麻醉術(shù)前訪視流程華西入科培訓(xùn)

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科麻醉前訪視的流程和方法當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。目的評(píng)估病情，制定圍術(shù)期管理方案優(yōu)化身體狀況，改善患者預(yù)后解答疑問(wèn)，緩解緊張情緒當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。手術(shù)前病人評(píng)估的流程當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。宣傳欄：紙質(zhì)版→手術(shù)間，二線老師電腦：手術(shù)排程→手術(shù)臺(tái)次，外科大夫，患者基本信息、住院號(hào)（賬號(hào)：2110，密碼：111）查看排班表當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。排第1位的住院醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)前訪視當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。復(fù)習(xí)病史利用住院號(hào)進(jìn)入His系統(tǒng)，獲得病史信息并填寫術(shù)前訪視單1、一般情況：性別、年齡、身高、體重、主訴、生命體征2、外科情況：術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式

3、個(gè)人史，既往史，以往手術(shù)，麻醉史和治療用藥史4、輔助檢查：胸片、心電圖（需在紙質(zhì)病歷里查看），血常規(guī)、生化、凝血、血型以及其他檢查結(jié)果。當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)。有備而來(lái)逐項(xiàng)詢問(wèn)及時(shí)記錄避免涂改做事留名是：陽(yáng)性否：陰性當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。

全身情況

Patient訪視患者外科情況

合并癥

麻醉相關(guān)當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。一全身情況精神狀態(tài)，意識(shí)，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)有無(wú)貧血、脫水、水腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過(guò)度消瘦或肥胖

當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。二外科情況手術(shù)方式手術(shù)部位、切口、體位切除臟器范圍手術(shù)難易程度預(yù)計(jì)出血程度手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)短手術(shù)危險(xiǎn)程度當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。外科情況包塊的位置、大小與周圍組織的關(guān)系是否影響到器官功能（呼吸、循環(huán)）預(yù)計(jì)是否可能大量失血當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。腹部包塊

患者以“體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月”入院。

包塊位于什么部位？大小？與周圍組織的關(guān)系？（尤其是與血管）增強(qiáng)后有無(wú)強(qiáng)化？

術(shù)前診斷考慮包塊是什么性質(zhì)？患者有沒有發(fā)作性高血壓表現(xiàn)？血液兒茶酚胺檢查結(jié)果如何？

當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。腹部包塊當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)?？v膈腫瘤患者以“活動(dòng)后氣緊2月”來(lái)院。入院后胸部CT提示：縱膈腫瘤是否壓迫到氣道，壓迫的程度如何，患者有無(wú)氣道梗阻的表現(xiàn)，是否與體位有關(guān)，是否存在夜間呼吸困難是否壓迫到大血管、心臟，患者是否存在強(qiáng)迫體位，上腔靜脈綜合征當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。三

合并癥

并存疾病及嚴(yán)重程度當(dāng)前的治療情況近期的檢查結(jié)果是否需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查是否有相關(guān)科室會(huì)診意見當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。合并癥心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估呼吸功能的評(píng)估其他系統(tǒng)（按照訪視單逐一問(wèn)診）當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓發(fā)現(xiàn)高血壓多少年了血壓最高多少，有何癥狀？有無(wú)正規(guī)診療，是否服藥控制，具體藥物和劑量，血壓控制如何入院后是否監(jiān)測(cè)和調(diào)整藥物（利血平停藥時(shí)間）有無(wú)合并靶器官損害（高心病、腦梗等）當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。胸痛（冠心?。┎〕蹋慕g痛的誘發(fā)因素，疼痛的性質(zhì)、部位，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解的因素，是否有夜間發(fā)作是否合并心累、氣緊，陣發(fā)性呼吸困難，是否存在黑朦、暈厥是否存在陳舊性心梗，是否安置心臟支架是否正規(guī)治療，服用哪些藥物（抗凝藥）相關(guān)檢查:

心電圖超聲心動(dòng)圖冠脈CT冠脈造影當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。NYHA心功能評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)II級(jí)III級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。問(wèn)診：一口氣可以上幾層樓？當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)。哮喘有多少年了，誘發(fā)因素，發(fā)作情況，喘憋、呼吸困難的程度，發(fā)作時(shí)是否伴大汗、紫紺、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，緩解因素，發(fā)作頻率，以及夜間發(fā)作情況。是否正規(guī)診療，如何控制，是否采用吸入性激素相關(guān)檢查：胸片，胸部CT，血?dú)夥治?，肺功能檢查，支氣管激發(fā)試驗(yàn)當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)。哮喘急性發(fā)作期輕重度的判斷

