糖尿病診斷分型及治療

關(guān)于糖尿病診斷分型及治療第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病診斷分型及治療糖尿病的定義糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷標準糖尿病的分型糖尿病的治療第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的定義糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平升高為特征的代謝疾病群。其發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。從胰島B細胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達體內(nèi)各組織器官的靶細胞，與特異受體結(jié)合直至發(fā)揮生物效應(yīng)，在這整體過程中的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的流行病學(xué)糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人們生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變迅速增加，呈現(xiàn)逐漸增長的流行趨勢。據(jù)WHO估計，全球目前有超過1.5億糖尿病患者。估計我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬。糖尿病的發(fā)病正趨向低齡化。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三我國成人糖尿病病患病率

（人民衛(wèi)生出版社2008年第7版內(nèi)科學(xué)）年度1979-19801994-19951995-1996患病率1%2.5%3.21%咦，有沒有搞錯呀？第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病流行病學(xué)

中日友好醫(yī)院楊文英教授在2010年3月25日出版的國際著名醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表論文———《中國人的糖尿病患病率》，在中國，總糖尿病患病率（包括既往診斷的糖尿病和既往未診斷的糖尿病）9.7％（其中男性為10.6%、女性為8.8%）糖尿病前期患病率分別為15.5%（男性為16.1%、女性為14.9%）。據(jù)此推算，我國有9240萬成年人有糖尿病（男性5020萬、女性4220萬），1.482億成年人處于糖尿病前期（男性7610萬、女性7210萬）。

這是中國目前糖尿病患病率最權(quán)威的數(shù)據(jù)。第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的臨床表現(xiàn)血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲，脂肪蛋白質(zhì)分解，漸見乏力、消瘦，患者常易饑，多食。----三多一少許多患者可無任何癥狀，僅于健康檢查或各種其他原因就診化驗時發(fā)現(xiàn)高血糖。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三正常人的血糖調(diào)節(jié)正常人不論在空腹還是進食情況下，血糖保持在3.9-8.3mmol/L的狹小范圍內(nèi)，這種動態(tài)平衡的保持通過神經(jīng)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)完成。通常進食后食物經(jīng)消化、分解吸收1-2h血糖增高，此時可通過高級中樞神經(jīng)作用刺激胰島B細胞分泌胰島素，同時一些升高血糖的激素，如胰高糖素，腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及生長激素的分泌受抑制，兩者作用使進食后的血糖逐漸恢復(fù)到餐前水平。當處于饑餓狀態(tài)或者其他情況下血糖降低時，則與上述機制相反，保持血糖不致降低。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的診斷標準WHO糖尿病專家委員會1999年的診斷標準糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L需重復(fù)一次確認，診斷才能成立。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病診斷標準---葡萄糖耐量實驗OGTT應(yīng)在清晨空腹進行。成人口服75克無水葡萄糖或82.5克結(jié)晶葡萄糖粉（一水），溶于250-300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完。飲水開始時計算時間。測定空腹及服糖后2小時的靜脈血漿葡萄糖。OGTT結(jié)束前不能食用任何含熱量的食物及飲料。兒童服糖按1.75g/KG計算，總量不超過75g。根據(jù)病情需要可做0’,30’,60’,120’,180’的血糖及同步作胰島素、C肽釋放試驗。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病診斷標準時間段血糖濃度（mmol/L）糖尿病（DM）空腹（或）≥7.0服糖后2小時≥11.1糖耐量減低(IGT)空腹（和）＜7.0服糖后2小時7.8～11.0空腹血糖受損(IFG)空腹6.1～6.9服糖后2小時＜7.8第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病診斷標準-注意事項診斷糖尿病時必須用靜脈血漿測定血糖。治療過程隨訪血糖時可用便攜式血糖儀。排除急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的暫時性血糖升高。避免在上述情況下作OGTT試驗。兒童診斷標準與成人相同對于無糖尿病癥狀，僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一天復(fù)查核實，未達到診斷標準者定期復(fù)查。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三思考題：女，45歲，輕度肥胖，無明顯口渴、多飲和多尿現(xiàn)象，空腹血糖6.8mmol／L。為確定是否有糖尿病，還應(yīng)作什么檢查呢？請注意：要提問啦!第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三思考題：男，45歲，身高171cm，體重85kg，口服葡萄糖耐量試驗血糖結(jié)果：空腹6.7mmol／L，1h9.8mmol／L，2h7.0mmol／L，該如何判斷患者的糖耐量呢？再考考你！第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三思考題：某男性患者，50歲，口干多飲多尿1月，曾在當?shù)卦\所測快速血糖空腹達8.0mmol/L,餐后2小時血糖達12.4mmol/L,據(jù)此可以診斷糖尿病嗎?為什么？第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三思考題：女性患者，32歲，孕檢時尿常規(guī)檢查：GLU（+）,據(jù)此可以診斷糖尿病嗎？為什么？第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三1型糖尿病特點多起病較急，發(fā)病年齡輕，多不肥胖，可有典型的三多一少癥狀。一般很快進展到需用胰島素控制血糖或維持生命。有自發(fā)酮癥傾向。血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常。葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平。自身抗體檢查多陽性。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三2型糖尿病特點占糖尿病患者的大多數(shù)。多見于成人，常在40歲以后起病。體型一般偏胖，起病緩慢，癥狀相對較輕。很少有自發(fā)酮癥傾向。糖尿病早期不需胰島素治療時間較長。胰島素分泌不低。自身抗體多陰性。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三1型糖尿病和2型糖尿病的臨床比較臨床特點1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡較輕中老年癥狀明顯多不典型起病緩急急緩?fù)Y傾向有多無胰島素依賴是否胰島素分泌水平低正常或高自身抗體陽性陰性第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三妊娠糖尿病的定義妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已知的糖尿病患者—糖尿病合并妊娠。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三其他特殊類型糖尿病青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）:高度異質(zhì)性單基因遺傳病，三代或以上家族發(fā)病史，常染色體顯性遺傳，發(fā)病年齡小于25歲，無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。線粒體基因突變型糖尿?。耗赶颠z傳，發(fā)病早，B細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性，身材多消瘦，常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。還包括內(nèi)分泌病、胰腺外分泌疾病，藥物或其他化學(xué)品所致糖尿病等。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的治療---五駕馬車飲食治療運動治療糖尿病教育自我血糖監(jiān)測糖尿病藥物治療第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病藥物治療---口服藥物促胰島素分泌劑：磺脲類和非磺脲類雙胍類：二甲雙胍α葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三糖尿病藥物治療---胰島素按起效快慢和維持時間分為：短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素根據(jù)來源，有基因重組人胰島素和動物胰島素胰島素類似物是指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用于人胰島素相似的分子。短效的有門冬胰島素和賴脯胰島素，長效的有甘精胰島素和地特胰島素。臨床常用的普通胰島素屬動物胰島素，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三什么情況下用胰島素？1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩2型糖尿病B細胞功能明顯減退者某些特殊類型糖尿病第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三思考題：男，56歲?？诳省⒍囡?、多尿3個月。查空腹血糖9.5mmol／L(171mg／dl)，餐后血糖14.0mmol／L。尿酮體（-），肝功能、腎功能正常?；颊唧w重75kg，身高168cm。如何選擇降糖方案？第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三思考題：女，46歲。糖尿病史3年，經(jīng)飲食治療并服二甲雙胍，病情控制良好。近日受涼后發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰，X線檢查為右下肺炎。隨機血糖18.6mmol／L，尿糖(++++)，尿酮體（+），血氣分析正常。對該患者除治療肺炎外，糖尿病的治療方案需調(diào)整嗎？第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三思考題：女,36歲,孕5產(chǎn)2,8月孕引產(chǎn)一個,順產(chǎn)一個,健在,刮宮兩個.

