四診的課件資料

四診的課件資料第1頁/共274頁一望診

【目的要求】掌握得神、失神、假神、常色和病色以及五色所主病證的特征及臨床意義。熟悉常見異常形體、姿態(tài)的表現(xiàn)。了解望形體、望姿態(tài)、望頭面五官、望肢體皮膚、望二陰、望排出物、望小兒指紋的基本內(nèi)容。掌握舌診的方法，正常舌象、異常舌象的表現(xiàn)及其一般臨床意義。能夠識別臨床常見舌象。熟悉舌的結(jié)構(gòu)，舌診原理。

第2頁/共274頁【望診的定義】

望診

是醫(yī)生運用視覺觀察病人的神色形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物色質(zhì)的變化來診察病情的方法。

第3頁/共274頁望診全身望診(望神、色、形體、姿態(tài))局部望診(望頭面、五官、軀體、四肢、

二陰、皮膚)

望排出物(望痰涎、嘔吐物、二便等)望小兒指紋(附：望魚際絡脈、爪甲)舌診【內(nèi)容】第4頁/共274頁

全身望診

全身望診是醫(yī)生在診察病人時首先對病人的精神、面色、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)進行扼要地觀察，以期對病性的寒熱虛實和病情的輕重緩急獲得一個總體的印象。第5頁/共274頁

望神是通過觀察人體生命活動的整體表現(xiàn)來判斷病情的方法。神是人體生命活動的總稱。其概念有廣義、狹義之分：廣義的神，是指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)，可以說神就是生命；狹義的神，乃指人體的精神活動，可以說神就是精神。

望神應包括上述兩方面的內(nèi)容。望神第6頁/共274頁得神：

即有神，是精充氣足神旺的表現(xiàn)?！颈憩F(xiàn)】神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，面色榮潤，肌肉不削，動作自如，反應靈敏?！局鞑〖胺治觥刻崾菊龤獬渥悖珰獬涫?，機體功能正常，為健康的表現(xiàn)。神志清楚，語言清晰，面色榮潤，表情自然，是心的精氣充足的表現(xiàn)；目光明亮，精彩內(nèi)含，反應靈敏，動作靈活，體態(tài)自如，是肝腎精氣充足的表現(xiàn)；呼吸平穩(wěn)，肌肉不削，是脾肺精氣充足的表現(xiàn)?？傊?，這是正常人的神氣，即使有病，也是臟腑功能不衰，預后良好。第7頁/共274頁得神第8頁/共274頁少神：

輕度失神的表現(xiàn)?！颈憩F(xiàn)】精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉松軟，倦怠乏力，少氣懶言，動作遲緩。

【主病及分析】提示正氣不足，精氣輕度損傷，機體功能較弱。多見于輕病或恢復期病人，亦可見于體質(zhì)虛弱者。第9頁/共274頁少神第10頁/共274頁失神：

即無神，精虧神衰或邪盛神亂的表現(xiàn)，可見于久病、重病患者。

【表現(xiàn)】

因精虧神衰而失神者，其臨床表現(xiàn)一般為精神萎靡，面色無華，兩目晦暗，呼吸氣微或喘促，語言錯亂，形體羸瘦，動作艱難，反應遲鈍，甚則神識不清。

因邪盛神亂而致失神者，其臨床表現(xiàn)一般為壯熱煩躁，四肢抽搐；或神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關(guān)緊閉。

第11頁/共274頁【主病及分析】

精虧神衰——提示正氣大傷，精氣虧虛，機體功能嚴重衰減。多見于慢性久病病人，屬病重。邪盛神亂——提示邪氣亢盛，機體功能嚴重障礙，屬病重。神昏譫語或言語失倫，面色晦暗，表情淡漠或呆板，是心的精氣衰??；目暗睛迷，反應遲鈍，動作失靈，強迫體位，是肝腎精氣俱衰；呼吸異常，大肉已脫，是肺脾精氣衰竭。若見循衣摸床，撮空理線，神昏譫語，是邪陷心包，陰陽離絕的危候。總之，失神是臟腑功能衰敗的表現(xiàn)，預后不良。第12頁/共274頁失神第13頁/共274頁失神第14頁/共274頁假神：

是重危病人出現(xiàn)的精神暫時“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)，臨終前的預兆。

【表現(xiàn)】久病重病之人，本已失神，但突然精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽而清亮起來；或原來面色晦暗，突然顴赤如妝；或原來毫無食欲，忽然食欲增強。

【主病及分析】病危。常是重病病人臨終前的表現(xiàn)，古人比作“回光返照”或“殘燈復明”。臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離絕。第15頁/共274頁假神第16頁/共274頁

對比總結(jié)表

——

得神、少神、失神、假神鑒別表觀察項目得神少神失神假神神志語言神志清楚語言清晰精神不振，懶言精神萎靡，語言錯亂，或神昏譫語，或卒然昏仆突然神識清醒

言語不休，想見親人兩目精彩乏神晦暗突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露呼吸平穩(wěn)少氣氣微或喘促

面色形體面色榮潤肌肉不削面色少華，倦怠乏力，肌肉松軟面色無華，形體羸瘦面色無華，兩顴泛紅如妝動作反應動作自如反應靈敏動作遲緩動作艱難，反應遲鈍，或煩燥不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理線，或兩手握固，牙關(guān)緊急

飲食

突然食欲增進第17頁/共274頁

觀察病人面部及全身皮膚的顏色與光澤的變化以了解病情的方法。望色第18頁/共274頁色與澤

【概念】色——皮膚的顏色，色調(diào)變化；澤——皮膚的光澤，明度變化。

【意義】

皮膚顏色：面部顏色屬血、屬陰，反映了血液盛衰和運行的情況。在病理狀態(tài)下，則可反映疾病的不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。

皮膚光澤：面部光澤屬氣、屬陽，是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)。可反映臟腑精氣的盛衰，對判斷病情的輕重和預后有重要的意義。凡面色榮潤光澤者，為臟腑精氣未衰，屬無病或病輕；凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。第19頁/共274頁面部與臟腑相關(guān)部位

面部分臟腑部位：根據(jù)《靈樞·五色篇》的分法，把整個面部的名稱分為：

鼻——明堂

眉間——闕

額——庭(顏)

頰側(cè)——藩

耳門——蔽第20頁/共274頁

按照上述名稱與五臟相關(guān)的位置是：庭-面首闕上-咽喉闕中(印堂)-肺闕下(下極，山根)-心下極之下(年壽)-肝肝部左右-膽肝下(準頭)-脾方上(脾兩旁)-胃中央(顴下)-大腸挾大腸-腎明堂(鼻端)以上-小腸明堂以下-膀胱子處第21頁/共274頁望色十法

--浮沉、清濁、微甚、散搏、澤夭浮是色顯于皮膚之間，主病在表；沉是色隱于皮膚之內(nèi)，主病在里。初浮后沉是病自表入里；初沉后浮是病由里出表。清是清明，其色舒，主病在陽；濁是濁暗，其色慘，主病在陰。自清而濁，是陽病轉(zhuǎn)陰；自濁而清，是陰病轉(zhuǎn)陽。微是色淺淡，主正氣虛；甚是色深濃，主邪氣盛。散者疏離，其色開，主病近將解；搏者壅滯，其色閉，主病久漸聚。先散后搏，病雖近而漸聚；先搏后散，病雖久而將解聚。澤是氣色潤澤，主生；夭是氣色枯槁，主死。先夭而漸澤，精神復盛；先澤而后夭，血氣益衰?？傊?，十法可從總體上辨表里、陰陽、虛實、久近、成敗。第22頁/共274頁常色與病色

常色【概念】指人在正常生理狀態(tài)時面部的色澤?！颈憩F(xiàn)】面部皮膚光明潤澤?！疽饬x】是有神氣的表現(xiàn)，顯示人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正常。第23頁/共274頁

中國人正常人面色應是紅黃隱隱，明潤含蓄。這就是有胃氣、有神氣的常色。但是由于體質(zhì)稟賦不同，有人可能偏紅、偏黑或偏白；由于生理活動的變化，有時可能偏青、偏白、偏紅等等。這些都是正?，F(xiàn)象，所以不論何色，只要有神氣、有胃氣，便是常色。所謂有神氣，即光明潤澤；所謂有胃氣，即隱約微黃，含蓄不露。第24頁/共274頁常色可分為主色和客色

（1）主色

【概念】是人生來就有的基本面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變。

（2）客色

【概念】是因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。

【表現(xiàn)】春應稍青，夏應稍紅，長夏應黃，秋應稍白，冬應稍黑，四季皆黃。人的面色也可因情緒變化、劇烈運動、飲酒、水土影響等而發(fā)生變化，但只要明潤含蓄，均非病色。

第25頁/共274頁病色

【概念】疾病時的面部色澤?！颈憩F(xiàn)】一切反常的色澤都屬病色。病色的出現(xiàn)，不論何色，或晦暗枯槁，或鮮明暴露，或雖明潤含蓄，但不應時應位，或某色獨見，皆為病色?！疽饬x】臟腑精氣受損，胃氣不能上榮。

