婦科病史及檢查模板

婦科病史及檢查

第一節(jié)婦科病史病史采集方法和技巧從禮節(jié)性交談開始；態(tài)度和藹，語言親切，耐心細(xì)致；病史采集一般由主訴開始，逐步深入；避免暗示性提問和逼問；避免重復(fù)提問；避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語；注意及時核實患者陳述中不確切和有疑問的地方；對不能親自口述的危重病人，可詢問最了解其病情的家屬或親友。一般項目：

包括患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、住址、就診或住院日期、病史記錄日期、病史陳述者。主訴：簡單明了地列舉主要癥狀和病程?，F(xiàn)病史：病史的主要部分。一般以主訴為核心，按時間順序描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、檢查、治療的全過程。月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間，最后一次月經(jīng)?；橛罚夯榇渭懊看谓Y(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚。足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。采用避孕措施及效果。男方健康狀況。既往史：既往健康情況，曾患何種疾病，有無結(jié)核、肝炎、性病、盆腔炎、手術(shù)史及心血管病史。藥物過敏史。個人史：生活和居住情況，出生地和曾居留地，有無煙酒不良嗜好。家族史：家族成員有無遺傳性疾病。病史內(nèi)容一般項目（1）年齡：不同的年齡階段有不同的生理特點(diǎn)和易發(fā)疾?。?）主訴：從患者所述病情中歸納出來的主要證象或最痛苦的典型癥狀。

要求――精練、確切

患“卵巢囊腫”病5年普查發(fā)現(xiàn)子宮增大3個月停經(jīng)60天，腹痛2天，陰道流血13天下腹隱痛、腰酸1個月，加重3個月（3）現(xiàn)病史――指發(fā)病始至應(yīng)診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過程。對診斷和鑒別診斷疾病，判斷預(yù)后，確定治療方案甚為重要。－現(xiàn)病史

一般以主訴為核心，按時間順序描述，并記明起病的誘因，病情緩急，癥狀的特點(diǎn)，出現(xiàn)的具體時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)的時間和程度，有無伴隨癥狀，疾病發(fā)展與變化過程，曾否經(jīng)過治療及其具體治療措施、治療效果及反應(yīng)等。對有鑒別意義的有關(guān)癥狀，即使為陰性也應(yīng)寫入現(xiàn)病史中。此外，還需問明患者的一般情況，如寒熱、納寐、二便、精神狀態(tài)、體重變化等。－現(xiàn)病史月經(jīng)停閉：年齡、婚否、性生活情況、避孕方式、是否哺乳、有無情志創(chuàng)傷或環(huán)境改變，是否患有他病或手術(shù)史。陰道流血：了解末次月經(jīng)情況，必要時追問再上一次月經(jīng)。詢問量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無組織物排出。白帶異常：量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無陰癢。－現(xiàn)病史與妊娠有關(guān)的病證：有無嘔吐、陰道流血、腹痛、水腫、小便不通或小便淋漓等。與產(chǎn)褥有關(guān)的病證：有無腹痛、惡露異常、陰道出血、發(fā)熱、缺乳或乳汁自出、二便異常或身痛、汗出不止等。腹痛與腹部包塊：了解起病時間、發(fā)病部位、持續(xù)時間與病勢緩急，有無停經(jīng)史、外傷史，發(fā)熱及陰道出血情況，與月經(jīng)有無關(guān)系。－現(xiàn)病史不孕癥：同居年限，既往孕史及避孕情況，丈夫健康狀況，既往診治情況。伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀：持續(xù)的時間，病勢的輕重，是偶病還是每次必病，能否自行緩解消失。（4）月經(jīng)史

包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量多少及經(jīng)期伴有癥狀。如13歲初潮，月經(jīng)周期28~30天，經(jīng)期持續(xù)5天；可簡寫為13；經(jīng)量多少應(yīng)描述每天應(yīng)用衛(wèi)生巾數(shù)，有無血塊；經(jīng)期伴隨癥狀，包括有無下腹部疼痛、乳房脹痛、肢體浮腫以及焦慮、情緒不穩(wěn)定等。無論因何種癥狀就診，均應(yīng)詢問末次月經(jīng)（LMP）。若月經(jīng)不規(guī)則，還應(yīng)描述再前次月經(jīng)（PMP）。絕經(jīng)后患者應(yīng)問清絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無陰道出血、陰道分泌物情況或其他不適。

