng)前27頁，總共45頁。四、其他情況根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡

要求首診醫(yī)生在接診時詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點。當(dāng)前28頁，總共45頁。四、其他情況2、病理診斷

（1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷

必填；編碼一定為（M/）碼；病理號必填；

（2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號必填；

注：病理號正確填寫格式2014-18181病理號錯誤填寫格式18181

201418181當(dāng)前29頁，總共45頁。四、其他情況3、藥物過敏

按實際情況填寫“有”或“無”；若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4、死亡者尸檢

死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請單，填寫清楚是否同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項填“1”；不同意則填“2”；患者未死亡寫“-”。當(dāng)前30頁，總共45頁。四、其他情況5、血型、Rh（1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB5.不詳；6.未查。（2）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（3）遵照對應(yīng)原則，即“6”、“4”對應(yīng)；

“5”、“3”對應(yīng)；6、簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各級醫(yī)師要及時簽字。當(dāng)前31頁，總共45頁。四、其他情況7、離院方式（1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。

（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。(自動出院告知書要有患者簽字)（5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。（6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。當(dāng)前32頁，總共45頁。四、其他情況8、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。9、顱腦損傷患者昏迷時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間，無顱腦損傷的情況寫“-”。當(dāng)前33頁，總共45頁。四、其他情況10、搶救搶救搶救次，成功次有搶救此項必填

當(dāng)前34頁，總共45頁。病案首頁填寫中存在的問題1，1、基本信息填寫不完整：常見的基本信息漏填項目有身份證號碼、郵政編碼、電話號碼、住址不詳細(xì)；未填寫血型或輸血品。當(dāng)前35頁，總共45頁。病案首頁填寫中存在的問題1，2、主次針對選擇錯誤：主要診斷選擇原則：本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。疾病診斷填寫應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則當(dāng)前36頁，總共45頁。病案首頁填寫中存在的問題1，2，1主要疾病放在前，次要診斷放在后1，2，2本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5損傷與中毒疾病放在前，非此類疾病放在后1，2，6傳染疾病放在前，非傳染疾病放在后當(dāng)前37頁，總共45頁。病案首頁填寫中存在的問題1，2，7危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重疾病放在后1，2，8已治療的疾病放在前，未治療的疾病放在后1，2，9花費醫(yī)療費用、精力多的及時間長的放在前，少的短的放在后1，2，10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。1，2，11腫瘤患者第一次確診，主要診斷是腫瘤；再次入院以并發(fā)癥為主要診斷；死亡時仍以腫瘤為主要診斷當(dāng)前38頁，總共45頁。病案首頁填寫中存在的問題1.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡（胃鏡等）檢查漏填。原因：

是由于醫(yī)務(wù)人員對病案首頁內(nèi)容填寫的不重視、不認(rèn)真造成的。