【分類】病色又有惡善

之分。第26頁/共274頁

病色交錯簡表五臟正病正色病色交錯

色生?。兄槪?/p>

病生色

（吉中小逆）

病克色

（兇中之順）

色克病

（兇中之逆）肝青黑赤黃白心赤青黃白黑脾黃赤白黑青肺白黃黑青赤腎黑白青赤黃第27頁/共274頁五色主病第28頁/共274頁顏色五行五臟主病及機理特點青木肝

主

風

風氣通肝，肝失疏泄，氣血不暢面色青

主

痛

氣道不通，氣血阻滯陣發(fā)性

主

寒

寒主收引，經(jīng)脈拘急，血行不暢青黑

主血瘀

瘀阻血脈青紫第29頁/共274頁顏色五行五臟主病及機理特點紅火心主熱實熱則血行加快，絡脈血液充盈滿面通紅虛顴部潮紅

戴陽證虛陽外越面紅如妝第30頁/共274頁顏色五行五臟主病及機理特點黃土脾主濕濕證濕邪阻遏，氣血受困面黃而垢黃疸濕郁發(fā)黃陽黃黃如橘子陰黃黃如煙薰主虛脾虛升化之源不足，榮血虧虛淡黃消瘦水濕失運，阻遏氣血淡黃浮胖第31頁/共274頁顏色五行五臟主病及機理特點白金肺主虛陽虛推動無力，氣血不充白氣虛淡白血虛榮血虧虛，不能上榮淡白黃瘦主脫血

血脈空虛白而無華第32頁/共274頁顏色五行五臟主病及機理特點黑水腎

主寒血失溫養(yǎng)，血行不暢面色黧黑主腎虛陽虛陰虛陰虛內(nèi)熱，虛火上薰黑而干焦

主水飲腎虛水泛，氣血受困眼眶黑

主血瘀瘀阻經(jīng)脈紫黑第33頁/共274頁青第34頁/共274頁青第35頁/共274頁紅第36頁/共274頁紅第37頁/共274頁黃第38頁/共274頁白第39頁/共274頁黑第40頁/共274頁

觀察病人形體的強弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等來診察病情的方法。望形體第41頁/共274頁形體弱強

觀察形體強弱時，要將形體的外在表現(xiàn)與機體的功能狀態(tài)、神的衰旺等結(jié)合起來，進行綜合判斷。

第42頁/共274頁【表現(xiàn)及意義】

體強：即體質(zhì)強壯。表現(xiàn)為骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤。同時精力充沛，食欲旺盛。說明體魄強壯，內(nèi)臟堅實，氣血旺盛，抗病力強，有病易治，預后較好。

體弱：即體質(zhì)衰弱。表現(xiàn)為骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁。同時精神不振，食少乏力。說明體質(zhì)虛衰，內(nèi)臟脆弱，氣血不足，抗病力弱，有病難治，預后較差。第43頁/共274頁形體胖瘦

正常人體形適中，各部組織勻稱。過于肥胖或過于消瘦都可能是病理狀態(tài)。

第44頁/共274頁【表現(xiàn)及意義】體胖能食，肌肉堅實，神旺有力者，多屬形氣有余，是精氣充足、身體健康的表現(xiàn)。

體胖食少，肉松皮緩，神疲乏力者，多屬形盛氣虛，是陽氣不足、多痰多濕的表現(xiàn)，易患痰飲、中風等病，即"肥人濕多"。體瘦食多，屬中焦有火。體瘦食少，屬中氣虛弱。

形瘦顴紅、皮膚干焦者，多屬陰血不足、內(nèi)有虛火的表現(xiàn)，易患肺癆等病。即“瘦人火多”。久病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危，即"大骨枯槁，大肉陷下"。第45頁/共274頁浮腫

面浮肢腫而腹脹為水腫證;

腹脹大如裹水、臍突、腹部有青筋是臌脹之癥。第46頁/共274頁

是觀察病人的動靜姿態(tài)和肢體的異常動作來診察病情的方法。望姿態(tài)第47頁/共274頁

病人的動靜姿態(tài)，和疾病有密切的關(guān)系，不同的疾病產(chǎn)生不同的病態(tài)。瞼、面、唇、指(趾)不時顫動，在外感熱病中，多是發(fā)痙的預兆；在內(nèi)傷雜病中，多是血虛陰虧，經(jīng)脈養(yǎng)。

手足蠕動，多屬虛風內(nèi)動。

四肢抽搐或拘攣，項背強直，角弓反張，屬于痙病，或因于風，或因于寒，或因于濕，或因于熱，或因于虛，多見于肝風內(nèi)動之熱極生風、小兒驚風、溫病熱入營血，亦可見于氣血虛筋脈失養(yǎng)。此外，癇證、破傷風、狂犬病等，亦致動風發(fā)痙。

若兩手撮空，或循衣摸床，則是失神的危重證候。第48頁/共274頁若手足軟弱無力，行動不靈而無痛，是痿證，多由陽明濕熱或脾胃氣虛，或肝腎不足所致。關(guān)節(jié)腫痛，以致肢體動作困難，是痹證

。

四肢不用、麻木不仁，或拘急，或痿軟，為癱瘓。

卒然昏倒，神志不清，半身不遂，口眼歪斜，為中風入臟；若神志清楚，僅半身不遂(偏癱)，或口眼歪斜，為風中經(jīng)絡，或中風之后遺癥。

若卒然昏倒，而呼吸自續(xù)，多為厥證。

卒倒而口開，手撒遺尿，是中風脫證；牙關(guān)緊閉，兩手握固，是中風閉證。盛夏卒倒面赤而汗出，多為中暑。

第49頁/共274頁

咳嗽呼吸氣粗，咳嗽喘促，難于平臥，坐而仰首者——肺有痰熱，肺氣上逆之實證；喘促氣短，坐而俯首，動則喘甚——肺虛或腎不納氣；身腫心悸，氣短咳喘，喉中痰鳴——腎虛水泛，水氣凌心射肺。第50頁/共274頁

局部望診

一、望頭面

1.頭部（包括頭形、囟門、動態(tài)、頭發(fā)）

（1）頭形

小兒頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下者，多屬先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦所致。

小兒頭顱狹小，頭頂尖圓，顱縫早合，智力低下者，多因腎精不足，顱骨發(fā)育不良所致。

小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形者，亦是腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發(fā)育不良的表現(xiàn)，可見于佝僂病、先天性梅毒等患兒。

望頭面－頭部第51頁/共274頁（2）囟門

囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊所形成的骨間隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，約在出生后2～4個月時閉合。前囟呈菱形，約在出生后12～18個月時閉合，是臨床觀察的主要部位。

囟門突起：稱為囟填。多屬實證。為溫病火邪上攻，或腦髓有病，或顱內(nèi)水液停聚所致。但在小兒哭泣時囟門暫時突起為正常。

囟門凹陷：稱為囟陷。多屬虛證?？梢娪谕聻a傷津、氣血不足和先天精氣虧虛、腦髓失充的患兒。但6個月以內(nèi)的嬰兒囟門微陷屬正常。

囟門遲閉（解顱）：是腎氣不足、發(fā)育不良的表現(xiàn)。多見于佝僂病患兒，常兼有“五軟”(頭軟、項軟、手足軟、肌肉軟、口軟)、“五遲”(立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲)等癥狀表現(xiàn)。望頭面－頭部第52頁/共274頁（3）動態(tài)

病人頭搖不能自主，不論成人或小兒，多為肝風內(nèi)動之兆，或為老年氣血虛衰，腦神失養(yǎng)所致。（4）頭發(fā)頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰關(guān)系密切，故望發(fā)主要可以診察腎氣的強弱和精血的盛衰。正常人發(fā)黑稠密潤澤，是腎氣充盛、精血充足的表現(xiàn)。望頭面－頭部第53頁/共274頁

發(fā)黃干枯，稀疏易落，多屬精血不足，可見于大病后和慢性虛損病人。

突然片狀脫發(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，稱為斑禿，多為血虛受風所致。

青壯年頭發(fā)稀疏易落，有眩暈、健忘、腰膝酸軟表現(xiàn)者為腎虛；有頭皮發(fā)癢、多屑、多脂表現(xiàn)者為血熱化燥所致。

青年白發(fā)，伴有腎虛癥狀者屬腎虛，伴有失眠健忘癥狀者為勞神傷血所致，但亦有因先天稟賦所致者，不屬病態(tài)。

小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長遲緩，甚至久不生發(fā)，多因先天不足，腎精虧損所致。

小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤，可見于疳積病。望頭面－頭部第54頁/共274頁2、面部（1）面腫

面部浮腫多見于水腫病，常是全身水腫的一部分。其中眼瞼顏面先腫，發(fā)病較速者為陽水，多由外感風邪、肺失宣降所致；兼見面白，發(fā)病緩慢者屬陰水，多由脾腎陽衰，水濕泛溢所致；兼見面唇青紫、心悸氣促、不能平臥者，多屬心腎陽衰，血行瘀阻，水氣凌心所致。望頭面－面部第55頁/共274頁（2）腮腫

