耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥

關(guān)于耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容OSAHS的病因及病理生理改變OSAHS的定義和臨床表現(xiàn)OSAHS的診斷與治療方案第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三定義睡眠時上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。

第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三基本概念睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次呼吸暫停時間10秒以上，或每小時呼吸暫停指數(shù)超過5次以上。由于上呼吸道阻塞病變引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱OSAHS。第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三基本概念呼吸暫停（apnea):系指口和鼻氣流停止至少10秒以上，口鼻氣流第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI)是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。

睡眠低氧血癥(sleephypoxemia)是指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動脈血氧飽和度低于90%的狀態(tài)

微覺醒(arousal)是指睡眠中的短暫覺醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。NREM期持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變。第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三低通氣（hypopnea):為通氣不足，指睡眠過程中口鼻氣流強度較基線水平降低≥30%，同時伴有動脈血氧飽和度下降4%，持續(xù)時間≥10秒；口鼻氣流強度較基線水平降低≥50%，同時伴有動脈血氧飽和度下降3%，持續(xù)時間≥10秒。呼吸努力相關(guān)微覺醒（RERA):指未達(dá)到呼吸暫停、低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有≥10秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒。呼吸紊亂指數(shù)（RDI):指平均每小時發(fā)生呼吸暫停、低通氣和RERA事件的總次數(shù)。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三睡眠醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識非快動眼睡眠（non-rapideyemovement,NREM)快動眼睡眠(rapideyemovement,REM)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三睡眠醫(yī)學(xué)知識入睡

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期REM睡眠(80~120min)（1~7min)(30~45min)(幾分鐘到1h)(5min)第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三分型：OSAS分三型阻塞型（OSA）指鼻和口腔無氣流通過，但胸腹式呼吸仍然存在。中樞型（CSA）指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運動同時暫停?；旌闲停∕SA）指一次呼吸暫停過程中，開始時出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三病因

中樞型：病理性的中樞性睡眠呼吸暫停可見于多種疾患，如神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的病變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞，功能異常，枕骨大孔畸形，脊髓灰質(zhì)炎，某些顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤藥物中毒等。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道不同程度狹窄鼻及鼻咽部狹窄：常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、惡性腫瘤口咽腔狹窄：扁桃體肥大、懸雍垂過長或肥大軟腭塌陷，松馳，咽部腫物、舌部腫瘤喉咽腔狹窄：急性會厭炎、會厭囊腫、會厭組織塌陷、聲帶麻痹等上下頜骨發(fā)育不良小下頜，頜面發(fā)育不良等，阻塞性病因第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三扁桃體肥大第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三小下頜第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三阻塞性病因上氣道擴張劑肌張力異常：主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉、軟腭的肌肉。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：睡眠過程中呼吸驅(qū)動力降低及對高CO2 高H+及低氧的反應(yīng)閾值提高，可以原發(fā)，也可繼發(fā)。肥胖、甲狀腺功能低下、絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期是其影響因素。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三主要病理生理改變低氧及二氧化碳潴留低氧導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，至高血壓形成。引起心律失常，促紅細(xì)胞生成素增高，紅細(xì)胞增高，血小板活性升高，纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病和腦血栓，腎小球濾過增加，夜尿增多。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)微覺醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)白天嗜睡，乏力、記憶力減退，長期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變胸腔壓力改變吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，高負(fù)壓出現(xiàn)反流性食管炎，咽喉炎第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三睡眠呼吸暫停低通氣O2co2pH微覺醒呼吸恢復(fù)再次進(jìn)入睡眠氣道內(nèi)負(fù)壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力高的咽壁順應(yīng)性胸腔高負(fù)壓、反流性疾病心、腦等重要器官缺氧、血壓升高、紅細(xì)胞增高血色素增高體內(nèi)化學(xué)感受器刺激中樞覺醒OSAHS的病理生理改變第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機理肌肉因素：血供豐富，氧化纖維成分子收縮快，ATP利用率增高易出現(xiàn)疲勞、肌松馳。機械因素：氣道萎陷。神經(jīng)自控失調(diào)等。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加重，反復(fù)呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。白天嗜睡，輕者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后體力無恢復(fù)可有記憶力減退，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍可有晨起口干，常有異物感可有晨起頭痛，血壓升高

