兒童肥胖營養(yǎng)不良貧血防治與干預(6)

兒童超重/肥胖的

篩查、評估和干預國家婦幼保健中心蔣競雄博士超重及肥胖的定義

超重兒童：BMI在同年齡同性別第85-94（96）百分位數(shù)身長（高）的體重大于M+2SDs

肥胖兒童：BMI≥同年齡同性別第95（97）百分位數(shù)身長（高）的體重大于M+3SDs肥胖常見的合并癥高血脂糖耐量異常脂肪肝膽結(jié)石早熟肥胖較少見的合并癥高血壓睡眠呼吸暫停腦性假瘤通氣不足綜合征兒童超重的篩查建議采用年齡-性別-BMI作為兒童超重的篩查標準，以判定兒童是否需要進一步的評估或治療對2歲以下兒童的篩查采用身長別體重作為篩查標準身長別體重≥95百分位數(shù)是肥胖的界值點（或≥M+3SDs）2歲以下兒童肥胖與大年齡兒童肥胖的危險性不同，并不預示將增加成年期肥胖和慢性病的風險2歲以上兒童的篩查建議能測量立位身高的兒童用分年齡和性別的BMI來判斷超重和肥胖2-3歲兒童若仍然測量臥位身長，可采用身長別體重來判斷超重和肥胖推薦的肥胖篩查程序篩查發(fā)現(xiàn)為正常BMI<85百分位數(shù)常規(guī)定期體檢，監(jiān)測體重和身高篩查發(fā)現(xiàn)為超重需評估的內(nèi)容家族肥胖史血壓測量總膽固醇檢測是否前一年BMI增加≥2家長是否對兒童體重過于關注篩查發(fā)現(xiàn)的超重兒童-1對于上述各項均為陰性的兒童：記錄檢查結(jié)果不做干預定期監(jiān)測BMI一年后再次評估篩查發(fā)現(xiàn)的超重兒童-2對于上述任何一項為陽性的兒童：進一步深入評估篩查發(fā)現(xiàn)為肥胖兒童進一步深入醫(yī)學評估深入評估的內(nèi)容-1除外病理性肥胖家族史（肥胖、進食異常、II型糖尿病、心臟病、高血壓、血脂異常等）飲食狀況（品種、數(shù)量、時間、次數(shù)，可采用24小時回顧和膳食頻率調(diào)查）深入評估的內(nèi)容-2體力活動狀況（日常體力活動和靜坐的時間）BMI每年增加≥2（正常0.5-1）合并癥（高血壓、高脂血癥、脂肪肝、胰島素抵抗、糖耐量異常、膽石癥、早熟、睡眠呼吸暫停、腦部假瘤、黑色棘皮癥、骨科并發(fā)癥）深入評估的內(nèi)容-3體格檢查-超重程度、身體形態(tài)實驗室檢查（醫(yī)生根據(jù)患兒情況選擇檢查的項目）心理評估2-7歲兒童超重的深入評估需關注確定是否存在體脂過多或健康危險進行治療前的基線狀態(tài)評估7歲以上兒童需要關注家族史和合并癥對體重過度關注的兒童進行治療需要慎重，以防發(fā)生厭食癥兒童肥胖的干預需考慮的因素年齡BMI程度是否有合并癥

嬰幼兒肥胖的干預

0-2歲（0-23個月）是生長旺盛的階段，除非體重過重導致發(fā)育遲緩，此時期肥胖的干預為監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，不推薦任何降低體重的措施。2-7歲超重兒童的干預超重：保持體重肥胖無并發(fā)癥：保持體重肥胖有任何并發(fā)癥：減重7歲以上超重、