一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛者，常為痄腮。為外感溫毒之邪所致，多見于兒童，屬傳染病。若顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱、疼痛者，屬發(fā)頤。為陽明熱毒上攻所致。（見圖）望頭面－面部第56頁/共274頁（3）口眼歪斜

又稱口眼喎斜。單見一側(cè)口眼歪斜而無半身癱瘓，患側(cè)面肌弛緩，額紋消失，眼不能閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂，向健側(cè)歪斜者，為風邪中絡。若僅口角歪斜兼半身不遂者，則為中風病，為肝陽上亢，風痰阻閉經(jīng)絡所致。

（4）特殊面容"苦笑貌“即由于面肌痙攣所呈現(xiàn)的痙笑面容，多見于新生兒臍風、破傷風等病人。"獅面"，即面部出現(xiàn)凸凹不平的結(jié)節(jié)，可見于麻風病人。望頭面－面部第57頁/共274頁二、望五官

1、望目（1）瞳仁：

瞳仁屬腎，稱為“水輪”；黑睛屬肝，稱為“風輪”；兩眥血絡屬心，稱為“血輪”；白睛屬肺，稱為“氣輪”；眼瞼屬脾，稱為“肉輪”。（見圖）

望五官－目第58頁/共274頁（2）目神：眼睛黑白分明，精采內(nèi)含，神光充沛，有眵有淚，視物清晰，是眼有神，雖病易治。反之白睛暗濁，黑眼色滯，失卻精彩，浮光暴露，無眵無淚，視物模糊，是眼無神，病屬難治。

（3）目色：目眥赤痛為心火。白睛赤為肺火，或外感風熱，黃為濕熱內(nèi)盛的黃疸。珠腫為肝火。眼胞皮紅濕爛，是脾火。全目赤腫，是肝經(jīng)風熱。目眥淡白的是血虧，目胞上下鮮明的，是痰飲病。目胞色暗晦，多屬腎虛。望五官－目第59頁/共274頁（4）目形(眼態(tài))目窠腫：目窠微腫，如新臥起之狀，面有水氣色澤，是水腫病初起之證。脾虛與脾熱也有上下眼瞼腫的，脾熱的腫勢急而色紅，脾虛的腫勢緩而寬軟無力。目窠內(nèi)陷：目精下陷窠內(nèi)，是五臟六腑精氣已衰，病屬難治。眼生翳膜：翳生于黑睛，膜生于白睛，皆屬外障眼病。多由六淫邪毒外侵，或內(nèi)有食滯、痰火、濕熱等，或七情郁結(jié)，臟氣虛損，或由外傷所致。外觀正常，或瞳仁變色變形，出現(xiàn)視力障礙者，皆為內(nèi)障眼病。多由七情內(nèi)傷，氣血雙虧，或肝腎不足，陰虛火旺，或外邪引動積熱而發(fā)?？傊庹隙鄬?，內(nèi)障多虛。望五官－目第60頁/共274頁（4）目形(眼態(tài))眼睛突起：眼睛突起而喘的，是肺脹。頸腫眼突是癭腫。單眼突出，多屬惡候。胬肉攀眼：目眥赤脈胬肉，橫布白睛，漸侵黑睛，故名胬肉攀睛。多由心肺二經(jīng)風熱壅盛，經(jīng)絡瘀滯，或脾胃濕熱蘊蒸，血滯于絡或由腎陰暗耗，心火上炎所致。針眼、眼丹：胞瞼邊緣，起核如麥粒，紅腫較輕，曰針眼；若紅腫較重，胞瞼漫腫，曰眼丹。瞳孔縮小：多屬肝膽火熾所致；亦可見于中毒，如川烏、草烏、毒蕈、有機磷農(nóng)藥中毒等。

瞳孔散大：可見于腎精耗竭的病人，屬病危，兩側(cè)瞳孔完全散大則是臨床死亡的指征之一。如一側(cè)瞳孔逐漸散大，可見于中風或顱腦外傷病人，亦屬危候。此外亦可見于五風內(nèi)障(青光眼)病人。望五官－目第61頁/共274頁（4）目形(眼態(tài))瞪目直視：即病人兩眼固定前視、神志昏迷，為臟腑精氣將絕，屬病危。

戴眼反折：即病人兩目上視，不能轉(zhuǎn)動，項強抽搐，角弓反張。為太陽經(jīng)絕證，亦屬病危。

橫目斜視：多屬肝風內(nèi)動。因足厥陰肝經(jīng)系于目系，肝風內(nèi)動牽引目系故可見橫目斜視。

昏睡露睛：多屬脾胃虛衰。可見于吐瀉傷津和慢脾風的患兒。為脾虛清陽不升，氣血不足，胞瞼失養(yǎng)，啟閉失司所致。胞瞼下垂：又稱瞼廢。雙瞼下垂者，多為先天不足、脾腎虧虛；單瞼下垂者，多因脾氣虛衰或外傷所致。望五官－目第62頁/共274頁2.望耳

（1）色澤

正常人耳廓色澤紅潤，是氣血充足的表現(xiàn)。

耳輪淡白，多屬氣血虧虛。耳輪紅腫，多為肝膽濕熱或熱毒上攻。耳輪青黑，可見于陰寒內(nèi)盛或有劇痛的病人。耳輪干枯焦黑，多屬腎精虧耗，精不上榮，為病重，可見于溫病晚期耗傷腎陰及下消等病人。小兒耳背有紅絡、耳根發(fā)涼，多為出麻疹的先兆。望五官－耳第63頁/共274頁（2）形態(tài)

正常人耳廓厚大，是腎氣充足的表現(xiàn)。

耳廓瘦小而薄，是先天虧損，腎氣不足。耳輪干枯萎縮，多為腎精耗竭，屬病危。耳輪皮膚甲錯，可見于血瘀日久的病人。望五官－耳第64頁/共274頁3、望鼻

（1）色澤正常人鼻色紅黃隱隱，含蓄明潤，是胃氣充足的表現(xiàn)。

鼻端色白，多屬氣血虧虛，或見于失血病人。鼻端色赤，多屬肺、脾蘊熱。鼻端色青，多見于陰寒腹痛病人；若兼鼻端發(fā)涼，則病情更為嚴重。鼻端色微黑，常是腎虛寒水內(nèi)停之象。鼻端晦暗枯槁，則為胃氣已衰，屬病重。望五官－鼻第65頁/共274頁（2）形態(tài)

鼻紅腫生瘡，多屬胃熱或血熱。鼻端生紅色粉刺，稱為“酒皶鼻”，多因肺胃蘊熱所致。鼻柱潰陷，多見于梅毒病人。鼻柱塌陷，眉毛脫落，多見于麻風惡候。鼻翼煽動，多見于肺熱或哮喘病人，是肺氣不宣、呼吸困難的表現(xiàn)。望五官－鼻

第66頁/共274頁4、望口唇

（1）唇色：唇色紅潤：此為正常人的表現(xiàn)，說明胃氣充足，氣血調(diào)勻。唇色淡白：此為血虧，血不上榮，故毫無血色?？梢娪诖笫а幕颊摺４缴t：此為虛為寒，多屬血虛或氣血雙虛，體質(zhì)稍弱而無病之人亦見此唇色。唇色深紅：此為實為熱。深紅而干，是熱盛傷津。赤腫而干者，為熱極。如櫻桃紅色者，每見于煤氣中毒。唇色青黑：唇淡紅而黑的是寒甚，唇口青黑則是冷極。口唇色青，為氣滯血瘀，所以青黑也主痛。青而深紫，是內(nèi)有郁熱。環(huán)口黑色是腎絕，口唇干焦紫黑更是惡候。望五官－口唇第67頁/共274頁（2）形態(tài)：

口唇干裂，為津液損傷。見于外感燥熱，邪熱傷津。亦見于脾熱，或為陰虛津液不足?？诮橇飨眩鄬倨⑻摑袷?，或胃中有熱。往往見于小兒，或因中風口歪，不能收攝。（見右圖）新生兒撮口，不能吸吮，見于小兒臍風。撮口色青，抽搐不止，是肝風侮脾?？卩湟嘁娪谝叨玖?，也稱噤口痢。望五官－口唇第68頁/共274頁（2）形態(tài)：

口糜者是口內(nèi)糜腐，色白形如苔蘚，拭去白膜則色紅刺痛。多由陽旺陰虛或脾經(jīng)濕熱內(nèi)郁，以致熱邪熏蒸而成?？诏徥强趦?nèi)唇邊生白色小泡，潰爛后紅腫疼痛，亦稱“口破”、“口疳”。由于心脾二經(jīng)積熱上熏所致。實火者爛斑密布，色鮮紅；虛火者，有白斑而色淡紅。嬰兒滿口白斑如雪片，稱“鵝口瘡”，系胎中伏熱蘊積心脾所致。望五官－口唇第69頁/共274頁第70頁/共274頁望齒：牙齒潔白潤澤，是津液內(nèi)充、腎氣充足的表現(xiàn)，雖病而津未傷。

