老年人心房顫動的抗凝治療

關于老年人心房顫動的抗凝治療第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三是否對腦栓塞有一級和二級預防作用?房顫導致的腦栓塞急性期的抗凝治療是否能夠獲益?房顫的抗凝治療第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三房顫的發(fā)生率≤60歲人群總發(fā)生率為0.5-4%>70歲人群總發(fā)生率為9%>75歲人群總發(fā)生率為15%，其中男性為16.1%，女性為12.2%第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三房顫缺血性腦卒中發(fā)生率房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在6個月以內)30-39歲發(fā)生率為6.7%,80-89歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無房顫患者的5.69倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無房顫患者的19倍第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三房顫與非房顫患者的腦卒中房顫者非房顫者死亡率25.0%14.0%急性期嚴重神經損害73.3%32.5%6個月再發(fā)卒中47.0%20.0%一年后嚴重神經功能障礙30.0%10.9%第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三死亡率FraminghamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74歲75–94歲第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三腦栓塞第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三腦卒中出血性（15%-20%）缺血性（80%～85%）血栓形成性腦梗死（動脈粥樣硬化性）（40%）栓塞性腦梗死（20%）腔隙性腦梗死（30%）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死腦卒中的分類低灌注動脈-動脈栓塞67.1%為房顫患者第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三腦卒中危險因素的發(fā)生率及相對危險高血壓高脂血癥吸煙少動肥胖房顫010203040發(fā)生率(%)RR3–5RR2RR1.5RR2.7RR2RR2RR5–17AlbertsMJCurrMedResOpin2003;19:438–441.頸動脈狹窄RR=相對危險第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三各種可改變危險因素對腦卒中的影響*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險因素一年可以預防的腦卒中數目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH在美國每年大約700,000腦卒中第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三房顫發(fā)生栓塞的風險房顫發(fā)生早期、一年內、復律后早期發(fā)生栓塞危險最高；隨年齡增高明顯升高；有腦卒中病史者復發(fā)危險較高；持續(xù)時間超過一年伴器質性心臟病者發(fā)生率高；食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險增高；栓塞危險與基礎心臟病的存在和性質有關，風濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術后危險較高；第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三腦栓塞--危險因素分層

危險因素 栓塞率(%/年)高危

1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血壓病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高齡(75)尤其女性

5.瓣膜病或人工瓣膜中危

1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代償

3.65-75歲

4.甲亢低危：<65歲，無以上情況 (2001ACC/AHA/ESC房顫處理指南綜合-5000例,-200例卒中，隨訪2年±)第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

抗凝治療是預防栓塞事件有效的治療策略？如何評估每例患者用華法林風險/效益比例？預防栓塞性事件的措施第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三華法令調整劑量與安慰劑比較AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0ASPBetterASPWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令與阿斯匹林比較WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令，阿斯匹林與安慰劑的比較第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三Relativeriskreduction(95%CI)AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFTAlltrials(n=6)WarfarinbetterWarfarinworse100500-50-100%69%非瓣膜病房顫患者卒中的預防華法林與安慰劑比較第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三SPAFⅢ研究*INR事件發(fā)生率**低劑量華法令+阿斯匹林1.2—1.3平均1.37.9%/年調整劑量華法令2.41.9%/年

P<0.001*1044例非瓣膜性房顫**指缺血性腦卒中和系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三歐洲預防研究*主要事件發(fā)生率**再次腦卒中危險嚴重并發(fā)癥華法令(669例)8%/年4%/年2-8%/年阿斯匹林安慰劑(兩組共計338例)15%/年

19%10%/年12%/年0.9%/年0.7%*對近期有過TIA或腦卒中史患者的研究，共隨訪了3年**主要預后事件包括死于血管疾病、腦卒中、心梗和系統(tǒng)栓塞第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三出血

各試驗總計

出血率 華法令1.3% 對照0.3%>75歲中出血率(SPAF-II)

年出血率華法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)

嚴重出血 4.2% 1.6%

顱內出血 1.6% 0.8%第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三中國RCT研究中的出血事件EventRate(%)嚴重出血嚴重+輕微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%顱內出血INR2.0-3.0150-160mg第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三華法林抗凝并發(fā)出血的危險因素p=0.2596562OR=3.73(p=0.001)第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三華法林治療出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9輕微出血嚴重出血第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三VKORC1基因多態(tài)性與華法林的初始劑量相關J.Med.Genet.publishedonline12Apr2006;1542G/G、2255C/C及1173C/C純合子患者的華法林周劑量倍增（27mg47mg）第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三INR監(jiān)測