肥胖兒童干預超重無并發(fā)癥：保持體重超重有并發(fā)癥：減重肥胖兒童：減重兒童肥胖的干預流程2-7歲超重兒童保持體重措施平衡膳食適宜的體力活動健康的生活方式每年監(jiān)測身高、體重和BMI若身高增長迅速，允許BMI有緩慢下降超重兒童減重措施行為治療家庭支持心理支持最終目標為BMI<85百分位數(shù)兒童減重速度原則：緩慢減重2-7歲兒童：每月不超過0.5公斤7歲以上BMI>35的兒童：0.5-1公斤/周參照最終目標制定減重計劃考慮健康危險、費用、可接受等因素合并癥的處理對于有合并癥的超重或肥胖兒童，改善合并癥是重要的治療目標。這類兒童需要盡快減重，以緩解合并癥。個案干預推薦治療應盡早開始家長的支持是干預的基礎，包括家庭飲食調(diào)整、限制購買高熱卡食物、攜帶孩子進行體力活動等干預應考慮家庭情況、經(jīng)濟承受能力、家庭接受性、居住環(huán)境等具體情況，制定適宜的治療方案治療很困難，效果一般不甚滿意兒童營養(yǎng)不良（生長遲緩）的早期干預國家婦幼保健中心蔣競雄博士主要內(nèi)容監(jiān)測評估干預兒童身長/身高監(jiān)測頻率嬰兒期每1-2個月；幼兒期每3-6個月；學齡前期和學齡期每半年-1年評價兒童身長/身高生長水平采用年齡別身長（高）標準橫向評價和縱向評價相結(jié)合評價生長水平和生長速度采用標準差或百分位數(shù)法正常兒童生長發(fā)育1、嬰幼兒期（出生-3歲）身高增長：第一年25cm第二年11～12cm第三年7.5cm2、學齡前期（3歲-6歲）身高增長：每年5～7cm3、學齡期（6歲-青春期前）身高增長：每年5～7cm4、青春期（男12-13歲女10-11歲開始）身高增長：男孩25-28cm女孩20-25cm定期進行骨齡

評價3歲以后，每1-2年評價一次了解兒童真實發(fā)育水平了解成年預測身高有針對性地干預骨齡提前與落后

對身高評價的影響身高有早長和晚長之分晚長的兒童身高生長期較長骨齡可真實地評價兒童生物年齡根據(jù)骨齡可客觀地評價兒童身高生長水平骨齡與身高增長潛能骨齡（歲）身高/成年身高生長潛能（cm）年均生長速度（cm）男女1180.490.615-168-101283.492.28-125-61387.696.74-53-41492.7982-31-2生長評價-正常每年身高正常增長（5-7厘米）骨齡>一年：不好，營養(yǎng)過?；蜻\動不足骨齡<一年：很好，定期監(jiān)測骨齡骨齡=一年：好，定期監(jiān)測骨齡生長評價-快每年身高增長較快（>7厘米）骨齡>一年：正常，評價成年身高預測值骨齡<一年：很好，定期監(jiān)測骨齡骨齡=一年：好，定期監(jiān)測骨齡生長評價-慢每年身高增長較慢（<5厘米）骨齡>一年：很差，可能有病理問題骨齡<一年：較差，可能為營養(yǎng)缺乏骨齡=一年：差，環(huán)境因素不良身高對兒童的重要性不可逆性增加自信心促進潛能發(fā)揮影響就業(yè)、婚姻、個人發(fā)展家長對孩子身高的誤區(qū)

誤區(qū)一：父母高，孩子一定高。

雖然身高和遺傳有緊密的關系，但遺傳給的只是一個身高的范圍，上下有8厘米的偏差。如果孩子的身高向遺傳的上限靠近，孩子的身高就較為理想；如果往遺傳的下限靠近，孩子的身高就矮小。

誤區(qū)二：男孩沒變聲，女孩沒來月經(jīng)，還不算發(fā)育，不著急。變聲和月經(jīng)是標志孩子進入青春期發(fā)育后階段的特征。這個階段孩子的骨骼生長區(qū)（骨骺）已經(jīng)接近閉合，身高開始進入停長倒計時。家長對孩子身高的誤區(qū)

