哮喘診治的資料

哮喘診治的資料第1頁/共36頁2

哮喘的定義GINA2005

哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應(yīng)性，從而產(chǎn)生喘息、氣急、胸悶、咳嗽的反復發(fā)作，常在晚間或凌晨發(fā)作。這種發(fā)作通常和廣泛多變的可逆性氣流受阻相關(guān)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。第2頁/共36頁哮喘病人正常人氣管鏡下哮喘的本質(zhì)：氣道炎癥第3頁/共36頁4流行病學特征發(fā)病率年齡差別性別差別城鄉(xiāng)差別家族史：40%第4頁/共36頁5第5頁/共36頁6導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖第6頁/共36頁7氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀過敏原職業(yè)性接觸慢性氣道改變哮喘的發(fā)生機制病毒感染氣道阻塞第7頁/共36頁8發(fā)病機制免疫-炎癥機制

1.變態(tài)反應(yīng)機制

2.淋巴細胞免疫失調(diào)(Th1/Th2)3.細胞因子和炎癥介質(zhì)（ET-1、MMP）

4.黏附分子的作用神經(jīng)機制氣道高反應(yīng)性第8頁/共36頁9臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽變異型哮喘體征重度哮喘的表現(xiàn)：心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺第9頁/共36頁10并發(fā)癥發(fā)作時：氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性并發(fā)癥：慢支、阻塞性肺氣腫、肺心病、支擴、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化第10頁/共36頁11實驗室檢查血液檢查痰液檢查呼吸功能檢查血氣分析X線檢查特異性變應(yīng)原的檢測第11頁/共36頁12哮喘的診斷病史初癥狀類型體格檢查肺功能測量測量變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)以確定危險因素第12頁/共36頁13反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘哮喘的診斷第13頁/共36頁14診斷方法

1、支氣管舒張試驗:*

速效2受體激動劑(萬托林)溶液泵或氣霧劑吸入

15-20分鐘后,喘息明顯緩解,哮鳴音明顯減少,FEV1上升12%,其絕對值增加200ml為陽性.

2、支氣管激發(fā)試驗

3、PEF變異率>20%有意義

最高PEF-最低PEF*PEF變異率=×100%

?(最高PEF+最低PEF）第14頁/共36頁15哮喘的分期與控制水平分級

第15頁/共36頁16臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min

輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120＞120或脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴張劑治療后PEF占預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或100L/min或作用持續(xù)時間＜2h

PaO2(吸空氣,mmHg)正常60~80＜60

PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45

SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90

pH值

降低哮喘急性發(fā)作期的分級第16頁/共36頁17治療前的哮喘病情嚴重程度的分級≥預計值的80%變異率<20%≤2次/月<1次/周一級間歇發(fā)作≥預計值的80%變異率20-30%>2次/月但<1次/周>1次/周,但<1次/日可能影響活動和睡眠二級輕度持續(xù)預計值的60－79%變異率>30%≥1次/周每日有癥狀影響活動和睡眠三級中度持續(xù)<預計值的60%變異率>30%頻繁每天有癥狀,頻繁,體力活動受限四級嚴重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀包括新發(fā)生的哮喘患者和暨往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療的患者第17頁/共36頁18

完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項特征）未控制（在任何1周內(nèi)）白天癥狀無（或≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或≥正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值（或本人最佳值）的80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次非急性發(fā)作期控制水平分級第18頁/共36頁19左心衰竭慢性阻塞性肺疾?。–OPD）上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷第19頁/共36頁20

哮喘的治療第20頁/共36頁21

吸入療法增加療效，減少不良反應(yīng)吸入激素：基本治療吸入2激動劑：迅速緩解癥狀普及應(yīng)用率：5%治療成功的關(guān)鍵第21頁/共36頁22吸入療法的方法氣霧劑氣霧劑+儲霧罐干粉吸入持續(xù)霧化第22頁/共36頁23第23頁/共36頁24第24頁/共36頁25準納器使用簡單、方便1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準納器使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備3

吸入

將吸嘴放入口中。由準納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。將準納器從口中拿出。繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準納器第25頁/共36頁26第26頁/共36頁27第27頁/共36頁28速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入長效2激動劑口服長效2激動劑LABA抗白三烯藥物茶堿類色甘酸鈉尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解藥物長期控制藥物哮喘的治療藥物第28頁/共36頁

ICS:目前最有效的抗炎藥物控制哮喘癥狀,減少哮喘發(fā)作的頻率改善肺功能降低氣道高反應(yīng)性降低住院率減少死亡第29頁/共36頁哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿哮喘控制治療12345治療級別－多數(shù)未治療的哮喘患者，起始治療應(yīng)從第2級開始；如果首診時有嚴重癥狀，提示哮喘未控制，起始治療應(yīng)從第3級開始。第30頁/共36頁治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘控制治療治療模式第31頁/共36頁

哮喘控制治療控制水平治療建議控制維持并尋求最低控制劑量部分控制考慮升級治療以達到哮喘控制未控制升級治療直至達到哮喘控制急性加重按急性加重治療升級降級治療哮喘藥物治療方案僅供內(nèi)部使用第32頁/共36頁哮喘急性發(fā)作：急診的處理明顯改善觀察1小時以上穩(wěn)定后回家臨床評價：病史，體征，PEForFEV1吸入支氣管舒張劑：每20分鐘一次，連續(xù)3次吸氧（必要時）

部分改善/反應(yīng)差全身使用激素明顯改善

回家反應(yīng)差入院呼吸衰竭入住ICU第33頁/共36頁

重