因停經(jīng)38+3周入院

停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)四月自感胎動持續(xù)至今,兩月前查血糖正常.近兩月出現(xiàn)口渴\多飲一日約飲3500-5000ml\多尿(尿量較平時明顯增多)近五天出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)以下水腫.休息后不能緩解.孕期喜食糖，體重由130斤增至156斤,孕期無頭昏眼花,無畏寒發(fā)熱,無腹痛腹瀉,無陰道流血流液,無用藥史.飲食與既往無特殊.大便正常.

既往無特殊.無家族糖尿病史。

查體:心率55次/分,余生命體征正常.雙踝關(guān)節(jié)以下水腫.胎心135次/分.

輔查:彩超示:胎頭雙頂徑8.7cm,胎盤3級,羊水4.5cm,隨機血糖:19.9mmol/l.空腹血糖:10.5mmol/l.

ECG:未見異常.尿常規(guī):葡萄糖+++.蛋白質(zhì)陰性.尿酮體陰性.

血常規(guī)正常.

該患者屬哪種類型糖尿病，如何治療？

第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病例討論（1）：患者王某某，男，15歲，學(xué)生。因多飲、多尿、消瘦半年入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體重下降約10kg。當?shù)夭榭崭寡牵‵PG）20.5mmol/L，尿酮2＋，診斷為糖尿病，予中藥和消渴丸治療，癥狀無明顯改善，復(fù)查FPG13.5mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）19.3mmol/L，尿酮－。患者既往體健，出生體重、生長發(fā)育無異常。平時少運動，喜食漢堡包等快餐，每日飲用大量可樂，自11歲以來體重明顯增加，起病前最高體重為81kg。否認糖尿病、高血壓以及肥胖家族史。體格檢查

血壓90/60mmHg，身高177cm，體重71kg，BMI22.6kg/m2，腰圍82.5cm，臀圍93.5cm，腰臀比0.88。體型勻稱，未見黑棘皮征及皮膚紫紋、痤瘡等，甲狀腺無腫大，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病例討論（2）實驗室及輔助檢查

FPG9.5mmol/L，HbA1c13％，胰島β細胞自身抗體ICA、IAA和GAD陰性；甲狀腺功能及自身抗體滴度無異常；TG1.81mmol/L，HDL-C1.19mmol/L

LDL-C1.07mmol/L。肝腎功能、眼底檢查、胸片、心電圖、腹部超聲以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查未見異常。住院經(jīng)過

入院后予糖尿病飲食、胰島素泵輸入諾和銳等治療，癥狀消失，空腹血糖4.2－5.3mmol/L，非空服血糖4.7－9.2mmol/L，無低血糖反應(yīng)。入院第9天標準饅頭餐試驗：0、30、60、120、180min血糖分別為4.8、7.1、10.3、12.9、11.5mmol/L，C肽分別為385、505、629、1240、1398pmol/L。胰島素最高用量為39.2U/d，后降至25.8U/d帶泵出院。第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病例討論-分析患者可明確診斷為糖尿病，需要討論的是糖尿病分型問題?；颊吣贻p，有典型三多一少癥狀，曾尿酮陽性，胰島β細胞功能較差，對胰島素敏感等支持T1DM診斷，但胰島β細胞自身抗體陰性?；颊呱罘绞讲涣既缟賱?、喜食漢堡包、喜飲可樂（曾每天十多罐），起病較慢，起病前超重（最高體重81