誤區(qū)三：到了一定年齡不長的時候，再采取措施。晚長也是有可能的----體質(zhì)性青春期延遲；但是一定要及時檢查，排除疾??；錯過最佳的治療時機----追悔莫及。家長對孩子身高的誤區(qū)長骨的發(fā)育過程骨骺、成長板、干骺端骨骺形成、不斷增大成長板自骨骺端向干骺端不斷成骨長骨及骨髓腔不斷增長骨骺與干骺端結(jié)合，長骨發(fā)育完成與身高增長有關的因素器官和系統(tǒng)：下丘腦、甲狀腺、肝臟、腸道、腎臟、骨骼激素和營養(yǎng)素：生長激素、甲狀腺素、甲狀旁腺激素、性激素、維生素D、蛋白質(zhì)、鈣環(huán)境和疾病因素：睡眠、飲食、運動、垂體疾病、肝臟疾病、腎臟疾病兒童生長遲緩的干預和身高促進方法環(huán)境保健品藥物方法選擇應考慮的因素疾病情況進行相應診治根據(jù)靶身高了解遺傳因素期望身高和預測身高的差距兒童年齡和青春發(fā)育情況兒童骨齡和身高生長潛能兒童身高促進方法選擇建議-1期望身高和預測身高差距5cm以下環(huán)境干預期望身高和預測身高差距5-10cm環(huán)境干預、保健品期望身高和預測身高差距10厘米以上環(huán)境干預、保健品、生長激素兒童身高促進方法選擇建議-2身高生長空間為10cm以上環(huán)境干預為主身高生長空間為5-10cm環(huán)境干預、保健品身高生長空間為5厘米以下根據(jù)期望身高可使用生長激素促進身高增長的環(huán)境因素預防疾病均衡營養(yǎng)適當運動充足睡眠心情舒暢均衡營養(yǎng)蛋白質(zhì)足量的鈣攝入充足的維生素Ｄ礦物質(zhì)，鐵，鋅，維生素1歲以上兒童在正常攝入主食和蔬菜水果的基礎上，每天吃一個雞蛋、500毫升奶、1兩肉類食品適當補充魚肝油、鈣劑和多種維生素青春期前應適當增加蛋白質(zhì)類食品適當運動耐力運動，選擇跑步、游泳、騎車、跳繩、需要身體跑動的球類等規(guī)律運動，定時、定量，每周運動5次以上，每次持續(xù)30分鐘以上下午運動效果更好青春期前進行規(guī)律性的運動鍛煉，對身高增長的促進作用尤為明顯低幼兒童助長運動跳繩，空手跳繩原地跳，兔跳摸高跳充足睡眠生長激素夜間分泌達高峰促進骨鈣沉積促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收年齡越小，睡眠需要時間越長小學生：9h；中學生：8h早睡對于保證睡眠十分重要3歲以上兒童安排睡眠建議入睡后1-2小時進入生長激素分泌的第一個高峰，入睡后5小時左右進入第二個高峰，入睡后7-8小時進入第三個高峰生長激素分泌的第一個高峰為夜間11點至凌晨2點入睡時間和生長激素分泌高峰時間吻合有利于長高白天睡眠時間不宜過長，以免影響夜間睡眠心情舒暢情緒低落和緊張可影響身高增長愉快的心情有利于生長激素的分泌良好的心情可促進營養(yǎng)吸收良好的心情提高睡眠質(zhì)量家長在促進孩子

身高增長中的作用知情：了解孩子的身高水平和成年預測身高認可：孩子身高是否符合家長期望權衡：選擇合理的促進方式接受：盡早進行干預，包括身心兩方面醫(yī)療保健機構和家長

各盡其職做到最好讓孩子在發(fā)揮最佳的身高生長潛能讓家長有機會知情選擇讓每一位家長面對孩子的最終身高能夠無愧無悔兒童營養(yǎng)性缺鐵性貧血的防治國家婦幼保健中心蔣競雄主要內(nèi)容

貧血的危害貧血的判斷貧血的預防貧血的治療

鐵減少期:僅機體儲存鐵水平降低，但紅細胞造血并不受到影響，臨床上無貧血。紅細胞生成缺鐵期:由于儲存鐵進一步降低或耗竭，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵轉(zhuǎn)運至骨髓幼紅細胞參與Hb合成減少，但臨床仍無貧血。鐵儲存減少期紅細胞生成缺鐵期缺鐵性貧血期ID

IDA缺鐵性貧血是指由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少，而造成末梢血中單位容積內(nèi)的紅細胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。紅細胞呈小細胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低、總鐵結(jié)合力增高等鐵代謝異常的特點，是ID發(fā)展最為嚴重的階段。缺鐵性貧血后果影響兒童生長發(fā)育 兒童常有體格發(fā)育遲緩，健康水平降低。影響腦發(fā)育

2歲以下兒童貧血會造成智力、運動能力不可逆轉(zhuǎn)的終生性損害。鐵缺乏對嬰兒的腦發(fā)育影響認知和精神運動發(fā)育智力：智商低7分補充鐵劑不可逆轉(zhuǎn)

大腦發(fā)育期來預防鐵缺乏是明智的行為差異

發(fā)育期間測試

-恐懼，敏感，猶豫

-不高興、緊張、易疲勞

-樂趣或快樂少玩耍和運動期間測試

-呆在母親身邊家里（每日觀察）

-喜歡被母親抱著，易怒

-單獨時睡覺（嬰兒圍欄里等）智力測驗分數(shù)低運動測驗分數(shù)低對鐵治療的綜合反應

-與低分數(shù)相關

-部分兒童改善

-沒有改善智力和運動能力的差異青春早期結(jié)果

早期鐵缺乏的兒童在以下方面更差：算術、書寫學習成績、運動功能焦慮/沮喪、社會問題疏忽缺鐵性貧血后果影響免疫和抗感染能力 造成兒童反復感染增加鉛的吸收 鐵缺乏兒童不僅對鐵的吸收能力增強，對有毒重金屬鉛的吸收也增加影響體溫調(diào)節(jié)能力