牙齒黃而干燥者，是熱盛傷津，見于溫病極期。若光燥如石，是陽明熱盛。若燥如枯骨，是腎陰枯涸。咬牙嚙齒，是濕熱動風，將成痙病。若咬緊牙關(guān)難開者，為風痰阻絡，或熱盛動風。睡中齘齒者，多為內(nèi)熱或積滯。

牙齒松動稀疏、齒根外露者，多屬腎虛，或虛火上火。小兒齒落久不生者，是腎氣虧。

病重而齒黃枯落者，是骨絕。

牙床腐爛，牙齒脫落者，是“牙疳”之兇候。望五官－口唇第71頁/共274頁望齦

牙齦淡白者，多是血虛、血少不能充于齦絡所致。

齦肉萎縮而色淡者，多屬胃陰不足，或腎氣虛乏。齒齦紅腫者，多是胃火上炎。

齒縫出血，痛而紅腫，多為胃熱傷絡。若不痛不紅微腫者，多為氣虛，或腎火傷絡。

齦間長出胬肉，此曰“齒壅”，多由好食動風之物所致。望五官－口唇第72頁/共274頁5、望咽喉：

(1)辨紅腫潰爛：

咽紅腫脹而痛，甚則潰爛或有黃白色膿點，此為乳蛾，多因肺胃熱毒壅盛所致。（見右圖）若紅色嬌嫩，腫痛不甚，多為腎水虧少，陰虛火旺所致。望五官－咽喉第73頁/共274頁(1)辨紅腫潰爛：

若咽喉漫腫，色淡紅者，多為痰濕凝聚。

若色淡紅不腫，微痛反復發(fā)作，或喉癢干咳，多為氣陰兩虧，虛火上浮。咽喉腐爛，周圍紅腫，多為實證；若腐爛分散淺表者，為肺胃之熱尚輕，而成片或洼陷者，為火毒壅盛。潰腐日久，周圍淡紅或蒼白者，多屬虛證；腐爛分散淺表者，為虛火上炎，成片或洼陷者，多為氣血不足，腎陰虧損，邪毒內(nèi)陷。望五官－咽喉第74頁/共274頁(2)辨?zhèn)文ぃ簼€處上覆白腐，形如白膜，故曰偽膜。

偽膜松厚，容易拭去，去后不復生，此屬胃熱，證較輕。

偽膜堅韌，不易剝離，重剝則出血，或剝?nèi)ルS即復生，此屬重證，多是白喉，又稱“疫喉”，因肺胃熱毒傷陰而成。望五官－咽喉第75頁/共274頁（3）辨膿液：

咽喉局部紅腫高突，有波動感，壓之柔軟凹陷者，多已成膿；壓之堅硬則尚未成膿。

膿液稠黃者，屬實證；清稀或污穢者，多為正虛不能勝邪。

膿液易排出，創(chuàng)面愈合快，屬體壯正氣足；若膿液難清除，潰處愈合慢，屬體弱正虛。望五官－咽喉第76頁/共274頁三、望頸項

1、癭瘤：頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，或大或小，可隨吞咽轉(zhuǎn)動，名曰"癭瘤"或"頸癭"。多由肝郁氣結(jié)痰凝所致，或與地方水土有關(guān)。望頸項第77頁/共274頁2、瘰疬：頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，名“瘰疬”，多由肺腎陰虛，虛火灼津，結(jié)成痰核，或感受風火時毒，致氣血壅滯，結(jié)于頸項。

3、項強與項軟：頭項強直者，邪氣實，多由溫病火邪上攻所致。頭項軟弱，頭重傾垂者，正氣虛，多屬腎氣虧損。4、頸脈動：頸脈跳動明顯者，多見于水腫病。臥則頸脈怒張，常見于心陽虛衰，水氣凌心之證。望頸項第78頁/共274頁四、望胸脅外形

1、胸廓扁平：即胸廓較正常人扁，前后徑小于左右徑的一半，又稱“扁平胸”。屬形瘦陰虛體質(zhì)，多見于肺腎陰虛或氣陰兩虛的病人。亦可見于體弱者。2、胸廓膨隆：即胸廓較正常人圓，前后徑與左右徑相等。胸廓呈圓桶狀又稱“桶狀胸”。多為久病咳喘，耗傷肺腎，以致肺氣不宣而壅滯，日久促成胸廓變形。望胸脅第79頁/共274頁桶狀胸望胸脅第80頁/共274頁3、雞胸：即胸骨下部明顯前突，胸廓前后徑長而左右徑短，肋骨側(cè)壁凹陷，形似雞胸，多見于兒童。因先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不充，骨骼發(fā)育異常所致。4、肋如串珠：

即肋骨與軟骨連接處變厚增大，狀如串珠。可見于腎氣不足，發(fā)育不良的佝僂病患兒。

5、乳房腫潰：

婦女哺乳期乳房紅腫熱痛，乳汁不暢，甚則破潰流膿，身發(fā)寒熱者，為乳癰。多因肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感邪毒所致。望胸脅第81頁/共274頁五、望腹部

1、腹部膨隆

即仰臥時前腹壁明顯高于胸骨至恥骨中點連線。若單腹膨脹，四肢消瘦者，多屬臌脹病，為肝氣郁滯，濕阻血瘀所致。若腹部脹大，周身俱腫者，多屬水腫病，為肺脾腎三臟功能失調(diào)、水濕泛溢肌膚所致。腹局部膨隆，則多見于積聚病人，須結(jié)合按診進行辨證。望腹部第82頁/共274頁2、腹部凹陷

即仰臥時前腹壁明顯低于胸骨至恥骨中點連線。若腹部凹陷，形體消瘦，多屬脾胃虛弱，氣血不足，可見于久病脾胃氣虛、機體失養(yǎng)，或新病吐瀉太過、津液大傷的病人。若腹皮甲錯，深凹著脊，可見于長期臥床不起、肉消著骨的病人，為精氣耗竭，屬病危。望腹部第83頁/共274頁3、腹壁青筋暴露

病人腹大堅滿，青筋怒張，多屬肝郁血瘀。因肝郁氣滯、脾虛濕阻日久而血行不暢，脈絡瘀阻所致，見于臌脹病的重證。（見右圖）望腹部第84頁/共274頁4、臍部異常

新生兒臍部色青或黑，局部發(fā)硬，多為臍風危證。嬰幼兒臍部紅腫糜爛，或流膿水，稱為“臍瘡”，多因臍部不潔，濕熱蘊結(jié)而發(fā)。水腫、臌脹病人臍部突出，多為脾腎虛衰，屬病重。望腹部第85頁/共274頁六、望皮膚

1、色澤

(1)皮膚發(fā)赤：

皮膚變紅，如染脂涂丹，病名“丹毒”。發(fā)于全身，初起有如紅色云片，往往游行無定，或浮腫作痛，稱為“赤游丹毒”。多因心火偏旺，風熱乘襲所致，在小兒則與胎毒有關(guān)。若發(fā)于小腿，則稱為“流火”，發(fā)于頭面者為“抱頭火丹”。如下肢紅腫，多為腎火內(nèi)蘊，濕熱下注。望皮膚第86頁/共274頁望皮膚(2)皮膚發(fā)黃：

皮膚、面目、爪甲皆黃，明顯地超出常人之黃，是黃疸病。分陽黃、陰黃兩大類：

陽黃：黃色鮮明如橘子色，伴有汗、尿色深黃如黃柏汁，口渴而舌苔黃膩。一般多因脾胃或肝膽濕熱所致。（見圖）陰黃：黃色晦暗如煙熏，伴有畏寒、口淡苔白膩等，多因脾胃為寒濕所困。第87頁/共274頁

(3)皮膚發(fā)黑：

皮膚黃中顯黑，黑而晦暗，稱“黑疸”，又稱“女勞疸”。多由勞損傷腎而來。望皮膚第88頁/共274頁

2、潤枯

皮毛潤澤者，太陰氣盛；皮毛枯槁者，太陰氣衰。皮聚毛落者，肺損；皮枯毛折者，肺絕。

皮枯如魚之鱗，稱肌膚甲錯。若兼眼眶暗黑，為內(nèi)有干血；若兼腹中急痛，多為內(nèi)生癰膿。皮膚脫若蛇皮，或遍身如癬者，或皮膚潰爛而無膿者，多屬癘風皮病。（見圖）望皮膚第89頁/共274頁

3、腫脹腫與脹不同，頭面、胸腹、腰背、四肢浮腫者曰腫；只腹部膨脹鼓起者曰脹，亦稱臌脹。腫脹而見缺盆平、或足心平、或背平、或臍突、或唇黑者，多屬難治。皮膚出現(xiàn)白色小皰疹，晶瑩如粟，高出皮膚，擦破流水，多發(fā)于頸胸部，四肢偶見，面部不發(fā)，兼有身熱不揚等濕熱證表現(xiàn)者為"白"，因外感濕熱之邪，郁于肌表，汗出不徹而發(fā)，屬濕溫病。小兒皮膚出現(xiàn)粉紅色斑丘疹，很快變成橢圓形小水皰，頂滿無臍，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，分批出現(xiàn)，大小不等，兼有輕度惡寒發(fā)熱表現(xiàn)者，為"水痘"。因外感濕熱之邪所致，屬兒科常見傳染病。望皮膚第90頁/共274頁4、斑疹

