醫(yī)學類教學課件：婦2雙語第二十七章宮頸炎癥cervicitis

第二十七章宮頸炎癥cervicitis宮頸炎癥是常見的女性下生殖道炎癥。正常情況下,宮頸具有多種防御功能,包括粘膜免疫、體液免疫及細胞免疫,是阻止下生殖道病原體進入上生殖道的重要防線。宮頸也容易受性交、分娩、及宮腔操作的損傷。因?qū)m頸陰道部鱗狀上皮與陰道鱗狀上皮相延續(xù).陰道炎癥可引起宮頸陰道部炎癥。病因及病原體causeandpathogeny宮頸炎的病原體:（1）性傳播疾病病原體（2）內(nèi)源性病原體臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation大部分患者無癥狀。主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多,呈粘液膿性,陰道分泌物剌激可引起外陰騷癢及灼熱感。此外,可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染可出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻,有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出,宮頸管粘膜質(zhì)脆,容易誘發(fā)出血。診斷diagnoses兩個特征性體征顯微鏡檢查陰道分泌物白細胞增多,即可作出宮頸炎癥的初步診斷。宮頸炎癥診斷后,需進一步做衣原體及淋病奈瑟菌的檢測。1.兩個特征性體征,具備一個或兩個同時具備：(1)于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標本上,肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物。(2)用棉拭子擦拭宮頸管時,容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。2。白細胞檢測:檢測宮頸管分泌物或陰道分泌物中的白細胞,后者需排除引起白細胞增高的陰道炎癥。(1)宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色,中性粒細胞>30/高倍視野。（2）陰道分泌物濕片檢查白細胞>10/高倍視野。（3）病原體檢測：應作衣原體及淋病奈瑟菌的檢測。檢測淋病奈瑟菌常用的方法有:①分泌物涂片革蘭染色,查找中性粒細胞內(nèi)有無革蘭氏陰性雙球菌。②淋病奈瑟菌培養(yǎng),為診斷淋病的金標準方法。③核酸檢測,包括核酸雜交及核酸擴增,宮頸炎也可以是上生殖道感染的一個征象,對宮頸炎患者應注意有無上生殖道感染。治療treatment

主要為抗生素治療：有性傳播疾病高危因素的患者,尤其是年輕女性,未獲得病原體檢測結(jié)果即可給予治療。對于獲得病原體者,針對病原體選擇抗生素。1.單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎：主張大劑量、單次給藥。2.沙眼衣原體感染所致宮頸炎3.合并細菌性陰道病者,同時治療細菌性陰道病,否則將導致宮頸炎持續(xù)存在。4.隨訪：治療后癥狀持續(xù)存在者,應告知患者隨診。對持續(xù)性宮頸炎癥,需了解有無再次感染性傳播疾病,性伙伴是否已進行治療,陰道菌群失調(diào)是否持續(xù)存在。對無明顯病因的持續(xù)性宮頸炎癥,尚無肯定有效的治療方法。

第二節(jié)：慢性子宮頸炎可由急性于宮頸炎癥遷延而來，也可以為病原體持續(xù)感染所致。多數(shù)患者無癥狀。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮項糜爛樣改變、息肉或肥大。無癥狀的生理性糜爛樣改變無需處理。有炎癥表現(xiàn)的糜爛樣改變及子宮頸息肉以局部治療為主，治療前必須除外予宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌。慢性子宮頸炎（chroniccervicitis)，習稱慢性宮頸炎，指子宮頸間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細胞、漿細胞等慢性炎細胞浸潤，可伴有子宮頸腺上皮及間質(zhì)的增生和鱗狀上皮化生。慢性子宮頸炎癥可由急性子宮頤炎癥遷延而來，也可為病原體持續(xù)感染所致，病原體與急性子宮頸炎相似?！静±怼柯宰訉m頸管黏膜炎：由于子宮頸管黏膜皺襞較多，感染后容易形成持續(xù)性子宮頸黏膜炎，表現(xiàn)為子宮頸管黏液及膿性分泌物，反復發(fā)作。：子宮頸息肉（cervicalpolyp）是子宮頸管腺體和間質(zhì)的局限性增生，并向子宮頸外口突出形成息肉。檢查見子宮頸息肉通常為單個，也可為多個，紅色，質(zhì)軟而脆，呈舌型，可有蒂，蒂寬窄不一，根部可附在子宮頸外口，也可在子宮頸管內(nèi)。光鏡下見息肉表面被覆高柱狀上皮，間質(zhì)水腫、血管豐富以及慢性炎性細胞浸潤。子宮頸息肉極少惡變，但應與子宮的惡性腫瘤鑒別。