528~30（5）婚育史

結(jié)婚年齡及配偶情況等.生育情況包括足月產(chǎn)早產(chǎn)流產(chǎn)(包括人工流產(chǎn))及現(xiàn)有子女?dāng)?shù),同時包括分娩過程中有無異常計劃生育情況等。如足月產(chǎn)1次無早產(chǎn)人工流產(chǎn)1次現(xiàn)有子女1人,可簡寫為1-0-1-1;G2P1人流1次（6）既往史：了解與現(xiàn)病有關(guān)的病史，以往的健康狀況，治療經(jīng)過，有無藥物過敏等。（7）個人史：生活嗜好、衛(wèi)生習(xí)慣、居住環(huán)境、工作性質(zhì)、平素性情、夫婦感情等。（8）家族史：父母、兄妹及子女的健康狀況，有無遺傳病及傳染病等。第二節(jié)體格檢查環(huán)境

應(yīng)安靜，光線充足，男醫(yī)生對未婚者檢查應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員在場。體位全身檢查采取仰臥位及坐位，腹部檢查采取曲膝仰臥位，盆腔檢查采取膀胱截石位。手法應(yīng)輕柔，盡量人性化。避免冰涼的手和器械與病人身體直接接觸。檢查器械全身檢查及腹部檢查應(yīng)備體溫計、血壓計、聽診器。如合并妊娠患者腹部檢查應(yīng)備軟尺、骨盆測量器、聽筒或胎心多普勒。盆腔檢查應(yīng)備無菌手套、陰道窺器、宮頸鉗、長鑷子、子宮探針、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水。注意事項

全身檢查內(nèi)容常規(guī)檢查身高，體重，體溫，呼吸，脈搏，血壓。神志，精神狀態(tài)，面容，體態(tài)。全身發(fā)育，毛發(fā)分布情況，皮膚。淺表淋巴結(jié)，頭部器官，頸，乳房，心，肺，脊柱及四肢。體格檢查腹部檢查視診腹部是否隆起或呈蛙腹?fàn)?，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝等。觸診腹部是否有壓痛、反跳痛或肌緊張，能否捫到包塊，包塊部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、表面是否光滑或不平隆起、有無壓痛、與臨近組織的關(guān)系。如妊娠檢查宮高、胎位、胎動。叩診注意鼓音和濁音分布范圍，有無移動性濁音。聽診腸鳴音情況。妊娠者檢測胎心。體格檢查盆腔檢查基本要求

態(tài)度嚴(yán)肅、語言親切、檢查仔細(xì)、動作輕柔。檢查前應(yīng)解盡小便，排掉大便。每檢查一人，應(yīng)更換置于臀部下面的墊單?；颊呷“螂捉厥?。避免經(jīng)期做盆腔檢查。對無性生活史患者禁做雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行直腸-腹部診。若盆腔檢查不滿意，可行B型超聲檢查。體格檢查盆腔檢查檢查內(nèi)容外陰發(fā)育情況，婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）及有無異常。陰道是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味，有無陰道壁膨出、陰道畸形。宮頸大小、硬度、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。附件有無塊物、增厚或壓痛。塊物位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮、盆壁的關(guān)系。體格檢查盆腔檢查檢查方法及步驟外陰部檢查陰道窺器檢查雙合診三合診直腸-腹部診體格檢查盆腔檢查2.檢查方法及步驟

（1）外陰部檢查

1.觀察外陰發(fā)育及陰毛分布和濃稀情況

2.大陰唇、小陰唇、會陰部位有無皮炎、潰瘍、贅生物或色素減退等變化；

3.陰蒂、尿道口、處女膜、會陰側(cè)切或陳舊性撕裂瘢痕；

4.必要時應(yīng)讓患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。盆腔檢查（2）陰道窺器檢查（根據(jù)情況選著窺器型號）

1.檢查陰道：陰道壁粘膜色澤、皺襞多少，有無潰瘍、贅生物、囊腫、陰道膈或雙陰道等先天畸形。分泌物的量、色澤、氣味。異常者應(yīng)化驗。要注意窺器結(jié)構(gòu)特點(diǎn)避免漏診。