斑和疹都是皮膚上的病變，是疾病過程中的一個癥狀。斑色紅，點大成片，平攤于皮膚下，摸不應手。由于病機不同，而有陰斑與陽斑之名。疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手。由于病因不同，故有麻疹、風疹、隱疹之別。望皮膚第91頁/共274頁（1）斑：

陽斑：通稱發(fā)斑，是溫病邪入營分、血分所呈現(xiàn)的一種癥狀。在這個過程中也可以發(fā)疹。多由于熱郁肺胃，充斥內(nèi)外，營血熱熾，透于肌表，從肌肉而出則為斑，從血絡而出則為疹。（見下圖）

斑疹布點稀少，色紅、身熱，先從胸腹出現(xiàn)，然后延及四肢，同時熱退神清，是邪氣透泄的佳兆，是輕證、順證。望皮膚

若布點稠密，色現(xiàn)深紅或紫黑，并且斑疹先從四肢出現(xiàn)，然后內(nèi)延胸腹，同時大熱不退，神識昏迷，為正不勝邪，邪氣內(nèi)陷，是重證、逆證。斑疹色黑而晦滯焦枯的，較危重。第92頁/共274頁陰斑：

多由內(nèi)傷氣血虧虛所致。其斑點大小不一，大者如錢如環(huán)，小者如點，隱隱稀少，色多淡紅或暗紫，發(fā)無定處，出沒無常，但頭面背上則不見，神志多清醒，同時兼見脈細弱、肢涼等諸虛癥狀。望皮膚第93頁/共274頁（2）疹：

①麻疹：

麻疹是兒童常見的傳染病。發(fā)作之前，咳嗽噴嚏，鼻流清涕，眼淚汪汪，耳冷，耳后有紅絲出現(xiàn)。發(fā)熱三四日，疹點出現(xiàn)于皮膚，從頭面到胸腹四肢，色似桃紅，形如麻粒，尖而疏稀，撫之觸手，逐漸稠密。（見下圖）

順證：發(fā)熱，身有微汗，疹出透徹，色澤紅潤，依出現(xiàn)的先后逐漸回隱，身熱漸退。

逆證：壯熱無汗，疹點不能透發(fā)，色淡紅而暗(風寒外閉)，或赤紫暗滯(熱毒內(nèi)盛)，或白而不紅(正氣虛陷)。若疹點突然隱沒，神昏喘息，是疹毒內(nèi)陷。望皮膚第94頁/共274頁望皮膚第95頁/共274頁

②風疹：本病是臨床上常見的一種皮膚疾患，由于風熱時邪所致。疹形細小稀疏，稍稍隆起，其色淡紅，瘙癢不已，時發(fā)時止，身有微熱或無熱，一般不妨礙飲食和工作。

③隱疹：

由于營血虛而風邪中于經(jīng)絡，血為風動，而發(fā)于皮膚，其疹時現(xiàn)時隱，故名隱疹。其癥膚癢，搔之則起連片大丘疹，或如云片，高起于皮膚，色淡紅帶白，不時舉發(fā)。望皮膚第96頁/共274頁5、癰疽疔癤

癰：紅腫高大，根盤緊束，伴有焮熱疼痛者為癰，屬陽證。多由濕熱火毒內(nèi)蘊，氣血瘀滯，熱盛肉腐而成癰。

疽：漫腫無頭，膚色不變，不熱少疼者為疽，屬陰證。多由氣血虛而寒痰凝滯，或五臟風毒積熱，攻注于肌肉，內(nèi)陷筋骨所致。疔：初起如粟如米，根腳堅硬較深，麻木或發(fā)癢，頂白而痛者為疔。疔毒較一般瘡癤為重，若患處起紅線一條，由遠端向近端蔓延，稱紅絲疔，或曰“疔毒走黃”，是火熱毒邪流竄經(jīng)脈，有內(nèi)攻內(nèi)陷之勢。疔毒多由暴氣毒邪，襲于皮膚，傳注經(jīng)絡，以致陰陽二氣不得宣通，氣血凝結(jié)而成。

癤：起于淺表，形小而圓，紅腫熱痛不甚，容易化膿，膿潰即愈。多由暑濕阻于肌膚，或臟腑蘊積濕熱，向外發(fā)于肌膚，使氣血壅滯而成。望皮膚第97頁/共274頁纏腰火丹：

多發(fā)于腰腹與胸脅部。初起皮膚灼熱刺痛，出現(xiàn)成簇水皰，綠豆至黃豆大小，圍以紅暈。多由肝火妄動，致濕熱熏蒸皮膚而發(fā)。望皮膚第98頁/共274頁七、望排泄物與分泌物

排泄物指人體排出體外的代謝廢物，分泌物指官竅所分泌的液體，在病理情況下其分泌量增大，也成為排出體外的排泄物。二者總稱為排出物。望排泄物與分泌物第99頁/共274頁痰涎涕唾

痰是由肺和氣道排出的黏液，其中濁而稠者為痰，清而稀者為飲，均屬有形之痰。

涕是鼻腔分泌的黏液。

涎是從口腔流出的清稀黏液。

唾是從口腔吐出的帶泡沫的黏液。望排泄物與分泌物第100頁/共274頁

1.痰與涕

⑴痰黃粘稠，堅而成塊者，屬熱痰。為熱邪煎熬津液所致。

⑵痰白而清稀，或有灰黑點者，屬寒痰，因寒傷陽氣，氣不化津，濕聚為痰之故。

⑶痰清稀而多泡沫，多屬風痰。因肝風挾痰，上擾清竅，往往伴有面青眩暈，胸悶或喘急等。

⑷痰白滑而量多，易咯出者，屬痰濕。因脾虛不運，水濕不化，聚而成痰，故量多而滑利易出。望排泄物與分泌物第101頁/共274頁

1.痰與涕

⑸痰少而粘，難于咯出者，屬燥痰，甚者干咳無痰，或有少量泡沫痰，亦屬肺燥。因秋燥傷肺。

⑹痰中帶血，色鮮紅者，為熱傷肺絡。臨床多以陰虛火旺者為多見。若咳吐膿血腥臭痰，或吐膿痰如米粥者，屬肺癰。由熱邪犯肺，熱毒久蓄，肉腐而成膿。

⑺咳吐涎沫，口張氣短者，為肺痿。

⑻鼻流濁涕是外感風熱，鼻流清涕為外感風寒。久流濁涕不止者為鼻淵。望排泄物與分泌物第102頁/共274頁2.涎與唾

⑴口流清涎者，由于脾冷；吐粘涎者，因脾熱。臨床之口中涎多，多見于脾胃虛寒；口中涎粘，多見于脾胃積熱。

⑵涎自口中流出而不自知，睡則更甚者，多屬脾氣虛不能收攝。小兒胃熱蟲積，也多見流涎。

⑶吐出多量泡沫，多為胃中有寒，或有積冷，或有濕滯，或有宿食。

⑷多唾亦可見于腎寒、腎虛證。望排泄物與分泌物第103頁/共274頁3.望嘔吐物

嘔吐為胃氣上逆所致。⑴嘔吐物清稀無臭，多為寒嘔。因胃陽不足，難以腐熟水谷，水飲內(nèi)停，致胃失和降，多因脾腎陽衰或寒邪犯胃所致。

⑵嘔吐物穢濁酸臭，多為熱嘔。因熱邪犯胃，或肝經(jīng)郁火，致胃熱上逆。

⑶嘔吐物酸腐夾雜不化食物，多屬食積。多因暴飲暴食，損傷脾胃，宿食不化，久則腐敗，致胃氣不降，故吐出酸腐食物。若嘔吐不化食物而無酸腐味，多屬氣滯，常頻發(fā)頻止，由肝郁犯胃所致。望排泄物與分泌物第104頁/共274頁⑷嘔吐清水痰涎，伴口干不飲，苔膩胸悶，多屬痰飲。脾失健運，則胃內(nèi)停飲，痰飲隨胃氣上逆而吐出。⑸嘔吐黃綠苦水，多為肝膽濕熱或郁熱。肝氣橫逆犯胃，熱迫膽汁上溢，胃失和降而嘔黃綠苦水。⑹嘔吐鮮血或紫暗血塊，夾雜食物殘渣，多屬胃有積熱或肝火犯胃，或宿有瘀血，血不歸經(jīng)。若膿血混雜，多為胃癰。望排泄物與分泌物第105頁/共274頁