3．子宮頸肥大：慢性炎癥的長期刺激導致腺體及間質(zhì)增生。此外，子宮頸深部的腺囊腫均可使子宮頸呈不同程度肥大，硬度增加。臨床表現(xiàn)慢性子宮頸炎多無癥狀，少數(shù)患者可有陰道分泌物增多，淡黃色或膿性，性交后出血，月經(jīng)間期出血，偶有分泌物刺激引起外陰痛癢或不適。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸呈糜爛樣改變，或有黃色分泌物覆蓋子宮頸口或從子宮頸口流出，也可表現(xiàn)為子宮頸息肉或子宮頸肥大。

【診斷及鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)可初步做出慢性子宮頸炎的診斷，但應注意將婦科檢查所發(fā)現(xiàn)的陽性體征與子宮頸的常見病理生理改變進行鑒別。

1．子宮頸柱狀上皮異位和子宮頸上皮內(nèi)瘤變除慢性子宮頸炎外，子宮頸的生理性柱狀上皮異位、子宮頸上皮內(nèi)瘤變，甚至早期子宮頸癌也可呈現(xiàn)子宮頸糜爛樣改變。生理性柱狀上皮異位即子宮頸外口處的子宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，陰道鏡下表現(xiàn)為寬大的轉(zhuǎn)化區(qū)，肉眼所見的紅色區(qū)為柱狀上皮筱蓋，由于柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出而成紅色。曾將此種情況稱為“宮頸糜爛”，并認為是慢性子宮頸炎最常見的病理類型之一。但目前已明確“宮頸糜爛”并不是病理學上的上皮潰瘍、缺失所致的真性糜爛，也與慢性子宮頸炎癥的定義即間質(zhì)中出現(xiàn)慢性炎細胞浸潤并不一致。因此，“宮頸糜爛”作為慢性子宮頸炎癥的診斷術(shù)語已不再恰當。子宮頸糜爛樣改變只是一個臨床征象，可為生理性改變，也可為病理性改變。生理性柱狀上皮異位多見于青春期、生育年齡婦女雌激素分泌旺盛者、口服避孕藥或妊娠期，由于雌激素的作用，鱗柱交界部外移，子宮頸局部呈糜爛樣改變外觀。此外，子宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期子宮頸癌也可使子宮頸呈糜爛樣改變，因此對于子宮頸糜爛樣改變者需進行子宮頸細胞學檢查和（或）HPV檢測，必要時行陰道鏡及活組織檢查以除外子宮頸上皮內(nèi)瘤變或子宮頸癌。

2．子宮頸腺囊腫（Nabothcyst）子宮頸腺囊腫絕大多數(shù)情況下是子宮頸的生理性變化。子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)鱗狀上皮取代柱狀上皮過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋子宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞，導致腺體分泌物引流受阻，潴留形成囊腫。子宮頸局部損傷或子宮頸慢性炎癥使腺管口狹窄，也可導致子宮頸腺．囊腫形成。鏡下見囊壁被筱單層扁平、立方或柱狀上皮。淺部的子宮頸腺囊腫檢查見子宮頸表面突出單個或多個青白色小囊泡，容易診斷。子宮頸腺囊腫通常不需處理。但深部的子宮頸腺囊腫，子宮頸表面無異常，表現(xiàn)為子宮頸肥大，應與子宮頸腺癌鑒別。

3．子宮惡性腫瘤：子宮頸息肉應與子宮頸的惡性腫瘤以及子宮體的惡性腫瘤相鑒別，因后兩者也可呈息肉狀，從子宮頸口突出，鑒別方法行子宮頸息肉切除，病理組織學檢查確診。除慢性炎癥外，內(nèi)生型子宮頸癌尤其腺癌也可引起子宮頸肥大，因此對子宮頸肥大者，需行子宮頸細胞學檢查，必要時行子宮頸管搔刮術(shù)進行鑒別?！局委煛坎煌∽儾捎貌煌闹委煼椒āΡ憩F(xiàn)為糜爛樣改變者，若為無癥狀的生理性柱狀上皮異位無需處理。對糜爛樣改變伴有分泌物增多、乳頭狀增生或接觸性出血，可給予局部物理治療，包括激光、冷凍、微波等方法，也可給予中藥保婦康栓治療或其作為物理治療前后的輔助治療。但治療前必須經(jīng)篩查除外子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌。物理治療注意事項：①治療前，應常規(guī)行子宮頸癌篩查。②有急性生殖道炎癥列為禁忌。③治療時間選擇在月經(jīng)干凈3-7日內(nèi)進行。④物理治療后有陰道分泌物增多，甚至有大量排液，術(shù)后1-2周脫痂時可有少許出血。⑤創(chuàng)面尚未完全愈合期間（4-8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗。⑥物理治療有引起術(shù)后出血，子宮頸狹窄，不孕。感染的可能，治療后觀察創(chuàng)面愈合情況直到痊愈，同時注意有無子宮頸管狹窄。