胃食管反流病的治療現(xiàn)狀

關于胃食管反流病的治療現(xiàn)狀第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三胃食管反流病(GERD)定義GastroesophagealRefluxDisease(GERD)是一種消化系統(tǒng)常見病異常的胃內(nèi)容物反流入食管,引起燒心等癥狀30%患者可產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥,對生活質(zhì)量有顯著影響第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三目前許多學者認為GERD分為三種表現(xiàn)形式：糜爛性食管炎(EE)非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管近代對GERD的認識第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三目前沒有全球統(tǒng)一的定義GERD的癥狀和并發(fā)癥經(jīng)常被混淆Barrett食管定義?；煜S多食管外癥狀與GERD關系尚待證實目前為什么還需要全球性定義:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病食管綜合征食管外綜合癥癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實相關可能相關典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎GERD的最新全球定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三WhereisNERD?Typicalrefluxsymptoms,noendoscopy=TypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,negativeendoscopy:NERD,partoftypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,injurytotheesophagus:refluxesophagitis第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三定義和診斷標準是以病人為中心即病人主訴癥狀是否讓他們感到不適病人的癥狀必須符合診斷標準：即癥狀讓病人感到不適或食管存在病變

--可以通過癥狀是否讓患者感到不適來預防過度的診斷

--出現(xiàn)較少的嚴重癥狀必須符合診斷標準全球定義基本情況介紹VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三

典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERD

夜間酸反流會導致睡眠障礙許多GERD患者存在上腹痛,可能這是一種主要癥狀一些患者的反流相關癥狀與運動有關非糜爛性反流病由于沒有明顯食管損害的依據(jù),故歸為一種有癥狀的反流綜合征GERD的主要癥狀VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三存在GERD相關胸痛的病人可能有缺血性心臟病相似的癥狀這一部分患者可能沒有燒心和反流食管運動異常是引起胸痛的少見原因GERD必須與心臟病鑒別VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管遠端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，其受累長度≥3cm,稱為長段Barrett食管(Long-segmentBarrett'sEsophagus,LSBE)

。Barrett食管最初概念第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三EndoscopicabnormalitysuggestiveofBarrett’sesophagus=ESEM(endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia).DonotusethetermBarrettsesophagusNometaplasia=NodiagnosisofBarrett’sesophagusGastricmetaplasia=Barrett’sesophagus,GM+SpecializedIntestinalmetaplasia=Barrett’sesophagus,SIM+Barrett’sesophagusVakilNetal.AmJGastro2006;101

(8),

1900-1920

第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三HiatusHerniaDiaphragmnarrowsstomachwellbelowjunctionGastricfoldsextenduptooesophagogastricjunctionPalisadevesselsstopabruptlyattheesophagogastricmucosaljunctionSphincter“pinch”AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasia第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaDonotmistakethisforesophagealcolumnarmetaplasia!HiatusHerniaIfyoubiopsyfromhere,yourpathologistwillnot

beabletotellyouthatthecolumnarmucosaactuallycomesfromahiatushernia第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三AlwaysbiopsyabovethislevelifyouarelookingtoconfirmesophagealcolumnarmetaplasiaHiatusHerniaAnatomyofHiatusHerniaWithEsophagealColumnarMetaplasia第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三

目的是希望解決對于Barrett食管的爭議引入了新概念:內(nèi)鏡下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引進，減少了將無食管化生的病人診斷Barrett食管的風險

食管胃上皮化生進展為癌的風險仍缺乏循征醫(yī)學的依據(jù)關于Barrett食管的新定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關如果缺少燒心和反流癥狀,那么食管外疾病由反流引起的可能性較小藥物和手術治療的療效并不一致許多食管外疾病目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，證實其為反流引起關于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三闡明了GERD診斷基于病人的癥狀通過預防不恰當診斷Barrett食管給病人帶來益處闡明GERD在咳嗽、聲音嘶啞、哮喘的病人中的作用有助于治療GERD全球定義－對病人益處VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三闡明了GERD診斷標準的必要性簡化了可疑和已證實的Barrett食管的分類對于我們認識尚不完全的食管外疾病作了界定