4.望大便

大便清稀，多屬寒濕泄瀉；

大便黃褐如糜，多屬濕熱泄瀉；

大便清稀，完谷不化，多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉；

大便如粘凍，挾有膿血，多屬痢疾，為大腸濕熱；

大便燥結(jié)，屬腸道津虧；

便血，血色鮮紅，先血后便，為“近血”，因風熱灼傷腸絡或痔瘡、肛裂；血色暗紅或紫黑，先便后血，為“遠血”，為內(nèi)傷勞倦望排泄物與分泌物第106頁/共274頁5.望小便

小便清長，見于病人多屬虛寒證；

小便短黃，見于病人多屬濕熱證；

尿中帶血，多因熱傷血絡，或濕熱蘊結(jié)膀胱；

尿有砂石，見于石淋，多因濕熱內(nèi)蘊，煎熬成石；

小便渾濁如米泔水或如脂膏，見于尿濁、膏淋，多因脾腎虛衰，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利。望排泄物與分泌物第107頁/共274頁八、望小兒指紋

觀察小兒食指掌側(cè)前緣淺表絡脈的變化。

望小兒指紋圖(見右圖)部位：食指的第一部位為風關(guān)，即掌指關(guān)節(jié)橫紋向遠端至第二節(jié)橫紋之間；第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間；第三節(jié)為命關(guān)，即第三橫紋至末端。望排泄物與分泌物第108頁/共274頁方法：抱小兒向光，醫(yī)師用左手握小兒食指，以右手大拇指用力適中從命關(guān)向氣關(guān)、風關(guān)直推，推數(shù)次，指紋愈推愈明顯，便于觀察。

正常形色：正常的指紋色澤淺紅，紅黃相兼，隱隱于風關(guān)之內(nèi)；大多不浮露，甚至不明顯，多是斜形、單枝、粗細適中。望排泄物與分泌物第109頁/共274頁望小兒指紋的臨床意義

①部位：指紋顯于風關(guān)時，是邪氣入絡，邪淺而病輕。指紋從風關(guān)透至氣關(guān)，其色較深，是邪氣入經(jīng)，主邪深入而病重。若指紋顯于命關(guān)，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，因此稱為命關(guān)。若指紋直達指端，叫做“透關(guān)射甲”，病更兇險，預后不佳。

②浮沉：指紋浮露者，主病在表，多見于外感表證。指紋沉滯者，主病在里，多見于外感和內(nèi)傷之里證。望排泄物與分泌物第110頁/共274頁望小兒指紋的臨床意義③深淺：色深濃的病重，色淺的病輕；色淡為虛，色滯為實。

④色澤：色紫紅的，主內(nèi)熱；色鮮紅的，主外感表證；色青主風，也主各種痛證；色淡的為虛；紫黑色主血絡閉郁，為病危之象。

⑤形狀：絡脈增粗者，多屬熱證、實證；變細者，多屬寒證、虛證。望排泄物與分泌物第111頁/共274頁二舌診【舌的結(jié)構(gòu)】

舌是由橫紋肌組成的肌性器官，附著于口腔底部、下頜骨、舌骨，上面稱舌背，下面稱舌底。舌面覆蓋一層半透明的黏膜，黏膜皺折成許多細小突起，稱為舌乳頭。根據(jù)乳頭形態(tài)不同，分為絲狀乳頭、蕈狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭四種。絲狀乳頭形如圓錐狀乳白色的軟刺，高約0.5～2.5mm，呈角化樹狀。脫落細胞、食物殘渣、細菌、黏液等填充其間隙，形成白色苔狀物，稱為舌苔。

中醫(yī)認為，舌苔乃胃氣熏蒸所形成。第112頁/共274頁【舌與臟腑經(jīng)絡的關(guān)系】

心——舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本。

脾——舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下。

肝——足厥陰肝經(jīng)絡舌本。

腎——足少陰腎經(jīng)挾舌本。第113頁/共274頁【舌面上的臟腑分布】

舌尖多反映心肺病變；舌中部多反映脾胃病變；舌根部多反映腎的病變；舌兩側(cè)多反映肝膽的病變；

另一種劃分是：舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘。第114頁/共274頁【舌診方法及注意事項】1.光線：應以充足而柔和的自然光線為好。

2.姿勢：一般要求患者取正坐姿勢，要盡量張開口，自然舒展地將舌伸出口外，充分暴露。

3.順序：先觀察舌苔的有無、厚薄、腐膩、色澤、潤燥等情況，次察舌體的色澤、斑點、胖瘦、老嫩及動態(tài)等情況。部位方面，可從舌尖看到舌根。

第115頁/共274頁4.飲食：飲食常使舌苔形、色發(fā)生變化。如某些食物或藥物，會使舌苔染色，稱為"染苔"。5.季節(jié)與時間：正常舌象，往往隨不同季節(jié)和不同時間而稍有變化。如夏季暑濕盛時，舌苔多厚，或有淡黃色；秋季燥氣當令時，苔多薄而干；冬季嚴寒，舌常濕潤。再如晨起舌苔多厚，白天進食后則舌苔變??；剛剛起床，舌色可見暗滯，活動之后，往往變得紅活。第116頁/共274頁【舌診的內(nèi)容】

正常舌象

正常舌象，簡稱"淡紅舌、薄白苔"。即舌體柔軟，運動靈活自如，顏色淡紅而紅活鮮明；胖瘦老嫩大小適中，無異常形態(tài)；舌苔色白，顆粒均勻，薄薄地鋪于舌面，揩之不去，其下有根，干濕適中，不粘不膩。第117頁/共274頁舌診的內(nèi)容舌象舌體舌神榮枯舌色淡白舌、紅舌、絳舌、紫舌、青舌舌形老嫩、胖大、腫脹、瘦薄、點刺、裂紋、光滑、齒痕、重舌、舌衄、舌癰、舌疔、舌瘡、舌菌、舌下絡脈舌態(tài)強硬、痿軟、顫動、歪斜、吐弄、短縮、舌縱、舌麻痹舌苔苔色

白苔、黃苔、灰苔、黑苔、綠苔、霉醬苔苔質(zhì)

厚薄、潤燥、腐膩、偏全、剝落、消長、真假舌質(zhì)與舌苔的綜合診察第118頁/共274頁（一）望舌質(zhì)1.舌神

“榮”就是榮潤紅活，有生氣，有光彩，故謂之有神，雖病也是善候。

“枯”是干枯死板，毫無生氣，失去光澤，故謂之無神，乃是惡候。第119頁/共274頁2.舌色（1）淡白舌

舌色較正常人的淡紅色淺淡的，甚至全無血色，稱為淡白舌主虛證、寒證或氣血兩虧。若淡白濕潤，而舌體胖嫩，多為陽虛寒證。淡白光瑩，或舌體瘦薄，則屬氣血兩虧。第120頁/共274頁（2）紅舌

較淡紅色為深的，甚至呈鮮紅色，稱為紅舌。（見左圖）主熱證。

若舌鮮紅而起芒刺，或兼黃厚苔的，多屬實熱證。

若鮮紅而少苔，或有裂紋或光紅無苔，則屬虛熱證。第121頁/共274頁3.絳舌

較紅舌更深的紅色，稱為絳舌。（見上、右圖）主病有外感與內(nèi)傷之分。

在外感病若舌絳或有紅點、芒刺，為溫病熱入營血。

在內(nèi)傷雜病，若舌絳少苔或無苔，或有裂紋，則是陰虛火旺。另有舌絳少苔而津潤者，多為血瘀。第122頁/共274頁4.紫舌

紫舌主病有寒熱之分。（見圖）

絳紫而干枯少津，屬熱盛傷津、氣血壅滯。

淡紫或青紫濕潤者，多為寒凝血瘀。第123頁/共274頁5.青舌舌色如皮膚上暴露之"青筋"，缺少紅色，稱為青舌。（見下圖）

主寒凝陽郁和瘀血。全舌青者，多是寒邪直中肝腎，陽郁而不宣。舌邊青者，或口燥而漱水不欲咽，是內(nèi)有瘀血。第124頁/共274頁第125頁/共274頁3.舌形老嫩舌老是舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅斂蒼老，不論苔色如何，都屬實證嫩是舌質(zhì)紋理細膩，形色浮胖嬌嫩，一般都屬虛證第126頁/共274頁第127頁/共274頁胖大舌若舌淡白胖嫩，舌苔水滑，屬脾腎陽虛，津液不化，以致積水停飲。

若舌淡紅或紅而胖大，伴黃膩苔，多是脾胃濕熱與痰濁相搏，濕熱痰飲上溢所致第128頁/共274頁第129頁/共274頁腫脹舌舌體腫大，盈口滿嘴，甚者不能閉口，不能縮回，稱為腫脹舌

