預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞的常規(guī)與措施

預(yù)防“深靜脈血栓”及“肺栓塞”的常規(guī)與措施靜脈血栓栓塞是骨外科、婦產(chǎn)科等大手術(shù)后的主要并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓(pulmonarythromboembolism，PTE)，臨床上輕者無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。尤其對(duì)于肺栓塞來(lái)說(shuō)，肺栓塞是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要疾病，在美國(guó)是繼高血壓、心肌梗死排序第3位的循環(huán)系統(tǒng)疾病。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為少見(jiàn)病，以致造成大量的漏診、誤診，許多病人因此而致殘、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折后臥床，骨科手術(shù)后的病人中時(shí)有發(fā)生，而其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率仍高達(dá)80%左右。PTE是住院期間較常見(jiàn)的肺部疾病和致死原因之一。深靜脈血栓及肺栓塞形成的原因分析血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大因素。手術(shù)中脊髓或全身麻醉，導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈血流減慢；麻醉時(shí)靜脈壁平滑肌松弛，使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠質(zhì)暴露；術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；以及術(shù)中出血、輸血等。大手術(shù)后，凝血因子和血漿纖維蛋白原增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態(tài)。大手術(shù)后，因切口疼痛或其它問(wèn)題須臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，有時(shí)膝下墊枕呈屈曲狀態(tài)，均可使血流緩慢，從而誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。大手術(shù)后的感染可致血管周?chē)M織化膿性炎癥，亦可損傷靜脈管壁的內(nèi)膜，使血小板黏附在病變的內(nèi)膜上，進(jìn)而發(fā)展成血栓。下肢深靜脈是最常見(jiàn)的靜脈血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT的發(fā)生率高。大于35歲，肥胖以及術(shù)前長(zhǎng)期住院，術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者，常伴有靜脈血流緩慢，故DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重靜脈曲張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病，均可增加圍手術(shù)期發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞（pulmonnaryembolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手術(shù)是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)程度與手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間和患者年齡密切相關(guān)。最常見(jiàn)的是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈，肺栓塞患者中約80%存在深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）在致死性肺栓塞的病例中，下腔靜脈、骼總靜脈、股靜脈血栓出現(xiàn)的幾率是腘靜脈、足部靜脈血栓發(fā)生率的3倍。預(yù)防外科、骨科、婦產(chǎn)科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。.基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)、避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度。.物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS）,均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于患側(cè)肢無(wú)法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。大手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞治療措施大手術(shù)后深靜脈血栓形成的治療措施DVT的治療目的可以歸納為3個(gè)方面(1)預(yù)防肺梗死造成的死亡；(2)防止靜脈血栓復(fù)發(fā)；(3)防止深靜脈血栓后綜合征。目前抗凝溶栓是DVT的主要治療方法?？鼓煼?。溶栓療法。溶栓療法主要用藥是尿激酶、鏈激酶及tPA。對(duì)急性肺栓塞的病人要注意全身情況，保持安靜，絕對(duì)臥床，避免用力防止栓子再次脫落。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。給予吸氧提高PaO2,對(duì)合并嚴(yán)重呼吸衰竭可使用經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，應(yīng)避免氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血，同時(shí)應(yīng)維持心肺功能，抗休克和糾正心率失常。急性肺栓塞的治療包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術(shù)等。常用的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華法令；常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rt PA)，rtPA可使纖維蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出現(xiàn)全身性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防與護(hù)理護(hù)理方法根據(jù)不同的患者制定不同的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施整體護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、科學(xué)有效的機(jī)械護(hù)理、健康教育。密切觀察嚴(yán)密觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)等情況，如活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識(shí)不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，立即給予平臥、吸氧，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)行心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄葯z查，以明確診斷、及時(shí)治療。病人臥床期間，應(yīng)觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和下肢靜脈的充盈情況，必要時(shí)做四肢血管彩色多普勒。重點(diǎn)觀察下肢腫脹的程度，每天做2次小腿腓腸肌實(shí)驗(yàn)檢查，陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成，應(yīng)視為深靜脈血栓(DVT)的早期癥狀，要及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。發(fā)生DVT后，由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可逐漸由暖變冷，膚色蒼白，覺(jué)冷，尤以肢端為重。皮膚出現(xiàn)青紫花斑，此時(shí)需采取保暖措施，受累肢體可用濕熱敷，溫度宜在38℃?40℃以緩解血管痙攣，有利于側(cè)支循環(huán)的建立。