GERD全球定義－對臨床醫(yī)生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三對GERD定義認識的評價VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress

以病人為中心的GERD全球定義由不同國家的專家通過表決而產(chǎn)生,并為世界胃腸病組織認同應用統(tǒng)一的定義和分類、國際通用的術語可以連接各種文化和各個國家,簡化疾病的治療,促進合作與研究,使研究更方便化,對病人、醫(yī)生及醫(yī)療管理機構都有幫助正確診斷GERD能指導治療能統(tǒng)一全球各個國家和各種語言的數(shù)據(jù)第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD

病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三TLESRs是重要發(fā)病原因!

TLESRs(transient

LES

relaxations)非吞咽引起的松弛胃底擴張引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD病因第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三特發(fā)性在腹腔內(nèi)壓力升高如妊娠、超重或穿緊身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、飲料（咖啡）藥物（如：阿司匹林、非甾體類抗炎藥）吸煙胃排空延緩TLESRs的誘發(fā)因素第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三胃底擴張和胃排空延緩是TLESR發(fā)生的重要原因第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三促進反流產(chǎn)生的因素裂孔疝下段食道括約肌壓力下降GERD一過性LES松弛無效食管動力（IEM）胃排空下降遺傳？

神經(jīng)支配收縮LES：胃泌素、P物質(zhì)、胃動素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD:餐后賁門處不被中和的酸袋食管

pH3.0pH1.6Acidpocket食團

pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細胞緊密連接細胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶(1)

破壞細胞連接(2)

細胞間隙增寬，酸更易進入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三食管酸暴露(%，pH<4時間百分比)癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson19890876543216–9時間(小時)9–1212–1515–1818–2121–240–33–6健康個體幾乎完全的持續(xù)癥狀每日有癥狀偶發(fā)癥狀n=190第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD患者的生活質(zhì)量與健康人或其它疾病患者的比較GERD全部人群糖尿病高血壓軀體功能軀體限制疼痛健康感覺活力社會功能情感限制心理健康第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD診斷第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD的診斷策略初步診斷根據(jù):

癥狀

-反流癥狀問卷調(diào)查治療試驗 -雙倍劑量PPI內(nèi)鏡食管pH監(jiān)測

有選擇性H+第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三通過問診建立以癥狀為基礎的GERD診斷制酸劑和H2RA對癥狀的效果?夜間癥狀?癥狀癥狀與進食的關系?相關癥狀:吞咽困難吞咽疼痛耳鼻喉癥狀體位和運動對癥狀的影響?第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三反流癥狀非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽典型癥狀燒心反酸內(nèi)鏡檢查報警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三反流癥狀典型癥狀燒心反酸

特異性高敏感性低患者常較難正確理解“燒心”癥狀

425例因上消化道癥狀就診者

168例主訴其主要癥狀為：32%主訴“燒心”起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感Carlssonetal,ScandJGE,1998第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三有反流癥狀都有反流病嗎?癥狀反復發(fā)作（影響生活質(zhì)量）有并發(fā)癥可能時

-食管炎

-狹窄-Barrett食管–

腺癌

-呼吸系并發(fā)癥>2天每周第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三燒心起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感-常于餐后2小時內(nèi)發(fā)生-服抗酸劑立即緩解-可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道該癥狀常提示對抑酸治療有較好療效Carlssonetal,ScandJGE,1998簡單定義第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三反流問卷調(diào)查對GERD的診斷價值你是否常有起源于胸骨后向上傳導的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對上述四個問題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過85%第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三PPI試驗在GERD診斷中的價值第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院解放軍301醫(yī)院復旦大學藥學院協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志2002;22(1):7

反流癥狀

反酸燒心反食胸骨后痛OME20mg2/d×1周陽性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%OmeprazoletestYoung1992提出經(jīng)濟/效益比高第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三Esomeprazole經(jīng)驗性治療診斷GERD的敏感性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)診斷標準:

REA或B,食管酸暴露異常,或癥狀與反流相關330例燒心患者117RE患者79-85%Esomepazole36-48%Placebo治療天數(shù)敏感性(%)020406080123456789101112100Eso20bdEso40odPlacebo第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三Esomeprazole經(jīng)驗性治療診斷GERD的特異性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)Esomepazole24-65%治療天數(shù)Eso20bdEso40odPlacebo123456789101112特異性(%)330例燒心患者117例RE患者02040608010027-60%Placebo第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三影響PPI試驗的因素GERD確診標準GERD的表現(xiàn)形式PPI的劑量、療程大劑量，長療程長療程臨床不實用更強更快的抑酸藥物？第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三Congratulations!

Theendoscopywasnormal!SlidecourtesyofIngelaWiklund,AstraZenecaM?lndalIsendoscopyreallynecessary?第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**Primarycare第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)鏡檢查的時機及價值早期診斷不明報警癥狀患者要求?M>50歲診斷改變治療方案

治療失敗癥狀持續(xù)存在手術前?M>50歲高危人群(Barrett食管)病程中第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)鏡對反流病的診斷價值明確食管炎嚴重程度

選擇合適的治療排除其他疾病

明確診斷

解除患者顧慮檢查Barrett食管

癌變危險

隨訪?觀察是否治愈

下一步治療?內(nèi)鏡根據(jù)癥狀改善情況做指導第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標準pH＜4的時間＞4%第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三

食管pH監(jiān)測癥狀與反流是否相關?抑酸強度是否足夠?

為什么做?治療無效，同時內(nèi)鏡檢查陰性正規(guī)治療不能完全控制癥狀何時做?第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三正常組食管pH及膽汁同步監(jiān)測結果第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三RE患者的食管pH及膽汁同步監(jiān)測結果第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三食管pH檢測進展食管Bravo膠囊pH檢測經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上減少患者不適可連續(xù)檢測48小時或96小時AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三48小時pH檢測可提高GERD診斷率56例患者食管Bravo膠囊pH檢測每日pH檢測陽性率無差異每日pH檢測陽性率變異達30%48小時檢測可提高25%GERD診斷率72小時檢測陽性率無明顯增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三反流物消化管壁食物唾液空氣高導電性=低阻抗(Z)Impedance低導電性=高阻抗(Z)各種物質(zhì)電阻抗大小第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三壓力、pH、阻抗聯(lián)合檢測pH阻抗測壓咽部LES吞咽TLESR30s第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD診斷標準1典型癥狀燒心、反酸、反食2內(nèi)鏡有RE表現(xiàn)3食管功能檢查有反流依據(jù)4PPI試驗陽性1＋4為臨床診斷1＋2或1＋3可確診第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三癥狀不典型/有警報癥狀典型癥狀(燒心反酸）

內(nèi)鏡粘膜破損

無粘膜破損

RE24hpH監(jiān)測、膽汁監(jiān)測

NERD

PPI試驗

無效有效

GERDGERD的診斷程序第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三GERD冰山現(xiàn)象－大多數(shù)病人未得到合理治療未治54.4%自己服藥27.24%就診18.62%第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三抬高床頭減少脂肪攝入戒煙餐后3小時避免彎腰其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜改變生活方式證據(jù)等級IV減少食管下酸暴露時間降低LES壓力AmJGastroenterol2005,100:190-200改變生活方式對GERD病人是有益的但用該方法不能控制多數(shù)患者的癥狀第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三PPI緩解癥狀最快、食管炎愈合率最高、副反應少H2RA分次給藥對輕癥GERD有一定療效抑酸用于NERD和RE抑酸治療

證據(jù)等級I

AmJGastroenterol2005,100:190-200第六十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期三抑酸是治療反流性食管病的關鍵維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀和提高愈合率的關鍵胃內(nèi)pH值維持在4以上的時間與8周后患者的治愈率呈線性相關，時間越長，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246