其成因有三：一是心脾有熱，舌多鮮紅而腫脹，甚者伴有疼痛。

一是素善飲酒，又病溫熱，多見舌紫而腫脹。

一是因中毒而致血液凝滯，則舌腫脹而青紫晦暗第130頁/共274頁第131頁/共274頁瘦薄舌舌體瘦小而薄，稱為瘦薄舌。（見下圖）

主氣血兩虛和陰虛火旺。

瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛。

瘦薄而色紅絳干燥者，多是陰虛火旺，津液耗傷第132頁/共274頁第133頁/共274頁點刺舌

點是指鼓起于舌面的紅色、白色、或黑色星點。刺是指芒刺，即舌面上的軟刺及顆粒，不僅增大，并逐漸形成尖鋒，高起如刺，摸之棘手。舌面上出現(xiàn)大小不等、形狀不一的青紫色或紫黑色斑點，并不突出于舌面，則稱為瘀斑。

無論紅點、黑點和白點，皆因熱毒熾盛，深入血分之故。第134頁/共274頁紅點多主溫毒入血；或熱毒乘心；或濕熱蘊于血分。（見上圖）

白點多是脾胃氣虛而熱毒攻沖，是將糜爛之兆。（見下圖）

黑點多為血中熱甚而氣血壅滯。（見下圖）

舌見瘀斑，在外感熱病，為熱入營血，氣血壅滯，或?qū)⒁l(fā)斑。在內(nèi)傷雜病，多為血瘀之征。（見下圖）

舌生芒刺，總屬邪熱亢盛。

芒刺而兼焦黃苔者，多為氣分熱極。

絳舌無苔而生芒刺者，則是熱入營血，陰分已傷。

據(jù)芒刺出現(xiàn)的部位，還可分辨熱在何臟，如舌尖芒刺為心火亢盛；舌中芒刺為胃腸熱盛第135頁/共274頁第136頁/共274頁裂紋舌舌面上有多少不等，深淺不一，各種形態(tài)明顯的裂溝，稱裂紋舌其主病有三：一是熱盛傷陰；一是血虛不潤；一是脾虛濕侵。

紅絳舌而有裂紋，多是熱盛傷津，或陰虛液涸；

淡白舌而有裂紋，多是血虛不潤；

若淡白胖嫩，邊有齒痕而又有裂紋者，則屬脾虛濕侵第137頁/共274頁第138頁/共274頁齒痕舌舌體邊緣見牙齒的痕跡，稱為齒痕舌或稱齒印舌。常與胖大舌同見。（見下圖）

若淡白而濕潤，則屬寒濕壅盛；淡紅而有齒痕，多是脾虛或氣虛第139頁/共274頁第140頁/共274頁舌瘡舌生瘡瘍，如粟米大，散在舌四周上下，疼痛，稱為舌瘡。（見圖）

若由心經(jīng)熱毒上壅而成，則瘡凸于舌面且痛。

若為下焦陰虛，虛火上浮而成，則瘡多凹陷第141頁/共274頁第142頁/共274頁舌下絡脈

將舌尖翹起，舌底脈絡隱約可見；舌系帶兩側(cè)，當金津、玉液穴處，隱隱可見兩條較粗的青紫色脈絡。正常情況下，脈絡不粗，也無分枝和瘀點。若舌下有許多青紫或紫黑色小皰，多屬肝郁失疏，瘀血阻絡；若舌下絡脈青紫且粗張，其意義與青紫舌相似，或為痰熱內(nèi)阻，或為寒凝血瘀?？傊?，舌底絡脈青紫曲張是氣滯血瘀所致第143頁/共274頁第144頁/共274頁舌態(tài)強硬舌(舌態(tài)是指舌體的動態(tài))

舌體板硬強直，運動不靈，以致語言謇澀，稱為"舌強"。

主?。簾崛胄陌?；高熱傷津；痰濁內(nèi)阻；中風或中風先兆。

因熱盛者，舌質(zhì)多見深紅。

因痰濁者，多舌胖而有厚膩苔。

屬中風者，舌多淡紅或青紫。第145頁/共274頁痿軟舌舌體軟弱，無力屈伸，痿廢不靈，稱為"痿軟舌"。（見圖）

主病有三：一是氣血俱虛；一是熱灼津傷；一是陰虧已極。

久病舌淡而痿，多是氣血俱虛。

新病舌干紅而痿，是熱灼津傷。

久病舌絳而痿，是陰虧已極。第146頁/共274頁第147頁/共274頁顫動舌舌體震顫抖動，不能自主，稱為"顫動舌"。

主因：虛損、動風。

久病舌顫，蠕蠕微動，多屬氣血兩虛或陽虛。

外感熱病見之，且習習煽動者，多屬熱極生風，或見于酒毒病人第148頁/共274頁歪斜舌

舌體偏于一側(cè)，稱“歪斜舌”。（見圖）

主中風或中風先兆。

若舌紫紅勢急者，多為肝風發(fā)痙；舌淡紅勢緩者，多為中風偏枯。第149頁/共274頁第150頁/共274頁吐弄舌舌伸出口外者為“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或舐口唇上下左右，掉動不停，叫作“弄舌”。兩者皆因心、脾二經(jīng)有熱致。

吐舌多見于疫毒攻心或正氣已絕，往往全舌色紫。

弄舌多見于動風先兆，或小兒智能發(fā)育不全第151頁/共274頁短縮舌舌體緊縮不能伸長，稱為“短縮舌”。無論因虛因?qū)?，皆屬危重證候。（見圖）

其成因有四：一是寒凝筋脈，則舌多淡白或青紫而濕潤；一是痰濁內(nèi)阻，多舌胖而苔粘膩；一是熱盛傷津動風，舌多紅絳而干；一是氣血俱虛，則舌多淡白胖嫩。第152頁/共274頁第153頁/共274頁舌縱舌伸長于口外，內(nèi)收困難，或不能收縮者，稱為"舌縱"。

若舌色深紅，舌體脹滿，舌形堅干者，為實熱內(nèi)踞，痰火擾心。

若舌體舒寬，麻木不仁，是氣虛之證第154頁/共274頁舌麻痹舌有麻木感而運動不靈的，叫"舌麻痹"。其主病是血虛肝風內(nèi)動，或風氣挾痰。

屬中風者，舌多淡紅或青紫第155頁/共274頁望舌苔:苔色白苔

白苔：主表證、寒證由于外感邪氣尚未傳里，舌苔往往無明顯變化，仍為正常之薄白苔。在傷寒為太陽病，在溫病為衛(wèi)分證。

若舌淡白而濕潤，常是里寒證或寒濕證。

但在特殊情況下，白苔也主熱證。如積粉苔、糙裂苔第156頁/共274頁第157頁/共274頁黃苔

黃苔：主里證、熱證。（見下圖）

淡黃熱輕，深黃熱重，焦黃為熱結(jié)。

外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃，為表邪入里化熱的征象。

苔薄淡黃，也常見于外感風熱表證或風寒化熱。

若舌淡胖嫩，苔黃滑潤者，多是陽虛水濕不化第158頁/共274頁第159頁/共274頁灰苔灰即淺黑色主里證，常見于里熱證，也見于寒濕證。

苔灰而干，多屬熱熾傷津，可見于外感熱?。换驗殛幪摶鹜?，常見于內(nèi)傷雜病。

苔灰而潤，見于痰飲內(nèi)停，或為寒濕內(nèi)阻。第160頁/共274頁第161頁/共274頁黑苔黑苔：黑苔較灰苔色深，多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疫病嚴重階段。主里證，或為熱極，或為寒盛。（見圖）

若苔黑而燥裂，甚則生芒刺，多為熱極津枯。

若苔黑而滑潤，多屬寒盛陽衰。第162頁/共274頁第163頁/共274頁綠苔綠苔多由白苔轉(zhuǎn)化而來，無論淺綠、深綠，其意義皆與灰黑苔同，但卻主熱不主寒。若滿舌滑膩，中見綠色，為濕熱痰飲，屬陰邪化熱之候，因濕熱郁蒸之故。常見于瘟疫、濕溫病。（見下圖）第164頁/共274頁第165頁/共274頁望舌苔:苔質(zhì)

厚?。禾|(zhì)的厚薄，以“見底”和“不見底”為標準，即透過舌苔能隱隱見到舌體的為“薄苔”，不能見到舌體則為“厚苔”。厚薄可測邪氣之深淺。

薄苔主外感表證，或內(nèi)傷輕病。

厚苔主邪盛入里，或內(nèi)有痰飲濕食積滯（見下圖）第166頁/共274頁第167頁/共274頁第168頁/共274頁潤燥苔舌面潤澤，是干濕適中的正常舌象。

若水分過多，捫之濕而滑利，甚者伸舌涎流欲滴，此為“滑苔”。望之干枯，捫之無津，此為“燥苔”。甚者顆粒粗糙如砂石，捫之糙手，稱為“糙苔”；若質(zhì)地板硬，干燥裂紋，稱“燥裂苔”。（見下圖）第169頁/共274頁第170頁/共274頁潤燥可了解津液的變化。