貧血的判斷3個月-6歲兒童血紅蛋白在110克/升以下為貧血低于7克/分升為嚴重貧血一旦貧血，體內(nèi)鐵儲備已經(jīng)處于耗竭狀態(tài)。所有貧血患兒應根據(jù)病史和相應檢查排除非營養(yǎng)性貧血。

缺鐵性貧血診斷鐵缺乏高危因素血紅蛋白（Hb）降低3月齡～6歲110g/L6～14歲120g/L外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變貧血程度（Hb值）90～110g/L為輕度，60～90g/L為中度，60g/L為重度。

血色素檢測時間兒童出生后5、8、12、24和36月齡時，都應該進行血色素檢測3歲以上兒童應該每年檢測一次血色素，以了解是否存在貧血貧血的預防合理飲食補充鐵劑防治寄生蟲感染貧血的預防飲食調(diào)整：經(jīng)常吃紅肉和動物肝臟補充鐵劑：元素鐵2mg/kg/日嬰幼兒每周動物性食品的分配每天吃50克肉1-2次動物肝臟或動物血1-2次魚蝦或雞鴨3-4次紅肉，豬肉、羊肉、牛肉每天吃一個雞蛋貧血的治療兒童一旦出現(xiàn)缺鐵性貧血，必須通過補充鐵劑進行治療。血紅蛋白在110克/升以下的貧血患兒，需連續(xù)服用鐵劑至少3個月，以糾正貧血并補充鐵儲備，同時進行飲食調(diào)整。重度貧血貧血患兒盡早轉(zhuǎn)診。缺鐵性貧血治療與隨訪一般治療合理飲食，給予含鐵豐富的食物，避免感染。病因治療盡可能查找導致缺鐵的原因和基礎疾病。鐵劑治療元素鐵1～2mg/kg.d×2～3次。餐間服用，可同時口服維生素C、葉酸、維生素B12等。（間斷補充法：元素鐵1—2mg/kg·次，每周l～2次或每日1次，療程2—3個月。）口服鐵劑治療采用亞鐵劑口服補鐵，促進鐵的吸收。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵2～6mg/kg，餐間服用，每日2～3次?？赏瑫r口服維生素C促進鐵吸收。避免與牛奶同服。應在Hb正常后繼續(xù)補鐵2個月，恢復機體儲存鐵水平。間斷補充元素鐵1～2mg/kg/次，每周1～2次或每日1次亦可達到補鐵的效果，療程2～3個月。療效判斷標準補鐵3～4天后網(wǎng)織紅細胞開始升高，7～10天達高峰，2～3周后降至正常。補鐵2周后血紅蛋白量開始上升，4周后Hb應上升20g/L以上。補鐵后如未出現(xiàn)預期的治療反應，應考慮診斷是否正確，患兒是否按醫(yī)囑服藥，是否存在影響鐵吸收或?qū)е妈F繼續(xù)丟失的原因，應進一步檢查或轉(zhuǎn)診。每1mg元素鐵相當于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg、富馬酸亞鐵3mg。缺鐵性貧血治療與隨訪隨訪時間：在補充鐵劑后2-4周復查血紅蛋白，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。調(diào)整治療方案：經(jīng)病史詢問和臨床檢查以及補鐵后未出現(xiàn)預期治療反應的患兒，應及時調(diào)整治療方案。轉(zhuǎn)診：調(diào)整治療方案1個月后仍然無效，需進一步檢查或轉(zhuǎn)專科診治。缺鐵性貧血治療與隨訪轉(zhuǎn)診經(jīng)病史詢問和臨床檢查可疑為非營養(yǎng)性貧血的患兒；補充鐵劑和葉酸后1-2周復診血紅蛋白繼續(xù)下降；補充鐵劑和葉酸4周后復診血紅蛋白未上升。缺鐵性貧血治療與隨訪結(jié)案血紅蛋白上升至正常，并維持8周不下降。貧血癥狀及體征消失。缺鐵性貧血治療與隨訪口服鐵劑的副作用惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等減少一半劑量，待副作用減輕后，再加至常用量餐后服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用謝謝聆聽jiangjingxiong@/jiangjingxiong附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應及時采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護腦細胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒。昏厥是一過性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地。現(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風、羊癲風。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護者應注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關鍵，若不得法，則會加重病情。中風可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲?，F(xiàn)場急救：發(fā)生中風時