—安全、有效抗凝的保證INR能有效比較抗凝治療的各個臨床試驗結果，任何國家，任何化驗室均保持同樣治療窗有效提高抗凝治療質量，減少出血并發(fā)癥。第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三華法林抗凝監(jiān)測INR分布情況24％HuD,etal.2004ChinJInternMed第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三華法林抗凝的安全有效強度INR1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率前瞻、隨機、對照研究，華法林平均劑量3.19±0.69mg第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三INR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

嚴重出血/嚴重過量

靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時*出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術或拔牙，快速逆轉第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三平衡獲益和風險INR強度INR的監(jiān)控危險分層第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三抗凝劑靶劑量--抗血栓與出血間平衡1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率嚴重出血率7.52.02.79.0靶標范圍2-3老年人1.6-2.5%INR第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三預防腦卒中的建議組別無危險因素者有危險因素者*<65歲阿斯匹林(325mg/d)[證據級別：2B]華法令（INR2.0-3.0）[證據級別：1A]65—75歲阿斯匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據級別1A]華法令（INR2.0-3.0）[證據級別：1A]>75歲華法令(INR2.0-3.0）[證據級別1A]華法令（INR1.6-2.5）*具有任何危險因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血壓）第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

心房撲動=心房顫動（證據級別：2C）房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據級別：1C＋）房顫+瓣膜置換，華法林（證據級別：1C＋）注：抗凝的目標強度可能是INR3.0（范圍2.5－3.5），高于常規(guī)的目標值2.5（范圍2.0－3.0），根據瓣膜置換類型、位置和其他危險因素，可能加用阿司匹林。

開胸術后短期發(fā)生的房顫>48小時，口服華法林，INR2.5（范圍2.0－3.0）（證據級別：2C）恢復竇性心律后持續(xù)抗凝數周，尤其是具有血栓栓塞危險因素者（證據級別：2C）心房顫動/心房撲動抗栓治療第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據等級AF對伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，推薦應用劑量調整（目標INR=2.5，范圍2.0~3.0）華法林進行抗凝治療ClassI,LevelA對于不能接受口服抗凝治療的患者，推薦給予阿司匹林325mg/dClassI,LevelA<中國腦血管病防治指南>第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三二級預防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據等級風濕性二尖瓣病變對伴有風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，無論是否存在AF，長期華法林治療（目標INR=2.5，范圍2.0~3.0）都是合適的ClassIIa,LevelC不應在華法林基礎上常規(guī)加用抗血小板藥以避免額外的出血風險ClassⅢ,LevelC對于伴有風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，無論是否存在AF，如在服用華法林期間仍然出現(xiàn)復發(fā)性栓塞，建議加用阿司匹林81mg/dClassIIa,LevelC<中國腦血管病防治指南>第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

腦栓塞急性期的抗凝治療第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三StudiesRef.#MedicationsControlPt#BenefitRetrospectiveDukeatal.1986IVheparinPlacebo225NoTOASTJAMA1998IVdanaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet2000SQdalteparinASA449NoTAISTLancet2001SQTinzaparinASA1486NoISTLancet1997SQheparinASA/placebo19435NoTOPASStroke2001SQcertoparinDosing404NoFISS

NEJM1995SQnadroparinPlacebo

312YesFISS-bisCerebrovascularDis1998SQnadroparinPlacebo766NoLargearteryocclusivedisease

LancetNeurol.2007

SQnadroparinASA353NoCardioembolicStroke(Meta-Analysis)Paciaronietal.Stroke2007HeparinorLMWHPlacebo4624NoTheeffectsofEmergentAnticoagulationonAcuteIschemicStroke第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三心源性栓塞與抗凝治療急性栓塞性卒中肝素試驗（HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial，HAEST）結果提示急性期抗凝治療沒有可證實的整體獲益AF患者腦栓塞后易出現(xiàn)早期出血性轉化，抗凝更容易誘發(fā)嚴重的顱內出血

BergeE,etal.Lancet2000;355(9211):1205--1210第三十五頁，共四十二頁，