兒童常見癥狀的鑒別與處理

兒童常見癥狀的鑒別與處理主講人：魏聲華發(fā)熱驚厥嘔吐腹痛頭痛腿痛兒童常見癥狀發(fā)熱是最常見的癥狀，見于各種全身性和（或）局部性感染，以及許多非感染性疾病它是小兒很多疾病中的一種癥狀，是對疾病的反射性反應(yīng)人在安靜狀態(tài)下，體溫一般恒定，呈明顯晝夜變化，清晨最低，晚上最高，但一日之差不超過1℃飲食、劇烈運(yùn)動、哭鬧、情緒激動等都可使體溫暫時性升高，這不屬于病理性發(fā)熱發(fā)熱正常體溫36～37.4℃低熱37.5～38℃中度發(fā)熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱＞41℃發(fā)熱發(fā)熱的觀察精神狀態(tài)；面色；呼吸；伴隨癥狀如嘔吐、頭痛處理措施

通風(fēng)散熱，解開衣服多飲水、吃清淡易消化的食物物理降溫：冷毛巾濕敷、洗溫水浴體溫超過39℃時給退熱劑或洗溫水澡發(fā)熱

驚厥是常見的一類不隨意運(yùn)動，表現(xiàn)為全身或局部肌群突然發(fā)生不自主收縮現(xiàn)象，常伴有意識障礙癥狀驚厥

下列臨床征象的任何一項應(yīng)警惕驚厥的發(fā)作極度煩躁或不時“驚跳”，精神緊張神情驚恐，四肢肌張力突然增加呼吸突然急促，暫?；虿灰?guī)律體溫驟升，面色劇變驚厥

驚厥先兆多數(shù)為驟然發(fā)作，典型者為突然意識喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)禁閉，面部、四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，伴有呼吸屏氣，面色紫紺，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分或數(shù)十分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)驚厥

臨床癥狀

驚厥

高熱引起的驚厥發(fā)生率很高，占兒童期的30%特點(diǎn)

多發(fā)年齡為6個月至3歲上感引起者占60%全身性抽搐并伴有意識障礙癥狀，停止后，意識很快恢復(fù)一次發(fā)熱性疾病中，一般只發(fā)作1次，很少發(fā)作2次以上抽搐時間短暫可追尋到高熱驚厥史和家族遺傳史預(yù)后良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇（1%~3%）

處理措施保持呼吸道通暢，防止窒息：平臥；清除口、鼻、喉內(nèi)的分泌物或嘔吐物；人工呼吸驚厥發(fā)作時，應(yīng)進(jìn)行緊急止驚，觀察抽搐情況防止意外損傷控制驚厥：首選藥物安定或用水化氫醛灌腸法止驚針刺取穴人中、合谷穴或用拇指指壓人中、印堂、合谷等穴位驚厥

護(hù)理專人守護(hù)，防止意外損傷注意監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄呼吸、脈搏、血壓、體溫、精神、神志以及瞳孔變化和驚厥發(fā)作情況高熱者應(yīng)及時松解衣褲以利散熱，并采用物理法降溫供給充足的熱量與水分，觀察排泄物性狀，注意留取標(biāo)本，并及時送檢驚厥

嘔吐嘔吐是小兒常見癥狀之一，多由消化系統(tǒng)疾病引起，也可由全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病引起神經(jīng)性嘔吐咽食過急過快，條件發(fā)射；心理障礙，厭食消化系統(tǒng)疾病動力性、感染性、消化道畸形消化道外疾病顱內(nèi)疾?。焊鞣N腦膜炎、腦炎、腦外傷等呼吸道消化道疾?。荷细?、支氣管炎、肺炎等其他：喂養(yǎng)不當(dāng)、各種食物或藥物中毒

嘔吐病因嘔吐

處理一般處理：嘔吐后飲適量開水、避免劇烈運(yùn)動頻繁嘔吐：及時給予口服補(bǔ)鹽液或送醫(yī)院給予輸液長期嘔吐：及時送醫(yī)院進(jìn)行檢查，針對病因進(jìn)行治療。盡量減少引起嘔吐的不良刺激，同時少食多餐，增加熱量，保證營養(yǎng)補(bǔ)充嘔吐鑒別診斷年齡：不同的年齡有不同的嘔吐原因嘔吐方式一般嘔吐：常伴有惡心，嘔吐物量多少不定噴射狀嘔吐：大量嘔吐物從口鼻噴涌而出

伴隨癥狀嘔吐伴頭痛、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性常提示顱內(nèi)感染嘔吐伴發(fā)熱、惡心、上腹部不適須注意病毒性肝炎嘔吐伴發(fā)熱、腹痛、腹瀉者要想到可能是消化道感染嘔吐腹痛是小兒時期最常見的癥狀之一，可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變；可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的臨床表現(xiàn)：小兒腹痛隨幼兒年齡大小而有不同的表現(xiàn)腹痛腹痛