潤澤說明病中津液未傷?；ΤＲ娪陉柼摱碉嬎疂駜?nèi)停者。

燥苔主病是：熱盛傷津；陰液虧耗，陽虛氣不化津，燥氣傷肺，糙苔屬熱盛津傷者為多。

但在特殊情況下，也有濕邪苔反燥而熱邪苔反潤者，如濕邪傳入氣分，氣不化津，則舌苔反燥；熱邪傳入血分，陽邪入陰，蒸動陰氣，則舌苔反潤第171頁/共274頁腐膩苔苔質(zhì)顆粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆積舌面，揩之可去，稱為“腐苔”。若苔色晦暗垢濁，則稱“浮垢苔”。若舌上粘厚一層，有如瘡膿，則稱“膿腐苔”。若舌生一層白膜，或出現(xiàn)飯粒樣糜點，稱“霉腐苔”。苔質(zhì)顆粒細膩致密，揩之不去，刮之不脫，上面罩一層油膩狀粘液，稱為“膩苔”。若顆粒緊密膠粘，上有垢濁滑膩者，稱“粘膩苔”。若顆粒不清，垢濁膠結(jié)者，稱“垢苔”或“濁苔”。察腐膩可知陽氣與濕濁的消長第172頁/共274頁腐苔多因陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升，多見于食積痰濁為患，也見于內(nèi)癰和濕熱口糜。若肺癰、胃癰、肝癰以及下疳結(jié)毒等，見有膿腐苔，是邪盛病重。霉腐苔亦因胃脘腐敗，津液悉化而濁腐上泛所致。（見下圖）第173頁/共274頁第174頁/共274頁膩苔主病為：濕濁、痰飲、食積、濕熱、頑痰等。凡苔黃厚膩，多為痰熱、濕熱、暑溫、濕溫、食滯，以及濕痰內(nèi)結(jié)，腑氣不利等。若苔白滑膩，則為濕濁，寒濕。苔厚膩不滑，白如積粉，多為時邪夾濕，自里而發(fā)；若白膩不燥，自覺胸悶，多是脾虛濕重。若白厚粘膩，口中發(fā)甜，乃脾胃濕熱，氣聚上泛所致。（見下圖）第175頁/共274頁第176頁/共274頁總之，腐苔為陽熱有余，膩苔屬陽氣被遏第177頁/共274頁偏全苔

偏全：舌苔布滿全舌為“全”。舌苔半布，偏于前、后、左、右、內(nèi)、外某一局部，稱為“偏”。察舌苔分布的偏全，可診病變之所在。

全苔主邪氣散漫，多為濕痰阻滯中焦之征第178頁/共274頁偏外苔(舌尖為外)，是邪氣入里未深，而胃氣卻先傷。偏內(nèi)苔(舌根為內(nèi))，是表邪雖減，胃滯依然。若中根部少苔，是胃陽不能上蒸，腎陰不能上濡，陰精氣血皆傷。若只中根部有苔，也見于素有痰飲，或胃腸積滯。舌苔偏于左右一側(cè)，為邪在半表半里，或肝膽濕熱等。第179頁/共274頁第180頁/共274頁若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無苔，余處斑斑駁駁地殘存舌苔，界限明顯，稱為“花剝苔”

第181頁/共274頁二聞診

通過聽聲音和嗅氣味來診察疾病的方法。第182頁/共274頁病變聲音：

各類聲音比較表名稱概念病因病性聲重語聲重濁，稱為聲重多屬外感風寒音啞失音語聲嘶啞者，稱為音啞，語而無聲者，稱為失音，或稱瘖(喑)新病音啞或失音者，多屬實證，多因外感風寒或風熱襲肺，或痰濕壅肺，即所謂“金實不鳴”。久病音啞或失音者，多屬虛證，常因各種原因?qū)е玛幪摶鹜?，肺腎精氣內(nèi)傷所致，即所謂“金破不鳴”

鼻鼾熟睡或昏迷時喉鼻發(fā)出的一種聲響昏睡不醒或神識昏迷的病人鼾聲不絕者，多屬高熱神昏，或中風入臟之危候呻吟病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲，多為身有痛楚或脹滿呻吟聲高亢有力，多為實證、劇痛；久病而呻吟低微無力，多為虛證第183頁/共274頁病變聲音：各類語言比較表名稱概念病因病性譫語神識不清，語無倫次，聲高有力多屬熱擾心神之實證?？梢娪跍夭崛胄陌?，或陽明腑實證、痰熱擾亂心神等鄭聲神識不清，語言重復

時斷時續(xù)，語聲低弱模糊是心氣大傷，精神散亂之虛證。常見于疾病的晚期、危重的病人獨語患者自言自語，喃喃不休,見人語止，首尾不續(xù)多因心氣不足，神失所養(yǎng)而引起；或由氣郁痰結(jié)，阻蔽心竅所致?？梢娪诎d證、郁證錯語語言錯亂，語后自知言錯多因心氣不足，神失所養(yǎng)，多見于久病體虛或老年臟氣衰微的人囈語睡夢中說話

吐字不清，意思不明多因心火、膽熱或胃氣不和所致。久病虛衰出現(xiàn)囈語，稱為虛囈，多為神不守舍所致狂言精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言多因情志不遂，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾心神所致。多屬陽證、實證，常見于狂證、傷寒蓄血證。語言謇澀者，表現(xiàn)為吐字困難或不清，多因風痰阻絡所致，為中風之先兆或中風后遺癥奪氣語言低微，氣短不續(xù)

欲言不能復言是中氣大虛之征第184頁/共274頁

各類呼吸比較簡表名稱概念病因病性喘癥是呼吸困難，短促急迫的表現(xiàn)，甚者張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。實喘發(fā)作急驟，氣粗聲高息涌，惟以呼出為快，仰首目突，形體壯實，脈實有力；虛喘發(fā)病徐緩，喘聲低微，慌張氣怯，息短不續(xù)，動則喘甚，但以引長一息為快，形體虛弱，脈虛無力實喘多屬肺有實熱，或痰飲內(nèi)停；虛喘是肺、腎虛損，氣失攝納所致哮癥為呼吸急促似喘，聲高斷續(xù)，喉間痰鳴，往往時發(fā)時止，纏綿難愈多因內(nèi)有痰飲，復感外寒，束于肌表，引動伏飲而發(fā)。也有感受外邪，失于表散，束于肺經(jīng)所致者?；蚓镁雍疂竦貐^(qū)，或過食酸咸生冷，都可誘發(fā)哮喘上氣肺氣不得宣散，上逆于喉間，氣道窒塞，呼吸急促咳逆上氣，兼見時時吐濁，但坐不得臥，是痰飲內(nèi)停胸膈，若陰虛火旺，火逆上氣，則感咽喉不利；外邪束于皮毛，肺氣壅塞，水津不布，則上氣多兼身腫短氣呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，喉中無痰鳴聲飲停胸中，則短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉，屬實證。肺氣不足，則體虛氣短，小便不利。傷寒心腹脹滿而短氣，是邪在里，屬實證；腹濡滿而短氣，也是邪在里，但屬虛證少氣又稱氣微，指呼吸微弱，短而聲低，虛虛怯怯，非如短氣之不相連續(xù)，形體狀態(tài)一般無改變主諸虛不足，身體虛弱第185頁/共274頁咳嗽咳聲緊悶，多屬寒濕。如咳嗽聲音重濁，兼見痰清稀白，鼻塞不通，多是外感風寒?？榷暤停刀喽卓瘸?，是寒咳或濕咳或痰飲?？嚷暻宕嗾撸鄬僭餆?。如干咳無痰，或咳出少許粘液，是燥咳或火熱咳嗽。

咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔惡咳血，終止時作

“鷺鷥叫聲”，名曰頓咳，也叫“百日咳”。常見于小兒，是屬肺實，多由風邪與伏痰搏結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道所致。白喉，則咳聲如犬吠樣，多屬肺腎陰虛，火毒攻喉。

無力作咳，咳聲低微，咳出白沫，兼有氣促，屬于肺虛。

夜間咳甚者，多為腎水虧；天亮咳甚者，脾虛所致，或寒濕在大腸。第186頁/共274頁

嘔吐嘔吐有嘔、干嘔、吐三種不同情況。嘔指有聲有物；干嘔指有聲無物，又稱“噦”；吐指有物無聲。三者均為胃氣上逆。

虛寒證的嘔吐，吐勢徐緩，聲音微弱，吐物呈清水痰涎；實熱證的嘔吐，吐勢較猛，聲音壯厲，吐物呈粘痰黃水，或酸或苦，重者熱擾神明，嘔吐呈噴射狀；反胃見朝食暮吐，是胃陽虛，或脾腎俱虛，不能消谷；

口干欲飲，飲后則嘔，為水逆癥，是太陽蓄水證或有痰飲；

胃癰則嘔吐膿汁。第187頁/共274頁

呃逆

唐代以前稱為噦。是胃氣上逆，從咽喉部發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響，后世稱呃逆，俗稱打呃。

呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬實證、熱證。呃聲低沉，聲弱無力，多屬虛證、寒證。

新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃。久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力者，屬胃氣衰敗之危候。

突發(fā)呃逆，呃聲不高不低，無其他病史及兼癥者，多屬飲食刺激，或偶感風寒。第188頁/共274頁

噯氣

是胃中氣體上出咽候所發(fā)