亞急性壞死性腦脊髓病

亞急性壞死性腦脊髓病李元歌一、概述亞急性壞死性腦脊髓病是一種少見病,由Leigh于1951年首先報(bào)道,故稱Leigh病或Leigh綜合征。屬線粒體腦肌病的一種類型,最常見于嬰兒和兒童,青少年和成年型患者偶見。該病是由于線粒體代謝過程中某些酶或酶系的缺陷,使ATP產(chǎn)生不足,影響體內(nèi)正常能量代謝。二、病因及臨床癥狀Leigh病是一種致死性神經(jīng)遺傳和能量代謝病,其遺傳方式有常染色體隱性、X-連鎖和母系遺傳3種。它是由于原始基因缺陷影響呼吸鏈及丙酮酸脫氫酶復(fù)合體功能,從而引起線粒體功能失常及氧化磷酸化障礙,其特征是快速進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)損害和骨骼肌異常。常有精神運(yùn)動發(fā)育遲緩,情緒無節(jié)制,可有睡眠障礙,在病毒感染后出現(xiàn)發(fā)育緩慢,體重及身高常低于正常,學(xué)走晚,呼吸困難,語言含糊,哈欠,呢逆,長期嘔作,癲痛,可有顱神經(jīng)麻痹,視神經(jīng)萎縮,雙瞳孔固定或擴(kuò)大,角膜反射、前庭眼反射,眼震,吞咽困難,腮肌陣攣,肌張力障礙,肌肉萎縮,雙側(cè)痙孿性癱,進(jìn)行性腦干共濟(jì)失調(diào),錐體外系征,廣泛運(yùn)動障礙,并可有帕金森綜合征,舞蹈,雙側(cè)病理征陽性,重者成為植物人,亦可覺醒好轉(zhuǎn),但僅能說“是”或“不”,部分病例可有周圍神經(jīng)疾病臨床表現(xiàn)及酶病。三、實(shí)驗(yàn)室生化檢查各種酶缺陷,即多系統(tǒng)細(xì)胞色素C氧化酶缺乏,丙酮酸脫撥酶、丙酮酸脫氫酶及丙酮酸淡酶缺陷,是呼吸鏈的各種缺陷的共同最終結(jié)果。肌肉組織化學(xué)分析證明肌肉多系統(tǒng)細(xì)胞色素C氧化酶顯著不足。實(shí)驗(yàn)室檢查可有乳酸酸中毒,血漿丙酮酸鹽及乳酸鹽增高。四、病理腦外形可正常,雙側(cè)殼核、尾狀核、蒼白球壞死腔,巨噬細(xì)胞、星形細(xì)胞及膠質(zhì)增生,海綿層水腫及毛細(xì)血管增殖,可見軟化和出血壞死灶。病變尚可累及丘腦、導(dǎo)水管、小腦、第四腦室底部、迷走神經(jīng)背核,動眼神經(jīng)核及橋腦被蓋部內(nèi)有長條形病灶,延髓內(nèi)有不規(guī)則病灶。頸、胸髓內(nèi)有中央十字形或線形灰色灶,脊髓可有微出血。全部上述病變有LD的典型特征,即病變組織松弛，髓鞘質(zhì)染色喪失,明顯的毛細(xì)血管增生,神經(jīng)膠質(zhì)增生,而神經(jīng)細(xì)胞相對保留。軟腦膜內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、星形細(xì)胞及若干神經(jīng)元內(nèi)可見線粒體異常。肌肉活檢肌纖維直徑大小不一,纖維類型分布正?；蛞奍型纖維占優(yōu)勢,而II型纖維萎縮,脂含量增多,示脂累積性肌病。周圍神經(jīng)活檢光鏡3/4病例有髓鞘變薄,未見髓鞘或軸突病變,腓神經(jīng)、股神經(jīng)的纖維有易變的短結(jié)間部。電鏡可見原發(fā)性脫髓鞘及髓鞘再形成，髓鞘厚度變薄。五、影像學(xué)表現(xiàn)CT：常見雙側(cè)對稱性基底節(jié)低密度灶,尤其是雙側(cè)殼核、尾狀核頭。可見雙側(cè)丘腦、小腦對稱性低密度灶,幕上腦室及第四腦室擴(kuò)大,皮質(zhì)及小腦萎縮,低密度異常尚可見:腦室旁白質(zhì)、胼胝體、黑質(zhì)、小腦上腳交叉,導(dǎo)水管周圍及腦干。影像學(xué)表現(xiàn)-MRI主要表現(xiàn)為腦深部灰質(zhì)核團(tuán)病變,以豆?fàn)詈耸芾圩畛Ｒ?