病程長者夜尿增多，性功能減退可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變兒童患者遺尿、注意力不集中，成績差癥狀第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三體征一般體征:成年患者多數(shù)比較肥胖或明顯肥胖，頸部粗短，頜骨發(fā)育不良，胸廓發(fā)育畸形。上氣道征象：口咽腔狹窄，扁桃體肥大、軟腭組織肥厚，懸雍垂過長肥厚，還有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三檢查與診斷檢查方法：一般檢查：鼻和鼻咽部、咽和軟腭、下咽部Fls，重點觀察幾個斷面狹窄情況咽部（舌根至鼻咽）口咽部（扁桃體中部）腭咽部（腭帆后部氣道間隙）計算機輔助纖維喉鏡檢查纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合muller‘s檢查法影像學(xué)檢查、CT、咽腔橫斷面積PSG（多導(dǎo)睡眠描記法Polysomnography)上氣道持續(xù)壓力測定，x線頭顱定位測量第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三Muller’s檢查法第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三OSAS患者正常對照第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三診斷癥狀：打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困乏、記憶力下降等。體征：上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占5-39%），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并發(fā)高血壓占（25-40%），口咽狹小，懸雍垂肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥大，鼻甲肥大等。PSG可確診和了解病情的嚴(yán)重性，可達(dá)到診斷和分型的要求。第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三治療首先確定睡眠呼吸暫停綜合征的類型。OSAS治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療：體位，藥物治療，減肥。（體重超重20%患者）避免鎮(zhèn)靜藥等加重上氣道阻塞。NCPAP鼻氣道持續(xù)正壓通氣。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三NCPAP原理

用一個空氣泵，空氣經(jīng)過濾過，濕化后經(jīng)鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時，在整個呼吸過程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，維持氣道吸氣時為正壓，輸入正壓為12cmH2O，可防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，改善氣道阻力，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋作用，亦可使上氣道開放肌群作用增加，使上氣道保持開放。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三NCPAP使用指征阻塞性睡眠呼吸暫停或中樞性睡眠呼吸暫停。OSAS合并肺慢性疾患。重度OSAS患者UPPP術(shù)前準(zhǔn)備。不愿接受手術(shù)治療的患者。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三注意事項鼻部有阻塞疾病的應(yīng)治療后使用。面罩合適，不漏氣，感覺舒適?；颊咔逍褧r有低氧血癥，嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，呼衰患者不易用.（需氣管切開）第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)治療懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）有效率78%氣管造口術(shù)（1）心跳停止（2）嚴(yán)重的碳酸血癥PCO2>50mmHg（3）SaO2常低于50%，肺心病，室性心動過速。第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三UPPP手術(shù)保留懸雍垂肌、腭帆張肌和腭帆提肌沿懸雍垂肌向上垂直切開軟腭背側(cè)粘膜第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三UPPP手術(shù)前后對照第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三下頜骨前移或舌骨懸吊術(shù)，有些兒童需同時整形牙齒。舌成形術(shù)（1）對UPPP無效者（2）大舌或舌根后移（3）CT確定上頜道塌陷位于下咽部者第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三下頜骨前移術(shù)第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

圍手術(shù)期處理1．

對AHI≥40的患者，術(shù)前用CPAP治療7-10天，必要時3周以上。

2．

對合并心血管疾病患者，術(shù)前用CPAP治療。

3．

局麻術(shù)中應(yīng)有心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液，全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)12-24小時。

4．

對重度者，全麻藥量小，術(shù)長：應(yīng)第二天拔管或氣切手術(shù)第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三指標(biāo)輕度中度重度

AHI 5-1515-30≥30

SaO2(%)85-9065-84<65

OSAHS分度

第四十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三UPPP手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)

（近期3-6個月、遠(yuǎn)期1-3年）

AHISaO2

癥狀

治愈

<5>90%白天嗜睡癥狀消失

顯效

降低75%或<10升高20%以上