病因兒內(nèi)科疾?。杭毙晕秆?、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、病毒性肝炎兒外科疾病：急性闌尾炎、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊等處理病因診斷未明確前，禁止服用止痛藥，以免耽誤病情患功能性腸痙攣發(fā)作時應(yīng)臥床休息，保暖，注意飲食，喝一點(diǎn)熱鹽開水，必要時服用解痙藥物疑似患有急性腹痛時，應(yīng)立即送醫(yī)院進(jìn)行診治是指頭部的痛覺感受器受到物理因素和生物因素的刺激引起的一種癥狀，通常指頭顱上半部的疼痛，不包括面部、咽喉及耳內(nèi)的疼痛頭痛病因全身性疾病發(fā)熱、慢性消耗性疾病或其他原因所致、高血壓、代謝失調(diào)的疾病、各種中毒、神經(jīng)官能性頭痛顱腦外局部因素眼部疾病、鼻竇炎、鼻咽部疾病、中耳炎、頸部疾病顱腦內(nèi)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變頭痛

診斷要點(diǎn)＿病史頭痛發(fā)生的緩急頭痛的部位頭痛發(fā)生的時間及持續(xù)時間性質(zhì)程度（輕、中、重）有無先兆、前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀、視覺異常等頭痛激發(fā)、加重和緩解因素有無頭痛家族史頭痛

細(xì)致的全身及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括必要的五官檢查必要的輔助檢查頭痛

診斷要點(diǎn)＿體格及實(shí)驗室檢查處理一般治療急性頭痛發(fā)作時應(yīng)保持安靜臥床、解除緊張情緒偏頭痛、高血壓患兒應(yīng)保持生活規(guī)律化、合理安排飲食、睡眠對癥治療發(fā)熱時用退燒藥，有顱內(nèi)壓增高者用脫水劑查找頭痛原因，對癥治療頭痛是兒童期常見的癥狀之一，尤以幼兒期、學(xué)齡前以及學(xué)齡期的兒童多見分類外傷性關(guān)節(jié)痛生長痛免疫反應(yīng)性腿痛炎癥性關(guān)節(jié)痛：一過性髖關(guān)節(jié)骨膜炎、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨軟骨炎、骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥骨腫瘤性腿痛腿痛ThankYou!附錄資料：不需要的可以自行刪除2023/3/25

低氧血癥

一、定義

低氧血癥是指血液中含氧不足，動脈血氧分壓（PaO2）低于同齡人的正常下限。主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：80～100㎜Hg。各種原因如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，支氣管、肺病變等引起通氣和（或）換氣功能障礙都可導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。因低氧血癥程度、發(fā)生的速度和持續(xù)時間不同，對機(jī)體影響亦不同。低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一，也是呼吸衰竭的重要臨床表現(xiàn)之一。2、肺泡通氣不足（限制性及阻塞性）成人靜息狀態(tài)下有效肺泡通氣量4L/min；

限制性通氣不足主要見于呼吸肌活動障礙、胸廓順應(yīng)性降低、大量胸腔積液、積氣時肺擴(kuò)張受限；阻塞性通氣不足主要見于氣管痙攣、管壁水腫或纖維化、異物、滲出物等。3、彌散功能障礙：

①肺泡膜面積減少（肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除）；②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛細(xì)血管內(nèi)皮、基底膜；肺水腫、肺纖維化、肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張等）；③心輸出量增加、肺血流增快、血液與肺泡接觸時間過于縮短，導(dǎo)致低氧血癥。44、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

、肺泡通氣/血流比例失調(diào)

V/Q=0.8

部分肺泡通氣不足（肺動靜脈樣分流、功能性分流）

部分肺泡血流不足（死腔樣通氣）

5、肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加

提高氧濃度不能提高分流靜脈血的氧分壓。6、氧耗量增加：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐等，伴有通氣功能障礙。三、病理生理改變

低氧血癥對機(jī)體的影響包括短期效應(yīng)及長期效應(yīng)。低氧血癥首先興奮呼吸中樞，增加通氣量以提高PaO2；同時通過增加心率和搏出量使心輸出量增加。繼之，促紅細(xì)胞生成素分泌增多，紅細(xì)胞比容增加，從而增加血氧含量。以上效應(yīng)的結(jié)果是增加機(jī)體的供氧量。PaO2降低使肺血管收縮，短期內(nèi)可改善肺V/Q比值，增加氧輸送，但其長期結(jié)果是使肺動脈壓升高、心肌做功增加，導(dǎo)致肺源性心臟病的發(fā)生。低氧血癥可使呼吸氧耗增加，導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良。四、分級