且以雙側(cè)對稱病變?yōu)樘卣?可伴有尾狀核、丘腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和大腦腳的雙側(cè)或單側(cè)病變；根據(jù)病期不同T1WI可呈不同程度低信號,而在T2WI及FLAIR序列則呈明顯高信號,更易于識別病變大小和范圍。動態(tài)觀察顯示病變可呈間歇性進(jìn)展MRS在該病的診斷中具有重要價(jià)值。病變區(qū)1H-MRS均顯示增高的LAC峰,LAC峰呈雙峰線,位于NAA峰右側(cè),兩峰間有7Hz間隔,中心在1.33ppm,當(dāng)選擇144ms時(shí),由于7Hz耦合作用,Lac共振反轉(zhuǎn)于基線以下。Lac增高是Leigh病最典型而特征的MRS表現(xiàn),具有確定診斷的價(jià)值,Lac增高可見于全腦,但以MRI上病變最嚴(yán)重區(qū)域最明顯六、鑒別診斷1、一氧化碳中毒急性期CT一MRI表現(xiàn)為彌漫性的腦腫脹,非急性期則具典型的CT一MRI表現(xiàn),即CT上表現(xiàn)為兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低密度改變,MRITl像上呈對稱性低信號,T2像上呈高信號。以上CT一MRI表現(xiàn)加上一氧化碳接觸史及碳氧血紅蛋白的測定,可明確診斷。2、霉變甘蔗中毒霉變質(zhì)甘蔗中的節(jié)菱抱霉菌產(chǎn)生的嗜神經(jīng)毒素(3一硝基丙酸）選擇性損害基底節(jié)與腦皮質(zhì)；CT表現(xiàn)為兩側(cè)豆?fàn)詈藢ΨQ性的低密度。根據(jù)食用霉變甘蔗后發(fā)病以及胃腸道的癥狀易做出診斷3、感染性疾病EB病毒性腦炎是引起基底節(jié)區(qū)對稱性低密度或異常信號改變的常見原因,主要累及兩側(cè)豆?fàn)詈思拔矤詈恕T上表現(xiàn)為兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低密度,MRITl像上呈對稱性低信號，T2像上呈高信號。乙腦和腮腺炎病毒性腦炎也表現(xiàn)為基底節(jié)的改變。要確診要靠腦脊液生化檢查4、維生素Bl缺乏

維生素B在體內(nèi)主要以焦磷酸硫胺素的形式參與糖代謝過程中.a一丙酮酸的氧化脫梭反應(yīng),維生素B缺乏時(shí)，丙酮酸脫梭反應(yīng)障礙,丙酮酸等代謝產(chǎn)物堆積,機(jī)體能量減少乙酞膽堿合成隨之減少,神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,因而出現(xiàn)一系列的神經(jīng)和消化系統(tǒng)病變。CT表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)對稱性低密度改變，以豆?fàn)詈耸芾圩疃?，其次為尾狀核及丘腦,也可累及內(nèi)囊、外囊和腦室旁腦白質(zhì)。通過硫胺素的早期治療,本病神經(jīng)系統(tǒng)的病變是可逆的。5、肝豆?fàn)詈俗冃约膊∮址Q為Wilson’S病,是一種常染色體隱性遺傳性疾病；累及腦時(shí),主要是豆?fàn)詈说淖冃约凹?xì)胞的壞死,也可累及尾狀核或丘腦。肝豆?fàn)詈俗冃岳奂皻ず?，最為常見。臨床結(jié)合肝功、角膜K一F環(huán)、血清總銅量降低、尿銅排瀉量增加等困即可確診。七、小結(jié)當(dāng)顱腦CT、磁共振成像顯示為雙側(cè)對稱性基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及小腦