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PAGE河南理工大學(xué)學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)院：專業(yè)班級(jí)學(xué)號(hào)學(xué)生本人基本情況姓名性別出生年月民族身份證號(hào)碼政治面貌入學(xué)前戶口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村家庭人口數(shù)畢業(yè)學(xué)校個(gè)人特長(zhǎng)孤殘□是□否單親□是□否烈士子女□是□否家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）－家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況。家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：。家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。其他情：。簽章學(xué)生本人學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q：（加蓋公章）年月日B.家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難□C.家庭經(jīng)濟(jì)不困難□認(rèn)定決定學(xué)院意見(jiàn)經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院（系）審核，□同意評(píng)議小組意見(jiàn)?！醪煌庠u(píng)議小組意見(jiàn)。調(diào)整為。學(xué)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)簽字：年月日學(xué)生資助管理中心意見(jiàn)經(jīng)本中心核實(shí)，□同意所在院（系）學(xué)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見(jiàn)。□不同意所在院（系）學(xué)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見(jiàn)。調(diào)整為：

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