切忌擠、按摩肢體，防止栓子脫落，及時(shí)應(yīng)用抗凝、溶栓療法等?；A(chǔ)護(hù)理①術(shù)后返回病房立即開(kāi)始下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流。②術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時(shí)下肢熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。③鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始足趾主動(dòng)活動(dòng)，并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，每小時(shí)12-15次，以增加橫膈肌運(yùn)動(dòng)，減少胸腔壓力，促進(jìn)血液循環(huán)。④盡可能早期離床活動(dòng)，逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及肌力鍛煉。鼓勵(lì)病人在床上多翻身或盡早開(kāi)始經(jīng)常的膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，盡可能早期離床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間的半臥位。對(duì)年老體弱者指導(dǎo)家屬為其定時(shí)按摩四肢肌肉，并進(jìn)行雙下肢曲伸運(yùn)動(dòng)，以利于血液循環(huán)。術(shù)后24h?48h鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。若術(shù)后持續(xù)臥床超過(guò)4d者，要定時(shí)進(jìn)行下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，并定時(shí)翻身，也可較好促進(jìn)下肢靜脈血流而預(yù)防血栓形成。同時(shí)注意觀察有無(wú)靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色變暗，小腿壓痛及腫脹等；下地前囑病人及家屬一定要配合，病人應(yīng)在床上坐5min?10min,在無(wú)頭暈不適癥狀后，再慢慢地坐床邊活動(dòng)雙下肢，然后床邊活動(dòng)10min,第1d時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以后再逐漸增加活動(dòng)量，注意避免PE發(fā)生。⑤勸吸煙的患者戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度。靜脈血管的護(hù)理輸液時(shí)盡量采用上肢靜脈輸液,避免下肢靜脈的穿刺，特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈，應(yīng)保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時(shí)，針頭宜細(xì)。要提高穿刺質(zhì)量，操作力求一次成功。需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈途經(jīng)給藥者，應(yīng)避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺。使用對(duì)靜脈有刺激性的藥物時(shí)更應(yīng)注意，以防誘發(fā)血栓形成。拔針后棉球按壓時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，扎止血帶不宜過(guò)緊。保持大便通暢 用力解大便時(shí)，易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對(duì)大便干燥的病人，酌情使用開(kāi)塞露或甘油劑，以保持大便通暢。向病人講解術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進(jìn)行，且旁邊要有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，排便時(shí)不能過(guò)分用力，以防發(fā)生PE。警惕肺栓塞的形成，其一般發(fā)生在血栓形成1?2周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，要意識(shí)到肺栓塞的可能，并及時(shí)處理。對(duì)突發(fā)性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等，特別是出現(xiàn)腦缺氧的癥狀，如頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊等更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥狀，應(yīng)立即取端坐位,雙下肢下垂，減少回心血量，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；立即給高濃度氧氣間斷吸入，觀察呼吸困難、發(fā)紺是否好轉(zhuǎn)；嚴(yán)格控制輸液速度（30滴/min）及輸液量（不超過(guò)1500ml/24h）,以免加重心臟負(fù)荷；及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，并做好時(shí)間記錄，同時(shí)藥物交接班要明確，以保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴入。機(jī)械預(yù)防措施：主要應(yīng)用逐級(jí)加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機(jī)械方法，其作用是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈淤滯，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率?？筛鶕?jù)患者年齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及手術(shù)等級(jí)，可只選用彈力襪，或彈力襪加壓裝置。彈力襪穿著長(zhǎng)度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時(shí)應(yīng)檢查各接口的密閉性，捆綁時(shí)防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)及導(dǎo)管處，同時(shí)注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。個(gè)別患者還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。藥物預(yù)防措施：藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施。遵醫(yī)囑術(shù)后4?6h開(kāi)始皮下注射低分子量肝素（可賽或速碧林）常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，每日1次。用藥時(shí)間7?10d。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺(jué)、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。有時(shí)難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測(cè)量患肢不同平面的周徑，并進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見(jiàn)并發(fā)癥為出血，要注意調(diào)控補(bǔ)液速度，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等指標(biāo)，注意觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等情況。康復(fù)期患者護(hù)理及指導(dǎo)康復(fù)治療的目標(biāo)是減輕癥狀、促進(jìn)血管再通、消除誘發(fā)血栓形成的各種危險(xiǎn)因素。要經(jīng)常采用直立體位，避免血容量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預(yù)防便秘，避免腹內(nèi)壓升高；禁止在血栓形成的肢體進(jìn)行靜脈輸液；禁止在血栓不穩(wěn)定的肢體進(jìn)行脈動(dòng)壓力治療和深部按摩。治療過(guò)程中要嚴(yán)密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹情況，以判斷效果?？傊?，提高對(duì)