低氧血癥是指動脈血氧分壓（PaO2）低于正常值下限，或低于預(yù)計值10mmHg。正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低。計算公式：

PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無紫紺。中度:PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有紫紺。重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,紫紺明顯。紫紺出現(xiàn)與否與低氧血癥并不完全一致。一般來說，紫紺出現(xiàn)意味著中等程度以上的低氧血癥，但除外：嚴(yán)重貧血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。低氧血癥臨床上常根據(jù)PaO2(mmHg)和SaO2來劃分低氧血癥的嚴(yán)重程度。五、臨床表現(xiàn)

.正常組織器官氧合的必要條件：1、適當(dāng)?shù)腜aO2以維持一定的動脈血氧飽和度2.血液中輸送氧的血紅蛋白的質(zhì)和量3.適當(dāng)?shù)男妮敵隽?.組織器官周圍血管及微循環(huán)情況5.氧解離曲線對各系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaO2降至60mmHg，出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退；降至40-50mmHg，會引起頭痛、定向與記憶力障礙，精神錯亂嗜睡；低于30mmHg，神志喪失乃至昏迷；低于20mmHg，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷。循環(huán)系統(tǒng)：PaO2降低、PaCO2升高，反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，嚴(yán)重時可直接抑制心血管中樞，造成心臟活動受抑和血管擴(kuò)張、血壓下降和心律失常等嚴(yán)重后果。呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg，作用于頸動脈體和主動脈體的化學(xué)感受器可反射性興奮呼吸中樞、增強(qiáng)呼吸運(yùn)動、甚至呼吸窘迫；PaO2<30mmHg，低氧血癥對呼吸中樞的抑制作用強(qiáng)于興奮作用。腎臟：常合并腎功能不全，如及時治療，腎功能可恢復(fù)。消化系統(tǒng)：消化不良、胃黏膜糜爛、壞死、潰瘍、出血、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。酸堿平衡和電解質(zhì)：乳酸增多、代謝性酸中毒、高鉀血癥等。六、診斷和鑒別診斷

目前仍以動脈血?dú)夥治鰹橹鞣喂δ軝z測及胸部影像學(xué)檢查鑒別診斷低氧血癥、缺氧和氧供不足，這三個概念很多人混為一談，明確這些概念對于我們的臨床工作大有裨益。低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標(biāo)。

缺氧是指因氧供減少、耗氧增加或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程。缺氧的診斷卻比較困難。缺氧時線粒體不能進(jìn)行有氧氧化，而進(jìn)行無氧酵解。由于無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，因此血液中乳酸的含量是判斷有無缺氧的重要指標(biāo)，血乳酸濃度超過1.5mmol/L即為缺氧。但是，不是所有的缺氧都存在血液中乳酸濃度升高，如在低血容量休克早期組織存在缺氧，但由于血管收縮，組織中產(chǎn)生的乳酸聚集在局部組織中而未進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，血液中的乳酸可不升高；同樣，血液中乳酸含量升高并不都存在缺氧，如肝硬化的患者輸注大量含乳酸的液體可導(dǎo)致血液中乳酸含量升高。因此，判斷有無缺氧首先應(yīng)明確有無導(dǎo)致缺氧的病因存在，測定血液中乳酸含量只是輔助診斷措施。氧供（Oxygendelivery，DO2）又稱為總體氧供（globaloxygendelivery），是指單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。氧供（DO2）由下面公式計算：DO2=CO×CaO2其中CO為心排出量，CaO2為動脈血氧含量。從上面的公式可以看出，心排出量和動脈氧含量不足都可導(dǎo)致氧供不足。心排出量受每搏量和心率的影響。氧含量受血紅蛋白含量和氧飽和度的影響。低氧血癥常出現(xiàn)在吸入氣中氧含量過低、肺泡氣體不足、彌散功能障礙和循環(huán)功能障礙。缺氧則要根據(jù)上面的四種類型進(jìn)行分析。氧供不足如果發(fā)生在心排出量和動脈氧含量正常的情況下，常見的原因是病理性氧供依賴和生理性氧供依賴增加，麻醉中的處理的措施無外乎降低氧耗。七、治療（一）保持呼吸道通暢：

1、清除氣道內(nèi)分泌物；

2、昏迷病人可采取仰臥位、頭后仰、托起下頜；

3、如以上方法不能奏效，建立人工氣道。（二）氧療氧療的目的在于提高動脈血氧分壓、氧飽和度及氧含量以糾正低氧血癥，確保對組織的氧供應(yīng)，達(dá)到緩解組織缺氧的目的。保證PaO2迅速提高到60mmHg或指脈氧（SpO2）達(dá)90%以上。單純低氧血癥可給予較高濃度（>35%）給氧，迅速緩解低氧血癥而不會引起二氧化碳潴留。低氧血癥伴高碳酸血