輕度

中度

重度

危急

氣短

行走時(shí)

稍事活動(dòng)

休息時(shí)

體位

可以平臥

喜坐位

聳肩俯坐

說(shuō)話方式

成句有

中斷

單字

不能說(shuō)話

神志

可有焦慮

可有焦慮或煩躁

焦慮煩躁

嗜睡或意識(shí)模糊

出汗

常無(wú)

可有

大汗淋漓

呼吸頻率

稍增加

增加

常>30次/min

輔助呼吸肌常

無(wú)

可見

常見

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

收縮與三凹征

哮鳴音

散在呼氣末

響亮彌散

響亮彌散

減弱或消失

脈搏（次/分）<100100~120>120>120或心動(dòng)過(guò)緩

奇脈（吸氣時(shí)

無(wú)

可出現(xiàn)

常出現(xiàn)

消失

收縮壓下降）[1.33kPa[1.33~3.33kPa>3.33kPa

<10mmHg)](10~25mmHg)](>25mmHg)]（呼吸肌疲勞）

當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。哮喘的分期與嚴(yán)重度分級(jí)

非急性發(fā)作期（1）間歇：間歇、短暫的癥狀<1次/周。夜間哮喘≤2次/月。間歇期無(wú)癥狀。肺功能測(cè)定PEF或FEV1≥80%預(yù)計(jì)值（或本人最佳值），PEF變異率<20%，在吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF恢復(fù)正常。只需間斷使用支氣管擴(kuò)張劑。（2）輕度：發(fā)作≥1次/周，<1次天，夜間哮喘>2次/月，PEF或FEV1≥80%預(yù)計(jì)值（或本人最佳值），PEF變異率20%~30%，用支氣管擴(kuò)張劑后PEF可正常。（3）中度：每日均有癥狀，活動(dòng)受限，夜間哮喘.每周1次，PEF為60%~80%預(yù)計(jì)值（或本人最佳值），PEF變異率>30%。（4）重度：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁，一年內(nèi)曾有住院或嚴(yán)重的發(fā)作。PEF<60%預(yù)計(jì)值或本人最大值，PEF變異率>30%。當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。四麻醉相關(guān)情況既往麻醉史：插管困難，麻醉藥過(guò)敏，惡性高熱椎管內(nèi)麻醉：脊柱畸形，凝血功能，既往穿刺史氣道：LEMON法則

當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。

LEMON

法則

Lookexternally.

Evaluatethe3-3-2rule.

Mallampati.

Obstruction?

Neckmobility.當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)。LookExternally（外觀檢查）

肥胖（Obesity）頸短粗（Shortbullneck）高腭弓（Higharchingpalate）上門牙突出（ProminentUpperIncisors，BuckTeeth）小下頜（Recedingmandible，Dentures）無(wú)牙（Edentulousmouth）面部畸形（Abnormalfacialshape）面部創(chuàng)傷（Facialtrauma）當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)。Evaluate3-3-2（3-3-2法則）張口度＞3指，甲頦距＞3指，甲狀軟骨切跡與舌骨的距離＞2指

當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。Mallampati評(píng)級(jí)

當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。Obstruction?

（是否存在梗阻因素）腫瘤膿腫血腫會(huì)厭炎甲狀腺腫大當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。NeckMobility

頸椎活動(dòng)度當(dāng)前31頁(yè)，總共36頁(yè)。簽署知情同意書1.

本人簽字具有法律效力必須患者委托代理人簽字的情況：﹤18歲的未成年人（監(jiān)護(hù)人），﹥65歲的老年人沒有受過(guò)教育、不會(huì)簽字的患者

ASA分級(jí)≧Ⅲ或手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)大的患者.

若有嚴(yán)重合并癥或高風(fēng)險(xiǎn)的情況，需額外寫明并讓患者委托人簽字.

詢問(wèn)是否需要鎮(zhèn)痛泵并單獨(dú)簽字當(dāng)前32頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓藥應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日降糖藥應(yīng)停服術(shù)前禁食時(shí)間告知事項(xiàng)當(dāng)前33頁(yè)，總共36頁(yè)。麻醉方法的選擇由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法、使用自費(fèi)藥物。病情解釋不主動(dòng)告訴患者本人其惡性腫瘤病情或事先詢問(wèn)其家屬患者是否知曉病情請(qǐng)問(wèn)您還有什么問(wèn)題嗎？當(dāng)前3