2.檢查宮頸：觀察宮頸大小、顏色、外口形狀；有無病理體征，取宮頸分泌物化驗。盆腔切診（3）雙合診

（是盆腔檢查中最重要的項目）檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。目的：捫清陰道、宮頸、輸卵管、卵巢、子宮韌帶及宮旁結(jié)締組織，了解有無盆腔內(nèi)其他組織來源的腫塊，若陰道粘膜病變或?qū)m頸癌時，了解病變組織的質(zhì)地或癌腫侵潤的范圍。1.檢查子宮：了解子宮大小、形狀、位置、質(zhì)地和活動度、有無舉痛?！皟A”：指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系。前傾：宮體朝向恥骨；后傾：宮體朝向骶骨?！扒保簩m體與宮頸間的關(guān)系。前屈：指兩者間的縱軸形成的角度朝向前方；后屈則相反。2.附件包括輸卵管和卵巢。正常輸卵管不能捫及，卵巢偶可捫及，約3cm*2cm*1cm大小并可活動的塊物，觸之略有酸脹感。盆腔檢查盆腔檢查(4)三合診(是雙合診的補(bǔ)充檢查)即腹部、腸道、直腸聯(lián)合檢查?？闪私夂髢A后屈子宮大??；有無子宮后壁、直腸子宮陷凹或?qū)m底韌帶的病變；估計病變范圍，尤其是癌腫的侵潤范圍以及陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無病變等。（5）直腸-腹部診：適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不宜行雙合診的患者。盆腔檢查3.記錄通過盆腔檢查，將檢查結(jié)果按下列解剖部位先后順序記錄：外陰：發(fā)育情況，婚產(chǎn)式，有異常時應(yīng)詳細(xì)描述。陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味。宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、硬度、活動度、舉痛等。附件：有無塊物、增厚、或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑否，活動度，有無壓痛以及與子宮及盆腔關(guān)系。體格檢查（四）實驗室與特殊檢查抄錄已有的實驗室常規(guī)檢查（血、大小便）、其他實驗室檢查及各種特殊診斷儀器的檢查結(jié)果。第三節(jié)病歷小結(jié)與討論（一）小結(jié)要求將病史、全身檢查、盆腔檢查及實驗室與特殊檢查結(jié)果進(jìn)行簡要的綜合。圍繞診斷與鑒別診斷，不要遺漏陽性及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料，使人閱后能對患者的病情有大概的了解。病歷小結(jié)與討論（二）討論根據(jù)小結(jié)對診斷與鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)的討論。1.可能疾病放在首位，列舉有說服力的論據(jù)，分析層次分明；2.按可能性大小進(jìn)行討論，觀點(diǎn)明確。3.按疾病的主次（以本科疾病為主），其次并發(fā)癥及伴發(fā)病，分別討論。4.對可能性最大的疾病作為主要診斷或同時列幾個可能性較大的作為診斷。討論時要運(yùn)用自己的思考、分析能力。5.根據(jù)已有的診斷擬定合理、正確、及時、有具體內(nèi)容的診療計劃（包括進(jìn)一步的實驗室檢查或輔助檢查）。第三節(jié)婦科疾病常見癥狀的鑒別要點(diǎn)

陰道流血原因分類

卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)排卵性宮血、無排卵性宮血與妊娠有關(guān)的子宮出血流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、胎盤殘留、胎盤息肉生殖器炎癥外陰潰瘍、陰道炎、宮頸炎、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎生殖器腫瘤子宮肌瘤、外陰癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、卵巢癌、絨癌等損傷、異物和外源性性激素生殖道創(chuàng)傷、放置IUD、使用雌孕激素與全身疾病有關(guān)的陰道流血血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害陰道流血臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多周期不規(guī)則的陰道流血長期持續(xù)陰道流血停經(jīng)后陰道流血陰道流血伴白帶增多性交后出血經(jīng)間出血經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血絕經(jīng)多年后陰道流血間歇性陰道排出血水外傷后陰道流血常見癥狀下腹痛診斷要點(diǎn)起病緩急部位性質(zhì)時間放射部位伴隨癥狀常見癥狀外陰瘙癢原因局部原因外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎細(xì)菌性陰道病老年性陰道炎陰虱全身原因糖尿病黃疸貧血白血病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥常見癥狀外陰搔癢臨床表現(xiàn)癥狀及特點(diǎn)

常為陣發(fā)性發(fā)作，也可為持續(xù)性，一般夜間加劇。部位多位于陰蒂、小陰唇，也可波及大陰唇、會陰甚至肛周。常見癥狀下腹部腫塊原因原因分類子宮增大

妊娠子宮子宮肌瘤子宮腺肌病子宮畸形子宮陰道積血或子宮積膿子宮惡性腫瘤子宮附件腫塊

輸卵管妊娠附件炎性腫塊卵巢非贅生性腫塊卵巢贅生性腫塊腸道腫塊

糞塊嵌頓闌尾膿腫腸管大網(wǎng)膜粘連腸系膜腫塊結(jié)腸癌泌尿系腫塊

充盈膀胱盆腔腎腹壁或腹腔腫塊

腹壁血腫或膿腫腹膜后腫瘤或膿腫腹水包裹性結(jié)核性腹膜炎直腸子宮陷凹膿腫常見癥狀附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時采取必要的降溫措施。現(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護(hù)者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴(yán)重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復(fù)，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲?，F(xiàn)場急救：發(fā)生中風(fēng)時，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時要避免強(qiáng)行搬動病人，尤其要注意頭部的