氮氣窒息事故案例經(jīng)驗分享

關(guān)于氮氣窒息事故案例經(jīng)驗分享第一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二一、事故單位簡介

大慶化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置,生產(chǎn)能力為5萬噸/年液氨，于2005年11月試投產(chǎn)運行。第二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二二、事故經(jīng)過2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。

2月19日對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。第三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二二、事故經(jīng)過2006年2月20日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬×等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，檢查凍堵泄漏情況。發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，又查看水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時20分，卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余×在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙×發(fā)現(xiàn)余×?xí)灥购?，立即下到罐?nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬×大喊快救人，并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史×見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級部門進(jìn)行匯報。第四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二

消防隊員和120救護(hù)人員將馬×等3人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均為氮氣窒息死亡。二、事故經(jīng)過第五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析1、直接原因

水封罐內(nèi)充滿氮氣，造成窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。第六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二2、間接原因

（1）施工單位項目副經(jīng)理余×違反建設(shè)集團(tuán)化建公司《安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測，沒有采取防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。三、事故原因分析第七頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

（2）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴大。第八頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二3、管理原因三、事故原因分析

（1）臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)任不清。合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項。第九頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告就自行組織施工。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設(shè)單位也沒有對施工單位的施工方案及“兩書一表”進(jìn)行審查。第十頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二

（2）建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。三、事故原因分析第十一頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二

（3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取有效的風(fēng)險控制和削減措施。三、事故原因分析第十二頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

（4）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴大。第十三頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

（5）對職工安全培訓(xùn)不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，但針對性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識欠缺。第十四頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二五、事故教訓(xùn)1、必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部。嚴(yán)肅處理基層干部違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。第十五頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二四、事故教訓(xùn)2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。生產(chǎn)單位必須加強對外來人員進(jìn)入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記。第十六頁，共十八頁，編輯于2023年，星期二四、事故教訓(xùn)